Uroginecologia - incontinencia urinária

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Uroginecologia
Músculos do assoalho pélvico
- Camada superficial
· Bulboesponjoso
· Isquiocavernoso
· Esfíncter externo anal 
· Transverso superficial do períneo
- Camada profunda
· Transverso profundo do períneo
· Esfíncter externo uretral
· Compressor da uretra
· Esfíncter uretrovaginal
· Coccígeo (isquiococcigeo)
· Piriforme
· Obturador interno
· Levantadores do ânus: puborretal, pubococcigeo e iliecoccigeo
Mecanismo de lesão do AP
· Lesão por avulsão: caracterizada pela descontinuação traumática do mm puborretal em sua inserção na sínfise púbica
· Lesão por estiramento muscular: caracterizada pela hiperdistensão irreversível do hiato genital
· Lesões nervosas: normalmente ocorrem por compressão excessiva e/ou tração dos nervos, dependendo do tempo de exposição, pode levar a falha permanente na condução nervosa. Nesses casos, dá-se denervação dos tecidos inicialmente inervados por esses nervos, resultando em alterações da sensibilidade, tônus muscular e dos reflexos
Fisiologia da contração muscular do AP
· Os mm dos AP são compostos por fibras dos tipos 1 (70%) e 2 (30%)
· Fibras do tipo 1 são mais resistentes a fadiga, sustentando os órgãos pélvicos
· Fibras do tipo 2 contraem mm durante o aumento da pressão intra-abdominal, contribuindo para fechar rapidamente os tubos de excreção. São 20% mais fortes que as do tipo 1, porém menos resistentes a fadiga e mais suscetível a lesões por estiramento e denervação
· Normalmente fibras do tipo 2a são lesionadas durante o parto, o que podem gerar incontinência por atraso no reflexo de oclusão uretral
· Protocolo de exercícios deve obedecer às propriedades de: sobrecarga, especificidade – movimentos de Kegel (oclusão uretral para cima e para dentro) nível 1 de evidencia cientifica e reversibilidade
Fisiologia da micção
	Nervo
	Sistema Nervoso
	Fibras
	Neurotransmissor
	Receptor
	Local
	Pélvico
(esvaziamento)
	Parassimpático
	colinérgicas
	acetilcolina
	muscarínico
	Bexiga
	Hipogástrico
(enchimento)
	simpático
	adrenérgicas
	norepinefrina
	Alfa
beta
	Uretra
Bexiga
	Pudendo
	somático
	colinérgicas
	acetilcolina
	Nicotínico
	Onuf (moto neurônio para rabdoesfincter
· Período de esvaziamento: fibras colinergicas do SNPara, agem em receptores muscarínicos da parede vesical, possibilitando a contração do mm detrusor
· Período de enchimento: fibras adrenergicas do snsim, agem em receptores alfa e beta existentes na musculatura periuretral, promovendo a sua contração sobre a parede vesical e o seu relaxamento
· Fibras colinergicas, agem nos receptores nicotínicos sobre o núcleo de onuf, localizado na medula espinal do ser humano (corno ventral S2-S4 do segmento sacral da medula). Esses motoneuronios asseguram a contração do rabdoesfincter na uretra, o que mantém a pressão intrauretral adequada, auxiliando o enchimento vesical.
Continência Urinária
Três fatores são capazes de manter a continência urinaria:
· Mecanismo proximal: adequado posicionamento do ângulo uretrovesical posterior, que é necessário para manter a oclusão uretral, diante do aumento da pressão intra-abdominal. Em mulheres incontinentes, uretra e trígono vesical ficam alinhados
· Mecanismo do terço médio uretral: Refere-se ao papel exercido pelo rabdoesfincter, região de fibras de contração rápida e lenta, com recursos fisioterapêuticos podem ser hipertrofiadas e fortalecidas
· Mecanismo intrínseco: coaptação da mucosa uretral, oferecida pela vascularização local, impedindo escape de urina. No climatério, os sintomas de incontinência são mais frequentes, pois o lúmen uretral fica maior, tornando a coaptação muscular menos eficiente
Fisiopatologia da incontinência urinária
· Disfunção do trato urinário inferior
· IU como qualquer queixa de perda involuntária de urina
· Acontece principalmente em mulheres aos 50 anos
· Descendência étnica, peso, paridade e histerectomia são fatores que geram IU
· Prevalência de IU em mulheres nulíparas na pré-menopausa, IMC elevado, enurese noturna na infância e prática de exercícios de alto impacto fatores de risco
· Tipos: IUE (incontinência urinária de esforço), Incontinência de urgência (IUU) e incontinência urinaria mista 
IUE
· Tipo mais comum, acomete 51% da população, no brasil é bem menor variando entre 6,4 e 15,34%
· Ocorre quando há lesões ou alterações nas estruturas responsáveis pelo posicionamento do colo vesical, no MAP ou na Vascularização da mucosa da uretra
· Espirro e tosse
· Ocorre principalmente por: hipermobilidade do colo vesical e/ou deficiência esfincteriana intrínseca
· Mulheres com espasmo dos MAP, parcial ou total, podem apresentar IUE
IUU
· Queixa de perda involuntária de urina antecedida pela vontade iminente de urinar
· Segunda causa mais frequente de IU
· Normalmente associada a Síndrome da bexiga hiperativa (BH)
· SBH: caracterizada por urgência miccional com ou sem incontinência de urgência, geralmente acompanhada por aumento da frequência miccional e noctúria
Recursos fisioterapêuticos e aplicabilidade ao tratamento da IU
Cinesioterapia
· Em 70% das mulheres tratadas tiveram melhora – IUE
· Fornecer informações sobre anatomia e fisiologia do sistema urinário e dos MAP, seguido de tomada de consciência muscular corporal e dos MAP, fortalecimento muscular e treino para as atividades funcionais
· MAP se inserem no sacro e cóccix
· Reequilibrio pélvico: utilizar bolas terapêuticas ou técnicas de reeducação postural em diversas posições
· Exercicios respiratórios: expiração com contração dos MAP
Treinamento muscular do AP
· Exercicios de Kegel
· Oferece maior oclusão uretral, evita perda de urina e promove suporte dos órgãos pélvicos
· Também visa ativar e aumentar a circulação local, reeducar e hipertrofiar os MAP e contribuir para atividade sexual
· Favorece mulheres com BH ou hiperatividade do detrusor
· Princípios do treinamento da MAP
1. Uso da contração rápida e forte dos MAP pré e durante o esforço
2. Ganho de força e resistência muscular do AP
3. Facilitação da contração dos MAP pela contração do mm abdominal (menos eficaz)
· Alguns grupos mm favorecem a contração mais eficaz:
1. Adutores: com bolas ou almofadas entre os joelhos, executar contração da MAP
2. Glúteos: rotação externa de quadril com flexão de joelho ou “ponte” com elevação de quadril, contrair o MAP
3. Reto do abdome: retroversão pélvica ou expiração seguida de contração do MAP
· Em fases mais avançadas é importante incentivar o treinamento dos MAP em atividades que há perda de urina
· Literatura sugere, por pelo menos 3 meses, 2 a 3x/sem
· IUU e mista não apresentam resultados favoráveis
Outras técnicas de cinesioterapia
· Terapia manual no MAP
· Alongamento muscular do AP
· Massagem perineal
· Liberação miofascial
· Biofeedback
· Palpação digital
· Biofeedback manométrico
· Cones vaginais
Eletroterapia
· FES
· A eletroestimulação deve iniciar com frequência de 35 Hz e duração de pulso de 400 us
· tON e tOFF devem respeitar a proporção 1:2 ou 1:3 e o tempo de subida e descida 
· Tempo de aplicação: 15 e 30 min
Neuromodulação vesical 
· FES de baixa frequencia ou com uma corrente tipo TENS
· Estimulação do nervo tibial posterior: frequencia de 10 Hz e duração de pulso 200 us para BH (30 min – 1 a 2x/sem) (inibir o detrusor)
Terapia comportamental
· Diario miccional
· 6-8x para quem toma 2l
· Treinamento vesical
· Esvaziamento programado
Evidencias
· Quantidade ideal e sessões está entre 12 e 20 sessões
· Sessões mais de uma vez por semana
· Exercícios supervisionados pelo fisio para tratamento de todas mulheres de todas as idades com IC
· TMAP supervisionado para gestantes continentes ou gestantes e puérperas incontinentes