CAUSAS DE SANGRAMENTO DA SEGUNDA METADE GESTACIONAL

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OBSTETRÍCIA
SANGRAMENTOS NA GESTAÇÃO
. SANGRAMENTOS NA 2ª METADE DA GESTAÇÃO: 
DPP, PLACENTA PRÉVIA, ROTURAS.
A) DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP):
1. Definição: Descolamento da placenta normoinserida antes do período expulsivo, em gestação > 20 semanas. 
2. Fatores de risco: 
(a) hipertensão arterial: principal. 
(b) idade > 35 anos; 
(c) brevidade de cordão; 
(d) retração uterina: pode acontecer em gestação gemelar, após sair o 1º há retração uterina súbita; 
(e) trauma; 
(f) drogas: tabaco/cocaína. 
3. Fisiopatologia: Ao ocorrer o descolamento da placenta, forma um coágulo retroplacentário. Há liberação de tromboplastina, devido à lesão tecidual, e entra em um ciclo vicioso. O hematoma cresce, descola mais, sangra mais. Há consumo dos fatores de coagulação. O sangue irrita o miométrio, provocando taquissistolia e hipertonia. Diminui a superfície de troca, aumenta a chance de sofrimento fetal. Durante a contração, a irrigação sanguinea para o feto diminui também, contribuindo para o sofrimento fetal.
4. Clínica: hipertensa com sangramento escuro e discreto, dor abdominal, taquissistolia, hipertonia (lenhoso), SFA, hemoâmnio, bolsa tensa. 
* Não esperar pelo sangramento para diagnosticar DPP, pois em 20% das vezes o coágulo fica retido, ou seja, não sangra. Quando não drena é muito pior, pois aumenta a velocidade do descolamento. 
* Na hora do exame físico, às vezes a paciente pode ter hipotensão ou normotensão, pois está perdendo sangue. 
*Se não sangrar, em 99% das vezes aparece hipertonia e SFA.
5. Diagnóstico: É CLÍNICO. 
(1) USG: é desnecessário. Pra prática: USG apenas para afastar placenta prévia. 
(2) Hemograma; 
(3) Coagulograma; 
(4) Teste de Weiner: estimar a coagulação. 
(5) Função renal
* Teste de Weiner: (a) coágulo firme em 5 as 10 minutos que permanece firme nos 15 minutos subseqüentes: afastam-se os distúrbios da coagulação; (b) coágulo normal em 10 minutos com lise parcial em 1 hora: fibrinogênio plasmático entre 100 e 150mg%; (c) coágulo mole e frouxo com completa dissolução no prazo de uma hora: fibrinogênio plasmático entre 60 e 100mg%; (d) não se forma coágulo em 10 min: hipofibrinogenemia grave, abaixo de 60mg%.
6. Conduta: depende do feto: vivo x morto.
- VIVO: retirar o bebê pela via mais rápida. Geralmente é a cesariana. Mas se for parto iminente: é vaginal. Pode ou não ser feita amniotomia: (a) benefícios: ao romper a bolsa, descomprime a área do hematoma, diminui a velocidade de progressão do descolamento, diminui a hipertonia e a infiltração do sangue no miométrio. O sangue no miométrio desorganiza as células, provocando atonia. Ou seja, reduz pressão intrauterina, reduz ampliação hematoma, reduz hipertonia, reduz infiltração miometrial, reduz tromboplastina para a mãe, acelera o trabalho de parto (morto) .
- MORTO: preferencial é parto via vaginal. O objetivo é diminuir as complicações da mãe. Se for demorar muito, faz cesariana. Sempre faz amniotomia
7. Complicações: 
- útero de couvelaire: apoplexia uteroplacentária. O sangue invade o miométrio, desorganiza as fibras musculares e o útero não contrai com facilidade. 1ª conduta: massagem + ocitócito. 2ª conduta: Se não resolver com a 1ª conduta: Sutura de B-Lynch: passa o fio a 2-3 cm abaixo da histerorrafia, passando o fio ântero posterior e prende nos cornos uterinos. Não tem risco de necrose. É para conter o sangramento até o útero fazer o globo de segurança. 3ª conduta: se não resolver, fazer a ligadura das hipogástricas. 4ª conduta: se não resolveu, histerectomia subtotal. * Histerectomia puerperal é sempre subtotal.
- CIVD: passagem da tromboplastina para a circulação materna. 
- Sindrome de Sheehan: necrose hipofisária após o parto. A hipófise cresce durante a gestação, necessitando de maior aporte sanguíneo. Quando ocorre DPP, pode haver necrose de hipófise e não menstrua mais, faz amenorréia, hipotireoidismo, hipoprolactinemia. Fora da gestação a síndrome de sheehan não ocorre com menometrorragia, pois a hipófise tem seu volume reduzido. 
- IRA
- óbito fetal
B) PLACENTA PRÉVIA:
1. Definição: prévia: qualquer estrutura entre a apresentação fetal e o colo uterino. Se for vaso, vasa prévia. Placenta prévia é aquela que tem uma implantação próxima ou sobre o orifício interno do colo cobrindo-o total ou parcialmente, confirmada após 28 semanas. Pois 90% das vezes, se apresenta placenta prévia antes de 28 semanas, após a 28ª semana não está mais prévia. Isto ocorre devido à migração placentária: há crescimento diferente das porções uterinas. 
2. Classificação: 
- Completa ou total: obstrui totalmente o colo
- Parcial: obstrui parcialmente o colo.
- Marginal: localiza-se na margem do colo
- Inserção baixa ou lateral: implantação baixa, mas não chega a ter relação direta com o colo. Está a 2-3 cm do colo.
3. Fatores de risco: (1) idade > 35 anos; (2) multiparidade; (3) situações de aumento da massa placentária: hidrópsia fetal, tabagismo; (4) situações em que o endométrio foi mexido: endometrite, abortamento, cicatriz uterina, curetagem uterina.
4. Quadro clínico: sangramento indolor, vermelho rutilante, espontâneo, progressivo, recorrente, tônus uterino normal, sem sofrimento fetal. 
5. Diagnóstico: 
(1) Clínica; 
(2) exame especular: NÃO fazer toque.
(3) USG: vai determinar a conduta!!
6. Conduta: 
- A TERMO: interrupção.
- PREMATURO: depende do sangramento. Intenso: interrupção. Discreto: expectante. 
Via de parto: 
(a) total: cesariana. Indicação absoluta de cesária; 
(b) parcial: maioria cesariana. Se for vaginal, faz amniotomia. 
(c) marginal: depende do sangramento. Se for discreto, pode conduzir para parto vaginal, com amniotomia. Se for intenso, cesariana.
7. Complicações: 
(1) atonia uterina; 
(2) hemorragia puerperal; 
(3) infecção puerperal; 
(4) acretismo placentário; 
(5) RPMO e parto prematuro; 
(6) apresentações anômalas; 
* ACRETISMO PLACENTÁRIO: é qualquer implantação placentária na qual há aderência anormalmente firme à parede uterina.
Classificação: depende de quanto penetrou no útero.
- Acreta: atingiu até a a camada esponjosa do miométrio. Há plano de clivagem, mas defeituoso. Se puxar, sai.
- Increta: invade miométrio. Não há plano de clivagem. Se puxar, não sai.
- Percreta: atingiu ou perfurou a serosa. Não há plano de clivagem.
Fatores de risco: (1) idade > 35 anos; (2) placenta prévia; (3) cicatriz de cesariana; (4) curetagem uterina; (5) multípara; (6) mioma submucoso; (7) defeitos endometriais. 
Diagnóstico: (1) USG no pré-natal OU dificuldade de extração após parto.
Conduta: acreta: extração manual. Curagem não é sinônimo de extração manual. Curagem é quando insere 2 dedos envolvidos com gaze e retira o resto de placenta que permaneceu. Increta: Histerectomia subtotal. Percreta: Histerectomia subtotal. 
	RESUMO
	DPP
	PP
	Início
	Súbito
	Insidioso
	Hemorragia
	Única, dolorosa, oculta em 20%
	Repetição, indolor e visível
	Sangue
	Escuro
	Vivo (rutilante)
	Sofrimento fetal
	Grave e precoce
	Ausente ou tardio
	Hipertonia
	Típica
	Ausente
	Hipertensão
	Típica
	Rara
	Metrossístole
	Diminui sangramento
	Aumenta sangramento
	USG
	Dispensável
	Confirma
C) ROTURAS: SEIO MARGINAL, VASA PRÉVIA E ROTUNA UTERINA
1. SEIO MARGINAL: 
a) Definição: Placenta é normoinserida. É uma rotura de borda de placenta normoinserida. É a extrema periferia do espaço interviloso, da placenta. Sangramento discreto.
b) Quadro clínico: sangramento indolor, vermelho rutilante, espontâneo, periparto, tônus uterino normal, sem sofrimento fetal. USG NORMAL. * quadro clínico semelhante à PP, mas neste caso a placenta é normoinserida!
c) Diagnóstico: definitivo após parto, com o histopatológico. 
d) Conduta: sangramento geralmente discreto bom prognóstico, parto vaginal. 
2. ROTURA VASA PRÉVIA: 
a) Definição: é um vaso que passa entre a apresentação e o colo. Vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação e o colo e rompem após amniorrexe. 
b) Fatores de risco: (1) inserção marginal do cordão; (2) placentas bilobadas: placenta com 2 lobos; (3) placentas suscenturiadas: placentanormal com outra placenta menor acessória; (4) inserção velamentosa: vasos fetais desprotegidos entre as membranas. 
c) Quadro clínico: na hora que rompe a bolsa, sangramento vaginal intenso, vermelho vivo, levando rapidamente ao sofrimento fetal. 
Sangramento vaginal após amniorrexe + imediato sofrimento fetal
d) Conduta: pré-natal: cesariana eletiva. Mais raro diagnosticar no pré-natal, Amniorrexe: cesariana de urgência. 
3. ROTURA UTERINA:
a) Fatores de risco: 
(1) multiparidade; 
(2) Kristeller; 
(3) cicatriz uterina; 
(4) parto obstruído; 
(5) malformação uterina.
b) Quadro clínico: 
- Iminência de Rotura: Síndrome de Bandl-Frommel: Bandl: BANDA. Forma um anel no segmento inferior separando o corpo do segmento uterino inferior. Frommel: FRONTE. Quando o ligamento redondo é distendido, desviando o útero para frente.
- Rotura consumada: dor súbita, lancinante, seguida de alívio da dor e das contrações. (a) Fácil percepção das partes fetais, (b) sinal de Clark (palpa crepitação na parede abdominal. Há comunicação da vagina com a cavidade abdominal, passar ar), (c) sinal de Reasens (apresentação fetal subiu) e (d) BCF negativo.
c) Tratamento: Iminente cesariana. Consumada (a) rafia: pequena laceração, primípara. (b) histerectomia subtotal: laceração extensa, multípara.