Resumão anemia

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Anemias
Anemia não é doença, é um achado.
Eritropoiese
Eritropoietina produzida no rim e funciona como estímulo.
O ferro é transportado pelas hemoglobinas
Ácido fólico/vitamina B12, importante para a síntese de
DNA.
Após 120 dias de sua produção, ela é direcionada para o
baço para então ser reciclada (hemocaterese)
Hemocaterese: Destruição fisiológica das hemácias
X
Hemólise: Destruição patológica das hemácias.
A hemoglobina é formada pelo grupo HEME composto
por ferro + protoporfirina e a globina é formada por 2
cadeias alfa e 2 cadeias beta.
Hemograma
Série
vermelha
Hemácia 4-6
milhões/mm3
↓ Anemia
↑ Policitemia
Hemoglobina 12-17 g/dl
Hematócrito 36-50%
Reticulócitos 0,5 - 2 % Hipo/Hiperproliferativa
VCM 80-100fL Micro/Macrocítica
HCM 28 - 32 pg Hipo/hipercrômica
CHCM 32 - 35 g/dl Similar ao HCM
RDW 10 - 14% Índice de anisocitose
Como investigar uma anemia inicialmente?
1. Contagem de reticulócitos
2. Morfologia da hemácia (VCM e HCM)
Hiperproliferativa
- Anemia hemolítica
- Sangramento agudo
Hipoproliferativa
- Anemias carenciais (Fe, folato e B12)
- Anemia de doença crônica
- Anemia sideroblástica
Microcítica e hipocrômica
Deficiência de ferro: Ferropriva e de doença crônica.
Deficiência na protoporfirina: Sideroblástica
Defeito quantitativo na globina: Talassemia
Anemias hipoproliferativas
Anemia ferropriva
Ciclo do ferro
O Fe é absorvido no intestino delgado proximal e é
transportado no sangue pela transferrina até a medula óssea
para fazer a eritropoiese. O Fe que sobra é estocado em
forma de ferritina, principalmente, no fígado. Assim, após
120 dias, a hemácia é reciclada e o Fe é reaproveitado.
"O ferro, depois que entra, não sai mais…"
A grande causa da anemia ferropriva é o sangramento
crônico (fluxo menstrual exacerbado e idoso com tumor
colônico)
Achados laboratoriais
A primeira coisa que altera é a ferritina
(A lista está em ordem de quem altera primeiro.)
↓ ferritina < 30
↑ Transferrina
↑ TIBC > 360
↓ Ferro sérico < 30
↓ Sat de transferrina < 10%
Até esse momento o paciente não apresenta anemia.
Inicia com anemia normo/normo e após evolui para
micro/hipo (clássico).
↓ HCM
↓ VCM
↑ RDW
↑ Plaquetas (mecanismo de compensação)
Quadro clínico
- Síndrome anêmica: Palidez, astenia, cefaleia, angina..
- Carência nutricional: Glossite, queilite angular…
- Carência do ferro: Perversão do apetite (terra e gelo),
coiloníquia (unha em colher) e disfagia (Plummer-Vinson).
Tratamento
Investigar a causa e tratá-la.
- Crianças: Prematuridade, desmame, ancilostomíase.
- Adultos: Gravidez, hipermenorreia, má-absorção
(doença celíaca), perda crônica de sangue pelo TGI.
Todos os pacientes a partir de 50 anos,
obrigatoriamente, se anemia ferropriva, tem que fazer
colonoscopia e endoscopia.
Repor ferro (sulfato ferroso: 20% é Fe elementar)
Dose: 120 - 200 mg/dia de Fe elementar (60mg, 3-4x ao
dia) com suco ácido e 2 horas antes das refeições.
* Crianças: 3-5mg/kg.dia de Fe elementar
Resposta: Avaliação dos reticulócitos (pico: 7 - 10 dias)
Normalização: +/- 2 meses
Duração: + 6 meses ou ferritina > 15-50 ng/ml
Anemia por doença crônica
Qualquer doença de aspecto inflamatório e crônico pode
levar a uma anemia.
Essas doenças estão relacionadas à liberação de citocinas,
principalmente IL-6, que irritam o fígado, que então libera
hepcidina. A hepcidina estoca o ferro e diminui a
transferrina.
Achados laboratoriais
↓ Ferro Sérico
↓ ou normal: Sat. de transferrina
↓ TIBC
↑ Ferritina
↓ VCM e HCM
Tratamento
Doença de base!
Anemiamegaloblástica
Precursor dos eritrócitos que sofreu algum distúrbio na sua
divisão celular. → citoplasma exuberante, por isso o VCM
aumenta.
Toda anemia megaloblástica tem macrocitose, mas nem
toda macrocitose é anemia megaloblástica.
Deficiência de ácido fólico
Ácido fólico INATIVO → folhas verdes e vegetais →
transformado em ácido fólico ATIVO → núcleo celular de
todas as células → promoção da síntese de DNA.
Células com maior turnover (renovação) sofrem mais
(hemácias, células gastrointestinais)
O ácido fólico inativo é absorvido no intestino delgado
proximal e é transformado em ácido fólico ativo através da
vitamina B12 e promove também o consumo da
homocisteína, que é transformada emmetionina.
Causas
Má nutrição: Alcoolismo
↑ Necessidade: Gestante, Hemólise crônica
↓ Absorção: Doença celíaca, fenitoína
↓ Regeneração: Metotrexate
Deficiência de vitamina B12
A vitamina B12 é derivada de animais e funciona como um
co-fator para a transformação do ácido fólico INATIVO
para o ATIVO.
A acidez do estômago libera a B12, que se liga ao ligante R
(saliva) gerando o fator intrínseco (FI). No duodeno, com a
ação das enzimas, há a separação da B12 com o ligante R e
então a ligação da B12 com o FI. No íleo distal há absorção
de B12 e FI.
Causas
Veganismo estrito
Anemia perniciosa (condição autoimune anti-cél parietal e
FI)
Gastrectomia
Pancreatite crônica
Doença ileal (Crohn, BK)
Uso de Metformina
Ou seja, tanto na anemia por deficiência de ácido fólico
quanto a de vitamina B12, a síntese de DNA fica
prejudicada!
Achados laboratoriais
↑ VCM (> 100-110)
↑ Neutrófilos segmentados
↓ ou normal leucócitos e plaquetas (pancitopenia leve)
Neutrófilos hipersegmentados
Eritropoiese ineficaz destrói precursor (lembra
hemólise: ↑ LDH, ↑ Bilirrubina indireta)
↑ Homocisteína (deficiência de folato ou B12)
↑ Ácido Metilmalônico (deficiência de B12)
Quadro clínico
- Síndrome anêmica
- Carência nutricional: Glossite, queilite, diarréia
B12 ou folato?
→ Deficiência de vitamina B12 leva a uma síndrome
neurológica mesmo sem alterações hematológicas. Isso
acontece porque a B12 é responsável pela formação de
ácido metilmalônico em Succnil-Coa, sem a B12 há
aumento de ácido metilmalônico que faz toxicidade
neuronal → Degeneração combinada da medula
(cordão posterior + feixe piramidal lateral)
Tratamento
Deficiência de B12: Reposição de B12 de preferência por
via parenteral para vencer a barreira TGI.
Deficiência de ácido fólico: Reposição de ácido fólico 1 -
5 mg/dia VO.
Cuidados…
Risco de hipocalemia pela alta taxa de formação de
novas células.
Reposição de ácido fólico pode mascarar a deficiência
de B12 (melhora a anemia, mas não o quadro
neurológico)
Anemia sideroblástica
Causa: Deficiência de protoporfirina
- Hereditária
- Adquirida (álcool, ↓ B6, chumbo)
Células precursoras cheias de ferro que não conseguem
construir o grupo HEME pela falta de protoporfirina.
Achados laboratoriais
Anemia microcítica/hipocrômica (hereditário)
↑ Ferro sérico
↑ Ferritina
↑ Saturação de transferrina
Risco de hemocromatose→ Acúmulo de ferro
Acúmulo de ferro na linhagem eritrocitária:
Aspirado de MO (mielograma): Sideroblastos em anel
Sangue periférico (hematoscopia): Corpúsculos de
Pappenheimer.
Tratamento
Administração de vitamina B6.
Anemias hiperproliferativas
Hemocaterese: Destruição fisiológica das hemácias
(morre com> 120 dias)
Hemólise: Destruição patológica das hemácias (morre com
< 120 dias)
As duas são mais intensas no baço.
Hemólise compensada: Destruição de hemácias com
mecanismos de compensação.
- Hiperplasia de medula
- Estoques adequados de Fe, B12 e Folato
- Hemácia morre com > 20 dias
↓ das hemácias por hemólise → Hipóxia renal → Aumento
de eritropoetina → MO → hiperplasia da medula óssea >
6-8x → ↑ liberação de reticulócitos → reticulocitose →
↑ do VCM
Causas de reticulocitose:
- Anemia hemolítica
- Sangramento agudo
- Melhora da anemia ferropriva
Hemólise → ↓ hemácia:
↑ bilirrubina indireta
↑ LDH
↓ Haptoglobina (complexo célula - macrófago + globina -
que é tóxica para o organismo)
Clínica
- Síndrome anêmica
- Esplenomegalia
- Icterícia leve
- Hemoglobinúria
- Cálculo biliar (Rx de abdome - excesso de bilirrubinato
de cálcio - pigmentar)
Achados laboratoriais
- ↑ VCM
- Reticulocitose = policromatofilia
- ↑ LDH
- ↑ Bilirrubina indireta
- ↓ Haptoglobina
Complicações
- Crises anêmicas agudas
"Derrepente… anemia + (...)"
- Anemia + Reticulocitopenia
- Crise aplásica (infecção por parvovírus B19 -
eritroblasto que não consegue continuar a linhade contagem - morte de reticulócitos) →
tratamento: suporte + transfusão se necessário
- Crise megaloblástica (↓ Folato) -
reticulocitopenia + neutrófilos
hipersegmentados. → tratamento: ácido fólico
- Anemia + injúria renal aguda (IRA)
- Hemólise aguda grave: ↓ G6PD, Loxosceles
(aranha marrom) → Hemoglobinúria maciça
com lesão renal
- Anemia + esplenomegalia
- Sequestro esplênico: Anemia falciforme
Anemia hemolítica autoimune
Apresenta coombs direto positivo e microesferócitos
- Anticorpos quentes (IgG) +/- 75 % dos casos
- Causas: maioria idiopática, secundária a
infeccao viral, LES, LLC ou por drogas como
penicilina e metildopa.
- Tratar causa e/ou usar corticoide/rituximabe
e/ou esplenectomia
- Anticorpos frios (IgM)
- Causas: micoplasma, mononucleose,
macroglobulinemia.
- Tratar causa, Rituximabe, não fazer
esplenectomia (pois a hemácia morre no fígado),
plasmaferese.
Anemias hemolíticas hereditárias
Esferocitose hereditária
Falta espectrina e anquirina causando "contração"-
diminuindo o centro pálido → endurecimento das hemácias
Clínica: Criança + esplenomegalia
A. hemolítica hipercrômica (↑ CHCM) + esferócitos
Diagnóstico: Teste da fragilidade osmótica
Tratamento: Acompanhamento +/- ácido fólico +/- EPO
+/- Transfusão OU esplenectomia parcial (<5 anos) ou total
(> 6 anos) SE: anemia grave, refratária e/ou repercussões
clínicas.
Deficiência de G6PD (Glicose - 6 - fosfato
desidrogenase)
Clínica: + Comum em homens.
- "Crise anêmica" por hemólise - G6PD ativa o glutation
(limpa os radicais superóxidos das hemácias), quando há
deficiência há aumento de radicais superóxidos, pois o
glutation não está "limpando bem", porém, a hemácia
morre com > 20 dias, não tendo, então, sintomas. Porém,
pode haver superoxidação (principalmente em infecções -
mais comum), onde há muitos radicais e as hemácias
morrem antes de 20 dias, levando a uma crise anêmica.
Causas de superoxidação
- Infecção
- Drogas: Sulfas, primaquina, dapsona, naftalina,
nitrofurantoína e rasburicase.
Diagnóstico
Corpúsculos de HEINZ, hemácias mordidas ("Bite cells")
Medida da atividade da G6PD
Tratamento
Prevenção da superoxidação
Anemias hemolíticas adquiridas
Hemoglobinúria paroxística noturna
Desordem genética adquirida extraútero
Fisiopatologia: Mutação deixa a hemácia + fácil de ser
lisada pelo complemento.
Clínica: Homem 30 - 40 anos
Tríade: Hemólise + pancitopenia + tromboses abdominais
Norturna (25% dos casos): Hiperventilação durante o sono,
↓ pH e aumento da atividade do complemento
Diagnóstico
Citometria de fluxo ↓ CD55/CD59
Tratamento
Eculizumabe
Pegcetacoplan
Hemoglobinopatias
Tipos de hemoglobina
HbA (alfa2 beta2): 97%
HbA2 (alfa2 delta2): 2%
HbF (alfa2 gama2): 1% → Fetal
1 par de globina do pai e 1 par da mãe
Anemia falciforme
Beta mutante (beta S) tanto do pai quanto da mãe
(homozigoto SS) → HbS → Formato de foice
Beta mutante (Beta S) só do pai ou só da mãe → traço
falcêmico/falciforme
HbS = polimerização → Coloca as hemoglobinas
enfileiradas dentro da hemácia, esticando as hemácias
envergando a ponta formando o formato de foice
(drepanócito).
Isso acontece quando a hemácia desidrata ou desoxigenada.
Após receber o oxigênio novamente ela volta ao normal.
→ Após 15 dias fazendo isso ela se torna drepanócito
irreversível → hemólise no baço com 15 dias de vida.
Além do formato de foice, ela libera moléculas de adesão
na superfície (fica grudenta), levando ao fenômeno vaso
oclusivo.
Outro fenômeno é o turbilhonamento do fluxo, levando a
lesão endotelial e posteriormente a hipercoagulabilidade.
Clínica
Normalmente só aparece após 6 meses de vida. Até 6
meses de vida quem predomina é a Hb Fetal, por isso o
paciente é assintomático.
PS (aguda): Crises vaso oclusivas agudas.
- Desencadeantes: Situações que provocam maior
desidratação e desoxigenação = infecção, cirurgia,
desidratação, frio, menstruação, gestação, álcool.
- Síndrome mão pé: Primeira manifestação da falciforme.
- Idade: até 2-3 anos
- Local: Extremidades
- Clínica: Isquemia medular - edema → dactilite
falcêmica + dor
- Rx normal.
- Crise óssea/crise álgica/osteoarticular:Mais comum
- Idade: > 3 anos
- Local: Ossos longos
- Clínica: Dor sem dactilite
- Rx: normal
- Sequestro esplênico: anemia + esplenomegalia
- Idade: até 5 anos
- Esplenomegalia: o baço é hiperosmolar que leva a
desidratação da hemácia, ela começa a polimerização no
sistema venoso e leva a oclusão, levando a congestão
esplênica.
- Anemia: Sequestro e hemólise esplênica.
- Até 5 anos: após 5 anos a criança não tem mais baço
por conta de isquemia - necrose - fibrose.
(autoesplenectomia)
- Após o 1 sequestro: fazer esplenectomia
Apenas 5% dos casos > 5 anos apresentam esplenomegalia
pois a pessoa mantém a produção de HbF que compete
com a HbS, levando a diminuição da polimerização da
HbS.
- Síndrome torácica aguda:
- Infiltrado pulmonar novo + 1 dos seguintes:
- Febre, tosse, dor torácica, expectoração
purulenta, dispnéia e/ou hipoxemia.
- Evolui para SDRA em 36 - 48h → principal causa de
morte em países desenvolvidos.
- DEVE internar!
- AVE
- Isquêmico: Crianças
- Hemorrágico: Adultos
Ambulatório: Disfunções crônicas
- Lesão óssea:
- Osteonecrose → vértebra em boca de peixe
- Osteomielite por Salmonella / S. aureus (5%)
- Artrite séptica por pneumococo
- Lesão renal:
- Necrose de papila
- GEFS
- CA medular
Tratamento agudo
- Crises vaso-oclusivas
- Hidratação: não faça hiperhidratação!
- O2: Só se SATO2 < 92%
- Analgesia: incluindo OPIÓIDES!
- SE FEBRE: interna!
- ATB: Beta - lactâmico se febre > 38,5, ↓ PA, Hb < 5,
leuc > 30.000
Tratamento crônico
- Prevenção
- Ácido fólico
- VACINAÇÃO
- Penicilina VO até 5 anos
- ATENÇÃO À FEBRE
- Estimulação da HbF com Hidroxiureia se crises
álgicas (> 2-3/ ano), prevenção secundária STA/AVE
ou anemia grave sintomática
- Transplante MO se < 16 anos (mais eficaz)
Tratamento transfusional
- Transfusão simples: Anemia sintomática/
grave: Hb < 5,5 (Cças), < 6 (adultos)
- Exosanguineo-transfusão:
- Aguda: Quadro grave (síndrome
torácica aguda e AVE)
- Crônica (regulares): alvo: Hb 9-10 e
HbS < 30% → SE NÃO HOUVE
RESPOSTA A HIDROXIUREIA ou
prevenção secundária a AVE e STA.
Teste do pezinho
- FA (normal até 28 dias): HbF e HbA
- AF (normal > 30 dias): HbA e HbF
- AFA2 ( normal > 40 dias): HbA, HbF e HbA2
- AA (normal > 90 dias): HbA
Na anemia falciforme:
- FAS: Traço falciforme
- FS: Anemia falciforme
- Variantes falcêmicas:
- FSC: Doença falciforme +
Hemoglobinopatia C
- FSA: Doença falciforme +
beta-talassemia