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FICHA ENTREVISTA AÇAO TRABALHISTA Qualificação do RECLAMANTE: ____________________________________ Qualificação do Reclamado:_______________________________________ _______________________________________________________________ DATA ADMISSÃO:_____/_____/______. DATA REGISTRO:____/_____/____ DATA AFASTAMENTO:____/_____/_____ NATUREZA DA DISPENSA: IMOTIVADA ( ) MOTIVADA ( ) VOLUNTARIA ( ) FUNÇÃO:__________________________________________________________ SALARIO FIXO:_______________________ SALARIO VARIAVEL:______SALARIO IN NATURA: ______________________ TOTAL: ________________________ SALARIO POR FORA: ( ) SIM ( ) NÃO HORARIO DE TRABALHO: SEGUNDA A SEXTA: ________AS _________ COM ___________ DE INTERVALO. SABADOS: ______AS ___________ E DOMINGOS: _________________AS _______________________ Feriados________________as _________________________________ CTPS FOI ANOTADA: SIM ( ) NÃO ( ) AVISO PREVIO: INDENIZADO ( ) CUMPRIDO ( ) A RECLAMAR ( ) SALDO DE SALARIO FOI PAGO: SIM ( ) NÃO ( ) R$: _________________________________ EXISTEM SALARIOS ATRASADOS SIM ( ) NÃO ( ) MESES: _______ VLR. R$ ___________ 13º SALARIO: ANOS: ______- ______- _______ VALORES R$____________________________ FÉRIAS VENCIDAS:_____/_______/_______ VALORES R$_______________________________ FÉRIAS PROPORCIONAIS:___________ 12 AVOS – VALOR R$ ___________________________ FGTS:_________________________________40% FGTS ________________________________ SALARIO FAMILIA SIM ( ) NÃO ( ) - SEGURO DESEMPREGO SIM ( ) NÃO ( ) SEGURO DESEMPREGO:____________________________________________ ADICIONAL DE INSALUBRIDADE SIM ( ) NÃO ( ) DESCONTOS INDEVIDOS SIM ( ) NÃO ( ) INDENIZAÇÃO ADICIONAL SIM ( ) NÃO ( ) MULTA CONVENCIONAL SIM ( ) NÃO ( ) MULTA RESCISORIA SIM ( ) NÃO ( ) OBSERVAÇÕES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ DECLARO, para todos os fins, que as informações acima prestadas são de minha inteira responsabilidade e retratam a veracidade dos fatos. SALVADOR/BA, __________ de ____________________de _____________ Assinatura do(a) reclamante
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