Trauma abdominal

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Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Rodízio de Urgência e Emergência) 
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DEFINIÇÃO 
O trauma abdominal consiste em uma afecção prevalente que resulta em grande 
morbimortalidade e prejuízo econômico ao paciente e sociedade, tendo em vista a questão 
da violência urbana e os mecanismos de alta energia causados pelos acidentes 
automobilísticos. Vale ressaltar que a cavidade abdominopélvica é um potencial reservatório 
de sangramento não diagnóstico apenas pelo exame físico. 
TRAUMA ABERTO OU FERIDA ABDOMINAL 
Os principais causadores desse tipo de trauma são: acidentes de trânsito e quedas de grandes 
alturas (trauma contuso) e violência urbana (ferimentos por arma de foco e arma branca). 
Os traumas abertos podem ser causados por arma de fogo ou arma branca, sendo que sua 
decisão cirúrgica depende dos sinais óbvios: instabilidade hemodinâmica, peritonite e 
evisceração. Vítimas de arma de fogo apresentam o acometimento do intestino delgado 
(50%), cólon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares (25%). Neste momento, o cirurgião deve 
imaginar o trajeto do projétil para poder orientar sua procurar. Em pacientes estáveis podemos 
utilizar a TC para avaliação. 
 
Pacientes vítimas de arma branca apresentam menor probabilidade de lesão das vísceras 
abdominais, tendo com maior frequência o acometimento do fígado (40%), intestino delgado 
(30%), diafragma (20%) e cólon (15%). Quando não observamos indicações para laparotomia 
exploratória podemos lançar mão de exploração manual através da inserção do dedo na 
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ferida a fim de determinar a integridade das cavidades. Quando a cavidade abdominal não 
é violada podemos realizar a sutura da lesão e alta para o paciente. Por outro lado, quando a 
cavidade é violada ou há dúvida durante sua exploração, podemos observar e realizar o 
exame físico seriado do paciente. 
As feridas que acometem a transição toracoabdominal (limite superior linha entre os mamilos 
e posterior as escápulas) tem como principal estrutura acometida o diafragma o qual pode 
evoluir com hérnias traumáticas que consiste na evisceração para a cavidade torácica. Vale 
destacar que o comprometimento do diafragma está diretamente relacionado com fase do 
ciclo respiratório em que o trauma aconteceu. O melhor exame para visualização de tais lesões 
é a videolaparoscopia. 
TRAUMA FECHADO OU CONTUSÃO ABDOMINAL 
No trauma fechado as vítimas normalmente são submetidas à laparotomia, sendo que os 
principais órgãos envolvidos nas lesões são: baço, fígado e intestino delgado. Um adendo 
quanto as estruturas presentes no retroperitônio que podem ser lesionadas a depender da 
energia envolvida do trauma. Vale destacar que tais estruturas são de difícil acesso o que torna 
o trauma contuso uma “caixinha de surpresa”. Desse modo, concluímos que o trauma contuso 
se torna um enorme desafio terapêutico, pois não sabemos qual o grau das lesões através do 
exame físico. 
ACHADOS CLÍNICOS 
O reconhecimento das estruturas abdominais através da topografia se faz necessário durante 
a avaliação de um paciente vítima de trauma abdominal, pois já podemos suspeitar de 
possíveis órgãos acometidos. 
Durante o exame físico do paciente devemos nos atentar para inspeção, pois ela irá 
demonstrar lesões na pele que indique um mecanismo contuso do trauma, por exemplo, a 
lesão por cinto de segurança. Durante a palpação a presença de dor abdominal difusal ou 
localizada já nos direciona para a possibilidade de um órgão afetado. O movimento de defesa 
à descompressão brusca ou abdômen em tábua demonstra um processo de peritonite. Tais 
sinais e sintomas configuram o que chamamos de abdômen cirúrgico. 
• Sinal de Cullen — caracterizado por hematoma periumbilical, sugestivo de 
hemoperitônio, principalmente retroperitoneal. 
• Sinal de Laffont — definido por dor referida em ombro direito decorrente de irritação do 
nervo frênico pelo sangue, é outro sinal indicativo de hemorragia retroperitoneal. 
• Sinal de Jobert — pode ser útil e caracteriza-se por perda da macicez hepática na 
percussão. 
• Sinal de Fothergill — nos casos em que há suspeita de hematomas relacionados ao 
músculo reto, pode indicar massa na parede abdominal que não cruza a linha média e 
permanece palpável quando o músculo reto está contraído. 
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AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DO TRAUMA ABDOMINAL 
A avaliação primária consiste no reconhecimento do mecanismo do trauma, as forças de 
lesão, a localização e o estado hemodinâmico do paciente. Por isso, a avaliação de vítimas 
de acidente automobilístico é necessário coletar as seguintes informações: 
• Velocidade do veículo; 
• Tipo de colisão; 
• Tipo de dispositivo de restrição utilizado; 
• Assento ocupado pela vítima; 
• As condições dos demais passageiros; 
• O tipo de arma; 
• A distância entre a vítima e o agressor; 
• Número de lesões; 
 
Uma vez que é sabido a cinemática do trauma iremos investigar a extensão da lesão do 
paciente. Em um contexto de instabilidade hemodinâmica o paciente vai diretamente para a 
laparotomia exploratória a fim de investigar a causa do choque hipovolêmico. 
Quando estamos diante de um trauma contuso podemos lançar mão de exame 
complementares como FAST ou lavado peritoneal diagnóstico. Os pacientes que apresentam 
um exame físico pouco confiável, devido o rebaixamento do nível de consciência, vítimas de 
politraumas e pacientes em hipotensão ou choque sem causa aparente são candidatos a tais 
procedimentos. 
O lavado peritoneal diagnóstico consiste na inserção de um cateter de diálise na cavidade do 
peritônio através de uma incisão ao nível da cicatriz umbilical. Para o exame ter resultado 
positivo devemos ter > 10 mL de sangue no aspirado ou após a infusão de 1000 mL de Ringer 
Lactato ou 10 mL/Kg na criança de solução aquecida e nos 200 mL aspirado vir resultado de 
bioquímica 100.000 hemácicas/mm³ ou mais 500 leucócitos/mm³ ou amilase acima de 175 U-
dL, ou pesquisa positiva para bile ou Gram. 
O LPD apresenta uma sensibilidade de 98% para detecção de sangramento intra-abdominal 
em pacientes hipotensos. 
Por outro lado, dispomos de um exame de imagem rápido e prático: FAST o qual foi criado para 
substituir o LPD. Seu principal objetivo é identificar a presença de líquido livre na cavidade 
abdominal e saco pericárdico. Sua sensibilidade é de 74% e sua especificidade é de 96%. Vale 
lembrar que o exame pode ser realizado com o paciente instável, devido sua praticidade. 
Embora seja um exame bom e prático, apresenta limitações para visualização de retroperitônio 
e só detecta acúmulo de líquidos acima de 250 mL. 
O FAST utiliza quatro janelas para avaliação: 
1- Janela hepatorrenal: a primeira janela observada no exame a qual costuma ser a mais 
sensível para identificar o acúmulo de líquido. Posicionando o transdutor na altura do 7°-
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9° espaço intercostal em direção a cabeça do paciente visualizamos o espaço de 
Morrison (espaço entre o rim direito e fígado) e o rim direito. 
2- Janela esplenorrenal: segunda janela observada, colocando o transdutor na altura do 
5°-7° espaço intercostal em direção a cabeça do paciente. Podemos observar o baço 
e o rim esquerdo, sendo comum o acúmulo de líquido entre o diafragma e o baço. 
3- Janela suprapúbica: coloca-se o transdutor acima do osso púbico para buscar a 
visualização sagital e transversal das estruturas abdominopélçevicas. Podemos observar 
a presença de líquido no recesso retovesical (homens) e recesso retouterino ou fundo do 
saco de Douglas (mulheres). 
 
A TC de abdômen com contraste é o principal exame para visualização das lesões com maior 
poder de detalhamento, entretanto, sem tanta visualização do retroperitônio. Noentanto, o 
paciente para ser submetido ao exame deve se apresentar estável. 
 
 
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TRAUMA ESPLÊNICO 
O baço é o órgão mais lesado no traumatismo fechado de abdômen. Podemos suspeitar da 
lesão através do sinal de Kehr (dor subescabular à esquerda ou na presença de fratura de 
arcos costais à esquerda). Por se tratar de órgão importante para o sistema imune a sua 
preservação é fundamental e pode ser realizada a depender do grau de acometimento. Uma 
vez que encontramos sinais que indiquem a laparotomia exploratória (peritonite, instabilidade 
hemodinâmica com LPD ou FAST positivo, graus IV e V e coagulopatias) a esplenectomia total 
é realizada. 
Um adento importante: pacientes esplenectomizados devem ser submetidos à imunização 
para prevenção pneumocócicas, meningocócicas e por Haemophillus influezae tipo B. 
 
TRAUMA HEPÁTICO 
O trauma hepático é o mais comum em situações que há perfuração do abdômen, enquanto 
que na contusão é o segundo. De forma semelhante ao esplênico através do exame de 
imagem (TC) podemos graduar o nível de lesão do fígado a fim de conduzir para um 
tratamento conservador ou cirúrgico. 
Em condições drásticas que não conseguimos identificar a origem do sangue quando estamos 
diante de uma laparotomia, podemos realizar a Manobra de Pringle (clampleamento do 
ligamento hepatoduodenal – colédoco, artéria hepática e veia porta). Caso o sangramento 
cesse confirmamos que a sua origem era arterial. 
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TRAUMA DO DUODENO 
O trauma de duodeno normalmente está 
relacionado a um trauma contuso na região de 
abdômen superior, por exemplo, criança que 
sofreu acidente com bicicleta com o guidão. 
Geralmente devemos pesquisar através do exame 
clínico sinais e sintomas de retropneumoperitônio: 
dor lombar e em flanco com irradiação até escroto 
e crepitação ao toque retal. Geralmente 
observamos o aumento dos níveis de amilase. Um 
sinal radiológico comum do hematoma duodenal 
é o “empilhamento de moedas” ao exame 
contrastado. 
 
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TRAUMA DO PÂNCREAS 
 O pâncreas apresenta uma localização retroperitônial, sendo raramente acometido durante 
um trama, mas devemos suspeitar de sua lesão frente a acidentes automobilísticos e de arma 
de fogo. Sua contusão acontece quando há compressão do órgão em uma estrutura rígida, 
como volante ou cinto de segurança. 
 Uma vez lesionado o pâncreas “derrama” suas enzimas no retroperitônio, resultando em um 
processo inflamatório que acontece mais tardiamente. Como o grande número de pacientes 
com lesão do pâncreas apresentam outras lesões graves o diagnóstico de lesão pancreática 
é alcançado através de laparotomia exploratória. Mesmo assim, a TC helicoidal permite uma 
visualização do órgão, embora sua sensibilidade seja de 60-80%. 
Observamos ainda a elevação da amilase sérica, mas a mesma não apresenta tanta 
especificidade. 
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O trauma pancreático normalmente é cirúrgico, principalmente o grau III, quando observamos 
o envolvimento do ducto pancreático principal. Contudo, a presença de estabilidade 
hemodinâmica autoriza a conservação do órgão. 
 
 
TRAUMA DO TRATO URINÁRIO 
A lesão de uretra está associada a fraturas pélvicas ou queda de cavaleiro, sendo a masculina 
a mais acometida pelo seu maior tamanho. A identificação da lesão se dá pela tríade clássica: 
uretorragia, retenção vesical e globo vesical palpável. O cateterismo vesical é contraindicado 
frente a presença de lesão na uretra, sendo indicado uma uretografia retrógrada ou 
cistostomia. 
O rim é um órgão localizado no retroperitônio, sendo raramente acometido durante um 
trauma. A suspeição de acometimento renal deriva da presença de hematúria, dor abdominal 
em região lombar, presença de equimoses em flancos. Os pacientes devem ser avaliados 
através de uma TC (os estáveis), com contrates em três fases: arterial, venosa e excretora). 
 
A lesão de bexiga é a mais frequentes após um trauma fechado, podendo ter ruptura 
extraperitoneal ou intraperitoneal. As extraperitoneais resultam em perfurações por fragmentos 
ósseos adjacentes aos ossos fraturados da pelve, enquanto as intra a beixiga está repleta de 
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urina. Um dos sinais da lesão de bexiga é a hematúria. O diagnóstico pode ser via cistografia. 
As lesões intraperitoneais são corrigidas através de sutura, enquanto as extras o tratamento é 
conservador. 
 
FRATURAS PÉLVICAS 
A fratura de pelve é resultado de forças compressivas externas que podem agir em três 
direções: anteroposterior, lateral e vertical. Tais forças podem causar fraturas resultando em 
instabilidade do anel pélvico quando a abertura da sínfise púbica é maior que 2,5 cm. São 
fraturas denominadas “em livro aberto”. 
 
 
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TRAUMA VASCULAR 
A lesões vasculares são divididas em três zonas: 
- Zona 01: localiza na linha médias, sendo 
ocasionados por lesões da aorta ou de seus 
ramos principais. Lesão nessa região é 
considerada grave, demandando abordagem 
cirúrgica imediata. 
- Zona 02: localizada lateralmente próximo a 
loja renal, estando presentes os vasos renais e 
seu parênquima. Uma lesão penetrante nessa 
zona pode ser explorada cirurgicamente, 
enquanto que uma contusão pode ser 
analisada através de exame, não devendo ser 
explorado para não aumentar o volume de 
sangramento. 
- Zona 03: corresponde a pelve que 
normalmente não deve ser explorada 
cirurgicamente, devido o destamponamento 
realizado através da compressão com lençol. 
 
 
 
 
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SÍNDOME COMPARTIMENTAL