tut 4 - voz

Prévia do material em texto

Crianças disfônicas apresentem, de modo geral,
os mesmos tipos de sintomas vocais que adultos,
estas não devem ser submetidas ao mesmo padrão
de tratamento. A terapia vocal para crianças não
é uma adaptação do programa de tratamento para
adultos; além deter de contemplar as
características próprias da comunicação infantil, a
produção da voz é ainda mais abstrata para o
paciente infantil.
 No processo da terapia vocal infantil a
conscientização da criança a respeito de seu
problema de voz é imprescindível para que a
orientação de comportamentos vocais apropriados
receba sua adesão. Assim, a orientação deve
envolver esclarecimentos verbais e ilustrações
sobre os diversos temas, recursos materiais como
livros de estórias, jogos e brincadeiras podem ser
adaptados facilitando as atividades clínicas.
 A terapia de voz abrange exercícios vocais. Os
exercícios desenvolvem uma nova consciência
cinestésica na criança, bem como uma perceção
auditiva aperfeiçoada (Hodkinson, 2001). Behlau e
Pontes, 1995 (cit. in Teig, 1997) recomendam
exercícios que envolvam movimentos corporais e
dramatizações associadas aos sons facilitadores,
jogos com atividades gráficas e desenhos
realizados com emissões vocais controladas. Um
passo importante nesta intervenção é uma
gravação da voz inicial, tanto para a análise
imediata como para a comparação posterior
(Boone e McFarlane, 2003). A duração média de
uma intervenção em Terapia da Fala é de três a
seis meses. Contudo, cada caso é um caso e o
tempo exato depende do tipo de problema da
criança, bem como da sua adesão ao tratamento
(Behlau, 2009). 
 Orientações filosóficas na terapia vocal da
criança. - Existe três orientações relacionadas a
terapia vocal na criança e elas são classificadas
em: comportamental, cognitiva e de
aconselhamento.
TERAPIA VOCAL COMPORTAMENTAL
A terapia comportamental procura modificar ou
eliminar padrões vocais adquiridos que sejam
inadequados, desviados ou não saudáveis. As
técnicas utilizadas enfatizam a modificação do
abuso vocal e de aspectos comportamentais da
natureza psicológica, social e familiar. O programa
inclui também orientação familiar, higiene e
treinamento vocal. As crianças seguem modelos no
desenvolvimento de suas características e as
pessoas padrão vocal usado por um adulto pode
influenciar no estabelecimento do padrão vocal
infantil. E alguns modelos são marcadores de
abuso vocal. A abordagem comportamental prevê,
portanto, que a família seja orientada quanto à
ocorrência de abusos vocais e adquirir a
modificação que for possível, permitindo que
modelos vocais mais saudáveis façam parte da
rotina familiar.
TERAPIA VOCAL COGNITIVA
Enfatiza a necessidade de se atuar sobre
aspectos relacionados à competência
comunicativa, ao domínio
de regras de comunicação. A criança é
considerada disfônica por um problema de
comunicação, ou seja, por não usar a técnica
eficiente para a transmissão da mensagem, o que
deixa mais tensa é contribui para o
estabelecimento de um quadro vocal. O paciente é
orientado quanto às características da
intensidade da emissão, respeito às trocas de
turno, pausas respiratórias, velocidade e clareza
de fala, padrão articulatório, frequência vocal e
padrão de ressonância.
 O trabalho com a criança dentro de uma linha
cognitiva é desenvolvido de modo lúdico, utilizando
fitas de vídeo e áudio para treino auditivo e
percepção das características do discurso
presentes no personagem infantil. Aspectos
associados à pscodinamica vocal também são locais
de modo lúdico, utilizando vídeos em que são
observados como vozes de animais de diferentes
características e seu impacto.
- voz
 Abordagens terapêuticas na infância 
e adolescência
 A utilização de vídeo com vozes caricatas cumpre
um importante papel, pois por meio delas o
paciente aprende: Identificar que as vozes de
adultos, crianças, homens, mulheres e idosos são
diferentes. Associar a voz aos personagens com
treinamento auditivo, uma vez que trechos de uma
história de vídeo conhecida do paciente é gravada
em áudio para que identifique os sons das vozes.
 Associar corpo-voz pela gravação de trechos de
uma história de vídeo desconhecida do paciente,
que deve identificar pelo registro de áudio as
figuras dos personagens em fotos xerocadas.
Perceber características de uma comunicação
eficiente com a identificação de que alguns
personagens caricatos disseram. É necessário
selecionar trechos adequados do vídeo
previamente, pois são inúmeros os exemplos em
que comunicação não é efetiva e o modelo
modelado:
 O treinamento com a utilização de fitas de vídeo
estende-se para treinamento com fitas de áudio,
gravadas pelos familiares, com exemplos de vozes
de pais, tios, irmãos, babá e amiguinhos, repetindo
a mesma sequência automática, sendo que o
paciente em terapia tentará identificar em cada
trecho. Isso buscando manter o paciente
interessado na terapia …
 Assuntos como a higiene vocal e orientações
também são específicos, sempre de maneira
gradual de acordo com o interesse da criança e
dentro de uma linguagem simplificada para
garantir que seja entendido pela criança.
TERAPIA VOCAL DE ACONSELHAMENTO
 Direciona a orientação à família, escola e
paciente. A identificação dos abusos vocais em
ambientes nos quais a criança está inserido é
fundamental para o controle desse abuso e
modificação do comportamento. Em muitos casos
de disfonia infantil, a dinâmica familiar envolve
abusos vocais constantes que nem sempre são
percebidos pelos pais como abusivos.
 O aconselhamento para crianças nem sempre é
tão simples como o adulto. A criança disfonica que
adora jogar futebol, detestaria trocar por
natação, embora fosse indicado. A orientação aos
pais engloba aspectos mais práticos como
providenciar alimentação saudável, oferecer
líquidos em abundância e evitar gritos em casa,
até os aspectos que podem ser mais determinados
de serem determinados, como os de aumentar a
atenção dada ao filho. Ouvir a criança disfônica é
premissa básica que para o restante pode evoluir
de modo satisfatório. A criança que possui pouca
atenção dos pais é que tem que gritar para ser
ouvida certamente será beneficiado com uma
disfonia. A orientação aos professores é
fundamental, pois exerce importante papel de
modelos para crianças durante grande parte do
dia. Professores disfonicos podem servir de
modelo vocal para essas crianças e muitas vezes
não reconhecer o efeito de quadros disfonicos em
crianças próximas. Quando bem orientados os
professores auxiliam na identificação de outros
abusos vocais que nem sempre os pais conhecem,
além de agirem como fatores importantes no
controle desse abuso.
 Como terapias comportamentais, cognitivas e de
orientação e aconselhamento não são exclusivas,
elas podem ser empregadas de modo
complementar. Em muitos casos, a combinação das
três abordagens perde ser a melhor opção para o
tratamento infantil. O importante é analisar o
caso e considerar quais aspectos devem ser
enfatizados em detrimento a outros casos que
caso não sejam fundamentais.
HIPOFUNÇÃO: é uma baixa tensão da
musculatura laríngea.
 Exercícios como técnica de sons vibrantes e→
técnicas de sons fricativos, são considerados
universais e podem ser utilizadas para ambos os
casos
-Técnica do bocejo-suspiro: Deve-se orientar o
paciente como ocorre o bocejo, após uma
inspiração profunda, a boca se abre, a língua se
abaixa e a faringe se amplia, facilitando a emissão
de um som mais suave e com maior projeção. 
 Componentes da terapia fonoaudiológica na 
infância
-Técnica de sobrearticulação: Esta técnica
consiste em exagerar os movimentosarticulatórios, fazendo com que a emissão ganhe
clareza e projeção vocal. 
-Técnica de som basal: O registro basal
representa as frequências mais graves de toda
tessitura vocal. O paciente é orientado na emissão
do som mais grave que consegue realizar de
maneira contínua. 
HIPERFUNÇÃO: é um aumento de tensão na
musculatura laríngea, é uma das principais
características das disfonias funcionais e
organofuncionais.
-Técnica de esforço (empuxo): Consiste na
realização de movimentos de esforço,
principalmente de braços, simultâneos à fonação.
Orienta-se o paciente a emissão de sílabas
plosivas sonoras associadas à execução de
movimentos. 
-Técnica de som hiperagudo: Trabalhar a
produção vocal no registro elevado do falsete.
Orientar o paciente na produção mais aguda
possível de forma contínua, sem provocar tensão
laríngea .
 Outras técnicas
• Método corporal : preconiza que uma produção
vocal equilibrada pode ser obtida por meio de uma
série de técnicas que envolvem movimentos
corporais, quer sejam globais ou específicos sobre
a região da laringe. Utiliza-se de movimentos e
posturas que influenciam de maneira positiva na
relação entre voz e corpo (BEHLAU, 2010). 
- Técnica de movimentos corporais associados à
emissão de sons facilitadores: Movimentos como
rotação de ombros ou rotação de cabeça, flexão e
extensão cervical, associados a um fonema
considerado como som de apoio, que proporciona
uma emissão mais equilibrada. O fonema escolhido
como som facilitador pode ser um som nasal
(/m/;/n/; “nh”), sons plosivos (/b/; /p/; /t/; /d/; /
g/; /k/), entre outros.
- Técnica de mudança de posição de cabeça
com sonorização: O paciente é orientado a
movimentar a cabeça (da direção direita para a
esquerda), reproduzindo um fonema sonoro
(podendo ser o /z/, por exemplo).
- Técnica de massagem na cintura escapular:
Com mão contralateral à cintura escapular
massageada, fazer movimentos circulares ou
pressionando com apoio digital para relaxar a
musculatura e retirar as possíveis áreas de tensão
muscular.
- Técnica de manipulação digital na laringe:
com apoio digital, realizar movimentos
descendentes, laterais ou rotatórios na região da
membrana tireóidea.
- Técnica de movimentos cervicais:
Movimentação de cabeça e pescoço fazendo
movimentos de flexão e extensão cervical, cabeça
de um ombro ao outro e rotação ampla de cabeça.
-Técnica de rotação de ombros: O paciente é
orientado a fazer rotação de ombros, podendo ser
para frente ou para trás.
• Método de órgãos-fonoarticulatórios (OFAs):
Os OFAs participam de diversas funções além da
produção da voz: sucção, mastigação, deglutição e
respiração, assim como movimentos reflexos,
como o bocejo. Neste método é associado o
movimento ou funções dos OFAs à produção da
voz (BEHLAU, 2010). 
- Técnica do deslocamento lingual: Esta técnica
pode utilizar três movimentos básicos da língua:
posteriorização, anteriorização e exteriorização.
- Técnica de rotação de língua no vestíbulo
bucal: Rodar a língua no vestíbulo bucal (lento e
amplo) com os lábios de preferência unidos. O
paciente é orientado a mudar o sentido da
rotação.
- Técnica do estalo de língua associado ao som
nasal: O paciente é orientado a fazer o estalo de
língua e em seguida, produzir a emissão do fonema
/m/.
-Técnica mastigatória: O paciente realiza o
movimento da mastigação associado a um fonema,
podendo ser o fonema /m/. Este movimento
auxilia para uma fonação equilibrada e articulação
precisa dos sons da fala. 
• Método de fala: Favorece o equilíbrio da
coordenação pneumofonoarticulatória e da
coordenação deglutição-fala, propiciando
qualidade vocal mais harmônica (BEHLAU, 2010). 
- Técnica da voz salmodiada: Orienta-se ao
paciente a produção de uma sequência de fala
automática (dias da semana, meses do ano,
contagem de números ou leitura de textos e
poesias), com emissão repetida em padrão de
altura e intensidade. Na demonstração ao
paciente, faz-se uma referência à “voz do padre”.
-Técnica de sobrearticulação: Esta técnica
consiste em exagerar os movimentos
articulatórios, fazendo com que a emissão ganhe
clareza e projeção vocal.
-Técnica de leitura somente de vogais: Através
de uma sequência de fala automática, o paciente
faz a leitura somente das vogais, de modo
encadeado e respeitando a modulação do trecho
em questão. 
- Técnica de frequência e intensidade: Leitura
de frases para treino de modulação e entonação.
O objetivo é fazer com que o paciente perceba a
modulação da frequência (grave ou agudo) e
intensidade (forte ou fraco) durante a fala.
-Técnica de monitoramento por múltiplas vias:
O principal objetivo desta técnica e fazer com
que o paciente monitore a própria voz, visando
uma fonação equilibrada. Através dos estímulos
auditivos, visuais e/ou tátil-proprioceptivo, o
paciente pode compreender o esquema corporal e
realizar a conscientização de uma emissão correta
da voz. 
• Método de sons facilitadores: Tem como
objetivo favorecer um melhor equilíbrio funcional
da produção vocal. Age direto na fonte glótica e
tem também efeito positivo na ressonância da voz
(BEHLAU, 2010). 
- Técnica de sons nasais: Orientar o paciente a
reproduzir o fonema /m/- com a boca fechada,
/n/ ou “nh”, contínuos, sustentados, modulados ou
em escala.
-Técnica de sons fricativos: Emissão dos sons /
f/, /s/ ou /x/ contínuos (ou com seus
correspondentes sonoros: /v/, /z/ ou /j/). 
-Técnica de sons vibrantes: Também conhecida
como técnica de vibração. O paciente é orientado
a reproduzir uma vibração, esta podendo ser de
língua ou lábios. 
-Técnica de sons plosivos: São utilizados sons
plosivos (/b/; /p/; /t/; /d/; /g/; /k/). O uso
desses sons reforça a cavidade oral como
ressonador. 
 • Método de competência fonatória: Baseia-se
na necessidade de ajuste muscular para uma
produção vocal equilibrada e que favoreça o uso
30 continuado da voz sem sinais e sintomas de
fadiga vocal (BEHLAU, 2010). 
- Técnica de fonação inspiratória: Orientar o
paciente a esvaziar os pulmões e inspirar durante
a emissão da vogal “i” prolongada. Também é
conhecida como fonação reversa. Na
demonstração ao paciente, fazse uma referência
ao “susto”.
-Técnica do sussurro: Na emissão em sussurro, a
glote funciona como uma fonte friccional, sem
realizar vibração glótica. O paciente é orientado
para realizar a emissão de sequências
articulatórias, sequências automáticas e leitura de
texto em voz sussurrada, sem esforço.
- Técnica de emissão em tempo máximo de
fonação: Emissão de vogais sustentadas, no
tempo máximo de fonação, com abertura de boca
adequada. Um dos objetivos desta técnica é
aumentar a resistência glótica.
-Técnica de escalas musicais: O uso de escalas
musicais induz o alongamento e encurtamento das
pregas vocais. Orienta-se o paciente a emissão em
escalas musicais. 
-Técnica de deglutição incompleta sonorizada:
Atua no fechamento da laringe. O paciente
reproduz sons como “bam”; “bem”, no momento
antes de iniciar a deglutição. Esta técnica auxilia
principalmente nos casos de fendas glóticas.
- Técnica de firmeza glótica: É realizada
através da oclusão quase total da boca com apoio
das mãos. É de grande eficiência para melhorar a
coaptação gótica e o paciente reproduz um som de
/u/ ou /v/, com a língua relaxada e sem inflar as
bochechas.
-Técnica do “b” prolongado: O paciente deve
prolongar a emissão do fonema /b/, com
abaixamento da laringe, seguido da emissão da
vogal “a”, sem inflar as bochechas. 
-Técnica de sopro e som agudo: O paciente
deve iniciar soprando o ar na palma da mão (com o
objetivo de controlar o fluxo aéreo), e
acrescentar uma emissão aguda. 
-Técnica de constrição labial: Deve-se iniciar o
sopro, passando para aemissão de sons
prolongados, como a fricativa /v/ ou a vogal /u/
--------------------------------------
 Crianças disfônicas apresentem, de modo geral,
os mesmos tipos de sintomas vocais que adultos,
estas não devem ser submetidas ao mesmo padrão
de tratamento. A terapia vocal para crianças não
é uma adaptação do programa de tratamento para
adultos; além de ter de contemplar as
características próprias da comunicação infantil, a
produção da voz é ainda mais abstrata para o
paciente infantil.
No processo da terapia vocal infantil a
 Conscientização da criança a respeito de seu
problema de voz é imprescindível para que a
orientação de comportamentos vocais apropriados
receba sua adesão. Assim, a orientação deve
envolver esclarecimentos verbais e ilustrações
sobre os diversos temas, recursos materiais como
livros de estórias, jogos e brincadeiras podem
ser adaptados facilitando as atividades clínicas.
 Dessa forma, cabe ao fonoaudiólogo descobrir
novas formas de abordagem para o
estabelecimento de uma comunicação efetiva,
sensibilizando a criança sobre sua alteração vocal
para que esta possa modificar o seu
comportamento. Nessa concepção, a terapia vocal
infantil irá ampliar os níveis de desenvolvimento
cognitivo, linguístico, social e emocional para
desenvolver o plano de terapia da criança.
 Durante o estágio inicial do programa
terapêutico, são ensinados conceitos linguísticos e
aspectos de comunicação importantes para uma
produção vocal saudável, tais como forte/fraco,
grosso/fino, tenso/relaxado, lento/rápido,
curto/longo que devem ser abordados de modo
lúdico que a criança possa internalizá-los e utilizá-
los durante o processo de tratamento.
 A literatura mostra que a abordagem cognitiva é
um método eficiente não só na terapia psicológica,
mas também na fonoaudiológica, com resultados
eficazes na modificação de parâmetros vocais.
 O uso de contexto linguístico com pistas
concretas e pictóricas pode facilitar grandemente
o aprendizado infantil (BECK, 1993). Estas pistas
concretas e pictóricas fazem parte de uma
abordagem chamada cognitiva, amplamente
utilizada em psicologia. A abordagem cognitiva
focaliza a atenção do falante em ações e imagens
sugeridas por palavras de um texto e também nos
pensamentos e sentimentos relacionados com o
texto.
 Crianças respondem bem à idéia de criar
desenhos com suas vozes. A maioria delas gosta
de explorar grande variedade de opções vocais
(ANDREWS, 1991). Estórias com pistas cognitivas
são uma abordagem em potencial para o
tratamento vocal, favorecendo padrões de
pensamentos que levam à mudança da voz do
falante (ANDREWS; SHRIVASTAV;
YAMAGUCHI, 2000); além disso, elas promovem o
aprendizado de habilidades específicas que podem
ser usadas para o resto de suas vidas. (BECK,
2004) é de grande importância o desenvolvimento
de uma abordagem cognitiva, por meio de estórias,
para o tratamento de disfonia infantil.
 Publicações científicas sobre os efeitos da
terapia vocal para pacientes disfônicos surgiram a
partir da década de 1940 e o crescimento na área
foi lento, caracterizado por artigos com série de
casos descritivos, opiniões e comentários de
especialistas, até se chegar à década de 1980,
chamada de "estágio instrumental", que
disseminou o uso de análises perceptivo auditivas,
visuais e acústicas, modificando o panorama
vigente até o momento. A Prática Baseada em
Evidências é uma abordagem que busca melhorar a
efetividade clínica e apoiar o profissional de
saúde nas suas condutas, utilizando três
elementos: evidências científicas, a experiência
clínica e as preferências do paciente.
 Prática Baseada em Evidência - PBE é o "uso
consciente, explicito e judicial das melhores
evidências para a tomada de decisões sobre o
cuidado individual do paciente, integrando a
prática clínica à melhor evidência da pesquisa
sistemática"
 Como os outros profissionais da área de saúde,
fonoaudiólogos têm que demonstrar que sua
prática é baseada em evidências. a PBE
representa revolução na relação entre a teoria e a
prática, democratiza a formação profissional,
desenvolve a mente do clínico e do pesquisador,
favorece a tomada de decisão com maior
fundamentação, racionaliza as abordagens
utilizadas, auxilia a estabelecer normas, melhora a
qualidade do atendimento aos pacientes e fornece
dados mais concretos sobre o prognóstico clínico.
PBE é de importância inquestionável, pois permite
verificar a qualidade dos estudos desenvolvidos na
área, criticar o conhecimento disponível, valorizar
o que realmente está comprovado em pesquisas
consistentes, reduzir os índices de erro e
melhorar a qualidade das intervenções propostas,
permitindo uma prestação de serviços de melhor
qualidade.
Práticas baseadas em evidências na 
recomendação das técnicas de terapia vocal