Pediatria - Aleitamento Materno e Alimentação Complementar

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Ped����i�
Pu�r��u�t���
Ale����en�� Mat���� e Ali���t�ção Com���m���ar
Defin�ções
● AM exclusivo: apenas LM, direto
da mama ou ordenhado, ou leite
humano de outra fonte, sem outros
líquidos ou sólidos;
○ Pode receber medicações!
Vitaminas, sulfato, SRO,
suplementos minerais, etc
não contam.
● AM predominante: LM + outros
líquidos a base de água (água,
chás, infusões, etc), suco de frutas
e fluidos rituais;
● AM complementado: LM +
alimentos sólidos ou semissólidos
com a finalidade de
complementá-lo, e não de
substituí-lo;
● AM misto/parcial: LM + outro leite
(de vaca, soja, etc).
Ori����ções em AM (M�,
2019)
● Deve ser até os 6 meses;
● Livre demanda! Não há limitação
de duração e quantidade;
● Complementado pelo menos até 2
anos;
● Iniciar ainda em sala de parto na
1ª hora de vida (Golden Hour) -
está associada a uma
amamentação mais prolongada;
● A mãe deve deixar o bebê
mamando na mesma mama até o
fim do leite (leite anterior x
posterior*)
Lac���êne��
Fas� I
● Ocorre na 2ª metade da gestação
● Preparo da mama: estrogênio +
progesterona atuam na produção
de ductos lactíferos
● Prolactina está inibida
(progesterona e do lactogênio
placentário)
Fas� I�
● Ocorre nos primeiros dias após o
parto
● Queda de progesterona, ação da
prolactina
● Apojadura 3ª e 4ª dia - independe
da sucção
Fas� I��
● Galactopoiese
● Necessário sucção e
esvaziamento
Cas���� ho���n��
Hipófise:
● Anterior
○ Prolactina
■ Produção láctea
● Posterior
○ Ocitocina (sensível a
estímulos positivos -
contato com o bebê - e
negativos - estresse, dor)
■ Ejeção láctea
Fas�� do L�
Colostro: até 3-5 dias, mais ralo (similar a
água)
● + proteínas, eletrólito, fatores de
proteção (incluindo IgA);
● - gorduras, carboidratos
Leite de transição;
Leite maduro: > 10-15 dias, se mantém
durante todo o processo de amamentação
● + lipídeos, calorias, carboidratos
(principal é a lactose).
Ped����i�
Pu�r��u�t���
Car����rís�i�� do L�
● Leite anterior x posterior: ao longo
da mesma mamada, a composição
do leite se altera.
○ Anterior (do começo):
menos gordura, mais ralo,
menos calorias
○ Posterior (do final): mais
rico em gorduras e calorias;
● Componentes principais:
○ 90% de água;
○ O principal carboidrato é a
lactose;
○ A principal proteína é a
lactoalbumina (é uma
proteína do soro, menos
alergênica, e é mais
digerível que a caseína - do
leite de vaca);
● Ácidos graxos poliinsaturados de
cadeia longa LC-PUFA (DHA,
ARA): são componentes que
fazem parte da mielinização, de
modo que contribuem para o
desenvolvimento neurológico e
retiniano.
● Fatores de proteção: é o único tipo
de leite que contém esses fatores.
○ IgA: proteção de mucosas
○ Oligossacarídeos (HMO):
impedem ligação de
bactérias na mucosa,
modulam microbiota;
○ Prebióticos (GOS e FOS) e
probióticos: modulam a
microbiota;
○ Fator bífido: bifidobactérias
ou lactobacilos bífidos -
acidifica as fezes, o que
diminui a proliferação de
bactérias patogênicas que
podem causar a diarreia;
○ Lisozima, lactoferrina,
leucócitos.
LM tem pouco ferro, porém é melhor
absorvido que o do leite de vaca.
● LM pré-termo: + proteína, lipídeo,
caloria, fatores de proteção; -
lactose;
○ Por não produzirem bem a
lactase, é comum terem um
grau de intolerância a
lactose
● Fórmula infantil: LV modificado.
Ben��íci�� do AM
Para o bebê:
● Composição nutricional adequada
à demanda e à capacidade
digestiva e renal;
● Diminui a mortalidade infantil;
● Diminui diarreia e infecções
respiratórias;
● Diminui alergia;
● Diminui doenças crônicas
(sobrepeso, obesidade, DM);
● Melhor desenvolvimento cognitivo
e intelectual;
● Desenvolvimento da cavidade oral;
● Vínculo mãe-bebê.
Para a mãe:
● Vínculo mãe-bebê;
● Diminui hemorragia pós-parto
(estimula ocitocina);
● Perda de peso;
● Economia e praticidade;
● Diminui câncer de mama, ovário e
endométrio;;
● Amenorreia lactacional + forma
contraceptiva durante o
aleitamento exclusivo;
Ped����i�
Pu�r��u�t���
● Diminui DM2 e depressão
pós-parto.
Téc�i�� do AM
É composta por 2 partes: posicionamento
e pega.
Pos���o��m���o
● Rosto do bebê de frente para a
mama - nariz de frente para o
mamilo;
● Corpo do bebê próximo ao da mãe
(“barriga com barriga”);
● Bebê com pescoço e tronco
alinhados
● Bebê bem apoiado.
Peg�
● Aréola mais visível acima;
● Boca bem aberta;
● Lábio inferior evertido boca de
peixe);
● Queixo toca a mama.
Téc�i�� in����u�d�
● Bochecha encovada;
● Ruído da língua - sinal de que a
vedação não está adequada;
● Mama esticada ou deformada;
● Mamilo achatado após AM;
● Dor e fissuras mamárias
○ A mãe pode apresentar
desconforto nos primeiros
dias - é normal! Sentir dor a
partir disso significa que a
pega não está adequada.
Ordenha e Armazenamento
● Higiene (lavar mão, usar touca e
máscara);
● Massagem da mama;
● Ordenha manual (em “C” ou com
bomba);
● Armazenar em frasco de vidro com
tampa de plástico;
● Conservar em geladeira (até 12
horas) ou no congelador (até 15
dias);
● Descongelar em banho-maria
(fogo desligado);
● Oferecer via copo, colher
dosadora.
Dific����de� do AM
A base do tratamento de todas essas
condições é corrigir a técnica e manter
o AM!
Trauma mamilar:
● Manter mamilo seco;
● Iniciar pela mama menos afetada;
● Interromper a mamada
adequadamente - introduzir o dedo
na boca do bebê primeiro;
● Ordenhar antes;
● Diferentes posições
● Não usar intermediários;
● Analgesia materna VO;
● Aplicar LM ou lanolina para facilitar
a cicatrização.
Ingurgitamento mamário:
● Fisiológico (apojadura) x
patológico (mãe apresenta febre)
● Produção > consumo
○ Se a mama ficar cheia vai
haver diminuição da
produção de leite;
● CD: esvaziar as mamas (ordenhar
antes e após), analgesia,
compressa fria, sutiã firme.
Candidíase mamária:
● Infecção fúngica por Candida sp;
● Queixa-se de dor, prurido, ardor ou
fisgadas, pele friável, descamação,
hiperemia, sintomas que persistem
após a mamada;
○ Raramente se observam
placas esbranquiçadas;
○ As crianças comumente
apresentam crostas
brancas orais que diferem
das crostas de leite
(removidas sem machucar
a língua ou gengivas);
Ped����i�
Pu�r��u�t���
● CD: manter o mamilo seco, luz
solar, retirar bicos;
● Tratar mãe (clotrimazol tópico) e
bebê (nistatina VO) por 10 dias;
○ Pode ser usado miconazol
ou cetoconazol tópicos;
○ Se tto tópico falhar,
cetoconazol 200 mg/dia,
por 10-20 dias;
● DDX: fenômeno de Raynaud
mamário - isquemia intermitente
dos mamilos causada por
vasoespasmos, normalmente
precipitado por trauma ou contato
do ar frio da boca das crianças
(por isso normalmente ocorre após
logo as mamadas, ou até mesmo
durante a amamentação);
○ No exame físico apresenta
palidez seguida de cianose
e vermelhidão local;
○ Apresenta dor intensa,
fisgadas e sensação de
queimação.
○ TTO: evitar traumas, fazer
uso de compressas
mornas, analgesia VO se
dor intensa.
Mastite puerperal:
● Inflamação +/- infecção bacteriana
(S. aureus);
● Apresenta hiperemia, edema, calor
local, dor e febre;
● CD: manter AM, ATB VO por no
mínimo 10 dias (cefalexina,
amox+clav, eritromicina), esvaziar
as mamas - o ingurgitamento
favorece a mastite;
○ O uso de probióticos
isolados do leite materno
(Lactobacillus fermentum
ou Lactobacillus salivarius)
VO pode ser uma
alternativa ao ATB;
Abscesso mamário:
● Normalmente é causado por
mastite não tratada ou com
tratamento indiciado tardiamente
ou ineficaz;
● Apresenta flutuação, descarga
purulenta + dor intensa, mal-estar,
febre e calafrios;
● USG;
● CD: drenagem, ATB EV, manter
AM (se possível nas duas mamas),
esvaziar;
Baixo ganho ponderal:
● Não há leite fraco!
● Perda de peso fisiológica (até
10%) - esse peso é recuperado
entre o 10-14ª ddv;
● Examinar RN;
● Avaliar a frequência de diurese
(normal de 6-7x por dia),
evacuação (1x por mamada);
● Avaliar técnica AM;
● CD: normalmente orientar técnica,
manter AM e retorno precoce;
1ª tri: 25-30 g/dia ou 700 g/mês
2º tri: 20 g/dia ou 600 g/mês
3º tri: 15 g/dia ou 500 g/mês
4º tri: 12 g/dia ou 400 g/mês
A criança dobra o peso aos 5 meses,
triplica com1 ano e quadruplica aos 2
anos de idade.
Con����n�i��ções a� AM
Ab�o��t��
Mãe:
● Infectada por HIV ou HTLV;
● Em uso de medicamentos (QTX,
imunossupressor, fenobarbital,
lítio);
Bebê:
● Galactosemia; fenilcetonúria;
intolerância à glicose ou a
qualquer componente do leite;
malformações fetais de orofaringe,
esôfago e traqueia, cardiopatia
e/ou pneumonia grave,
hiperbilirrubinemia grave e entrega
Ped����i�
Pu�r��u�t���
de RN para adoção; alterações da
consciência da criança de
qualquer natureza; malformações
orofaciais não compatíveis com
alimentação oral.
● Galactosemia: erro inato do
metabolismo (doença metabólica
hereditária autossômica recessiva)
caracterizada pela deficiência ou
ausência de uma das 3 principais
enzimas envolvidas no
metabolismo da galactose:
Galactoquina, Galactose 1-fosfato
uridil transferase (GALT) e
Galactose 4-epimerase uridina
difosfato (GALE).
○ Sintomas iniciais: vômitos
icterícia, letargia,
alterações renais e
crescimento inadequado;
● Fenilcetonúria: é uma doença
genética autossômica recessiva
caracterizada pela deficiência ou
ausência de atividade da enzima
fenilalanina hidroxilase, o que
impede a hidroxilação da
fenilalanina em tirosina. O
aumento da fenilalanina no sangue
leva a alterações do SNC,
causando retardo mental
irreversível.
○ TTO: dieta restrita de
fenilalanina + uso de
substituto proteico para
complementação das
necessidades diárias de
proteína;
○ Fenilalanina = aminoácido
essencial, de modo que a
dieta deve conter uma
quantidade adequada dele,
possibilitando a
manutenção dos seus
níveis sanguíneos em
limites seguros e o
crescimento e o
desenvolvimento dos
indivíduos dentro dos
parâmetros da
normalidade.
○ TTO tradicional recomenda
suspender LM para melhor
controle dos níveis
sanguíneos de fenilalanina,
porém estudos recentes
sugerem usar LM como
fonte deste aminoácido;
Sit��ções es����a�s
Mãe:
● Tuberculose bacilífera:
○ Manter AM após o início do
tto materno;
○ Orientar mãe quanto às
medidas de higiene (uso de
máscara cirúrgica,
ambiente arejado) até que
encontre-se abacilífera
(normalmente 2 semanas
após o início do TTO);
○ Mastite tuberculosa
contraindica LM!
○ Quanto ao RN, administrar
isoniazida profilática, dose
de 10 mg/Kg/dia, até 0 3-4ª
mês de vida, quanto o teste
tuberculínico será
realizado.
Teste tuberculínico na criança!
Se positivo, iniciar investigação de TB
pulmonar e extrapulmonar. Caso não
sejam identificadas alterações
sugestivas, a isoniazida deve ser
mantida junto por mais 3 meses para tto
de infecção latente de tuberculose
(ILTB) + acompanhamento mensal.
Se negativo, suspender medicação e
administrar imediatamente a vacina
BCG.
● Influenza, COVID e outras sd.
gripais: se puérpera sintomática
ou teve contato domiciliar com
pessoa com sd gripal nos últimos
14 dias;
Ped����i�
Pu�r��u�t���
○ Manter AM com medidas
de higiene (uso de máscara
cirúrgica e lavagem de mão
antes e após a mamada);
○ Manter distância de 2
metros entre o leito da mãe
e o berço do bebê;
○ Não é uma contraindicação
para AM, mas contraindica
doação de leite! A
Resolução 171 do MS,
Setembro de 2006, diz que
nenhuma mãe com Sd.
gripal ou contato domiciliar
de casos nos últimos 14
dias deve doar seu leite.
No trabalho de parto!
O clampeamento oportuno do cordão
umbilical deve ser mantido, o contato
pele a pele deve ser suspenso e a
amamentação deve ser adiada para
momento em que os cuidados de
higiene e as medidas de prevenção de
contaminação do RN, como limpeza da
parturiente (banho no leito), troca de
máscara, touca, camisola e lençóis.
● CMV + e RN < 30 sem ou < 1500g
○ Pode haver uma reativação
do CMV nas glândulas
mamárias;
○ O bebê não pode receber
leite humano cru;
○ Amamentar com leite
pasteurizado!
● Suspender AM temporariamente:
○ Herpes ativa na mama
afetada - pode continuar
amamentando caso mãe;
○ Hepatite C com fissura
sangrante (hepatite em si
não contraindica AM);
○ Mãe amamentando bebê <
6m e recebe a vacina de
febre amarela - suspender
AM por 10 dias;
○ Mãe com manifestação de
varicela 5d antes do parto e
2d após o parto;
○ Mãe com coqueluche:
suspender AM pelos 5d de
TTO;
○ Mãe com sarampo:
suspender AM por 4 dias;
● Manter:
○ Hepatites;
○ Arboviroses;
○ Caxumba;
○ Tabagismo;
○ Outras substâncias
psicoativas (respeitar
tempo de suspensão do
AM após uso).
Hepatites!
Logo após o nascimento, a criança fde
mãe sabidamente infectada pelo HBV
deve receber imunoglobulina humana
específica anti-hepatite B e a primeira
dose da vacina contra hepatite B em
até 24h pós-parto. Independente disto,
a AM é totalmente indicada para filhos
de mãe com hepatite B sem que seja
necessária a realização de
imunoglobulina ou vacinação antes!
Des����
É uma fase do desenvolvimento
neuropsicomotor do bebê!
● Desmame natural: entre 2-4 anos
e a mãe tem participação ativa;
● Desmame guiado ou conduzido:
guiado pela mãe. AM deixa de ser
livre demanda, elimina mamadas
noturnas. Adiamento e
encurtamento de mamadas,
distração.
● Desmame abrupto: deve ser
evitado, pois pode trazer
consequências psicológicas para a
mãe e para o bebê.
Ped����i�
Pu�r��u�t���
Há indicativos de que a criança está
pronta para o desmame, sendo eles:
● Criança > 1 ano;
● Menos interesse nas mamadas;
● Aceita bem outros alimentos;
● Segura na relação com a mãe;
● Aceita outras formas de consolo;
● Aceita não ser amamentada em
certas ocasiões e locais;
● Dorme sem mamar no peito;
● Pouca ansiedade quando
encorajada a não mamar;
● Prefere brincar ou fazer outra
atividade com a mãe em vez de
mamar.
Ale����en�� ma���n� du���t�
a ge���ção
É possível a manutenção da AM durante
a gestação, processo esse denominado
lactogestação, e também a
amamentação contínua de duas crianças
de idades diferentes, denominada
amamentação em tandem, desde que a
mãe deseje ou que não haja nenhum
risco obstétrico (o aleitamento estimula a
ocitocina, que está associada a
contrações uterinas).
Além disso, não há prejuízo na qualidade
ou na quantidade de LM disponível ao
RN, pois ocorre um ajuste fisiológico na
composição do leite materno.
Ali���t�ção Com���m���ar
O início recomendado é aos 6 meses,
mantendo AM até pelo menos 2 anos.
A complementação deve ser feita por
meio de frutas, papa (principal).
● 6 meses: fruta + 1 papa
principal/dia;
● 7-8m: fruta + 2 papas/dias.
A papa principal precisa ter 1 alimento de
cada grupo. Adicionar óleo vegetal no
preparo ou no prato!
1. Cereal/tubérculo (arroz, batata,
macarrão);
2. Leguminosa (feijão, lentilha);
3. Proteína animal (carne, ovo,
peixe);
4. Hortaliça (legumes e/ou verduras).
Outras orientações gerais:
● Ofertar água;
● Não adicionar sal até 1 ano:
○ MS: o mínimo;
○ SBP: não ofertar!
● Não ofertar açúcar e mel até 2
anos;
● Alimentos potencialmente
alergênicos (peixe, ovo, kiwi):
desde o início da IA, dos primeiros
6 meses - lembrar da janela
imunológica e que se o bebê for
exposto a esses alimentos mais
cedo, têm menos chance de
desenvolver alergia alimentar;
● Evitar sucos, mas oferecer frutas;
● Alimentos separados no prato;
● Consistência:
○ Amassado (garfo) e
oferecer cada alimento do
prato
○ > 1 ano - comida da família
Primeiros Mil Dias
É o período da gestação + primeiros 2
anos de vida e apresenta uma janela de
oportunidades para criar um futuro mais
saudável.
● AM exclusivo até o 6º mês e
alimentação complementar
adequada;
● Melhora estatura final, redução de
doenças crônico degenerativas
(DM, obesidade, HAS), DNPM
adequado.
Ale����en�� Mat���� na� Le�s
Le� 10.421/2002
A lei federal nº 10.421, de 15 de abril de
2002, alterou o artigo mº 392 da
Consolidação das Leis do Trabalho (CLT)
para constar o seguinte:
Ped����i�
Pu�r��u�t���
- “Art. 392. A empregada gestante
tem direito à licença-maternidade
de 120 dias, sem prejuízo do
emprego e do salário.”
Le� 12.265/2006
A lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006,
regulamenta a comercialização de
alimentos para lactentes e crianças da
primeira infância e também de produtos
da puericultura, com o objetivo de
contribuir para a nutrição adequada dos
lactentese crianças.
Desse modo, essa lei regula as práticas
abusivas de propaganda e marketing das
indústrias de alimentos, mamadeiras,
bicos e chupetas, regularizando promoção
comercial e do uso apropriado de
alimentos, assim como faz o incentivo ao
aleitamento materno exclusivo nos
primeiros 6 meses de vida e da proteção e
incentivo à continuidade do aleitamento
materno até pelo menos os 2 anos de
idade após a introdução de novos
alimentos a dieta.
Le� 11.770/2008
A lei federal nº 11.770, de 9 de setembro
de 2008, prorroga a licença maternidade
por mais 60 dias (total de 180 dias) para
Empresas Cidadãs.
“Art. 1º É instituído o Programa Empresa
Cidadã, destinada a prorrogar:
I. Por 60 dias a duração da
licença-maternidade prevista no
inciso XVIII no caput do art. 7º da
Constituição Federal; (incluído
dada pela Lei nº 13.257, de 2016)
II. Por 15 dias a duração da licença
paternidade.”
Portaria 1.153/2014
Alterou os critérios de habilitação na
Iniciativa Hospital Amigo da Criança
(IHAC) e definiu os incrementos
financeiros aos valores dos
procedimentos realizados nos
estabelecimentos de saúde habilitados.
Para serem habilitados na IHAC o
estabelecimentos devem cumprir os “Dez
Passos para o Sucesso do Aleitamento
Materno” propostos pelas OMS, cumprir a
Lei nº 11.265/2006 e a Norma Brasileira
de Comercialização de Alimentos para
Lactentes e Crianças na Primeira Infância,
garantir permanência da mãe ou do pai
junto ao recém-nascido 24/7 e livre
acesso a ambos, e cumprir o critério
global do Cuidado Amigo da Mulher.
Le� 1.654/19
O projeto de lei 1.654/19 foi aprovado em
2021 pela Comissão dos Direitos da
Mulher da Câmara dos Deputados,
determinando que o aleitamento materno
é direito das mães e das crianças,
exercido livremente em espaços públicos
e privados de uso coletivo, sendo vedado
qualquer tipo de constrangimento,
repressão ou restrição ao seu exercício.
O impedimento ao livre exercício desse
direito sujeitará ao responsável pelo
espaço ao pagamento de multa de R$
3-20 mil, aplicando-se o dobro em caso de
reincidência.