14 - Abordagem De Feridas

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- ÍNDICE -
ABORDAGEM DE FERIDAS
1º PASSO: CLASSIFI CAÇÃO DAS FERIDAS
2º PASSO: TRATA MENTO DAS FERIDAS
ABORDAGEM DE FERIDAS
Seguindo a tendência dos concursos de residência, cada vez mais direcionados para as
condições do dia a dia do posto de saúde, um cenário bastante provável na sua prova
prática é o de abordagem de feridas. O que fazer nessa situação? Que aspectos devem
ser valorizados? Fechar ou não a lesão? Fazer ou não antibiótico? Vamos organizar, a
seguir, os pontos fundamentais desta abordagem, sistematizando uma conduta que será
fundamental para a sua estação prática!
1º PASSO: CLASSIFI CAÇÃO DAS FERIDAS
Pensando em trauma, como sempre reforçamos, você deve verificar se o paciente se
encontra com as vias aéreas abertas, ventilando espontaneamente, com parâmetros
hemodinâmicos estáveis, e com todas as potenciais emergências médicas contornadas.
Em resumo, sempre seguir à risca o ABCDE.
A partir daí, com mais tranquilidade, podemos nos direcionar exclusivamente para a
abordagem da ferida que foi apresentada. Ao pé da letra, o termo "ferida" é bem amplo
e se refere apenas à ruptura de integridade da pele. Por esse motivo, o primeiro passo
deve ser a sua classificação.
A classificação inicial se baseia em definir a cronologia da ferida: aguda ou crônica. As
feridas crônicas, como as úlceras de pressão, úlceras venosas, pé diabético etc., não
seguem as etapas habituais da cicatrização e costumam levar à perda da integridade
anatômica e funcional. Por isso mesmo, exigem uma abordagem muito mais refinada e
preferencialmente por uma equipe voltada para este objetivo. Trataremos aqui das
feridas agudas, que são o alvo de qualquer profissional que preste o primeiro
atendimento no pronto-socorro.
Em seguida, podemos classificá-la de acordo com a origem: cirúrgica, ulcerativa ou
traumática.
Cirúrgica: provocada intencional mente, seguindo alguns critérios funcionais e
estéticos.
● Incisão: quando não há perda de tecido (ou perda mínima de tecido) e as bordas são
geralmente fechadas por sutura. O exemplo é a incisão inicial de uma laparotomia,
inguinotomia, entre outras.
● Excisão: também feita de maneira intencional e com fins terapêuticos, no entanto,
aqui temos a remoção do tecido. Por exemplo, a remoção de uma área doadora de
enxerto.
● Punção: resultantes de procedimentos como biópsias, punções centrais, entre outros.
Ulcerativa: são lesões escavadas com profundidade variável, atingindo desde camadas
mais superficiais da pele, podendo chegar até os músculos. É classificada em:
● Estágio I: pele avermelhada não rompida;
● Estágio II: pequenas lesões na epiderme ou ulcerações na derme. Temos geralmente
abrasão ou a presença de bolhas;
● Estágio III: afeta derme e tecido subcutâneo;
● Estágio IV: atinge músculos e tendões, podendo ter a exposição óssea.
Traumática: ferida provocada de forma acidental, não respeitando limites ou funções
da pele sadia. Pode decorrer da ação de agentes mecânicos (prego, espinho, agressão),
químicos (ácidos, soda cáustica), físicos (temperatura, pressão, eletricidade) ou
biológicos (contato com animais, penetração de parasitos).
Lesão mecânica cortocontusa.
Neste momento, nosso foco se dará exatamente para as lesões traumáticas!!! E, aqui, a
ideia central é a de que quanto mais detalhes pudermos extrair delas, maior a chance
de não esquecermos nenhum item fundamental na sua abordagem. Assim, elas devem
ser caracterizadas sob alguns aspectos:
Profundidade
Superficiais: atingem a pele, o tecido celular subcutâneo, as aponeuroses e os
músculos, sem lesar estruturas profundas ou nobres, como nervos, tendões, vasos de
maior calibre, vísceras e ossos. As escoriações são um tipo de ferida superficial que
atinge somente a pele. Além disso, podem ser abertas, quando as bordas estão
afastadas (feridas contusas, frequente nas emergências), ou fechadas, quando as
bordas estão justapostas (feridas de pós-operatório ou já suturadas).
Profundas: são aquelas que atingem estruturas mais nobres e que podem ameaçar a
vida do paciente. Geralmente, as estudamos na abordagem dos politraumatismos.
Conteúdo microbiano
Limpa: lesão feita seguindo os cuidados com assepsia e antissepsia (ferida cirúrgica).
Limpa contaminada: lesão sem contaminação significativa, com tempo de evolução
menor do que 6 horas (feridas com facas domésticas).
Lesão mecânica perfuro contusa.
Lesão química.
Contaminada: feridas com presença de agentes contaminantes, mas ainda sem
processo infeccioso local ou com o tempo superior a 6 horas (lesões cortocontusas
com material sujo).
Infectada: lesão com evidência de inflamação local, com destruição tecidual,
podendo haver a presença de pus.
Natureza do agente vulne rante
Feridas incisas: produzidas por agentes cortantes, afiados, capazes de cortar a pele,
produzindo ferida linear, com bordas regulares e pouco traumatizadas. Exemplo:
ferida cirúrgica.
Feridas contusas: produzidas por objeto de natureza geralmente romba, capaz de
romper a integridade da pele, produzindo feridas irregulares, retraídas e com bordas
muito traumatizadas.
Feridas perfurantes: são aquelas cujo objeto é geralmente fino e pontiagudo, capaz
de perfurar a pele e tecidos subjacentes, produzindo lesão cutânea puntiforme ou
linear, de bordas regulares ou não. A profundidade atingida não pode ser
estabelecida à simples inspeção.
Feridas penetrantes: são as de mesmas características anteriores, cujo objeto é
capaz de perfurar os tecidos e penetrar numa cavidade natural do organismo.
Feridas transfixantes: consti tuem uma variedade de ferida perfurante ou
penetrante, na qual o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos de
determinado órgão em toda a sua espessura.
Complexidade
Simples: não ocorre perda de tecidos nem contaminação grosseira. Aqui está incluída
a maioria das feridas produzidas por acidentes domésticos.
Complexas: são graves, irregulares, nas quais geralmente ocorre perda de
substância, esmagamento, queimadura, avulsão, dissecção e deslocamento de tecidos.
2º PASSO: TRATA MENTO DAS FERIDAS
Dentro das lesões traumáticas, que são o foco da nossa abordagem, temos de dar
atenção particular a três situações com mais chance de aparecer nas provas: ferida
comum, por mordeduras e por queimaduras.
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1- FERIDA COMUM
1) Orientar o paciente sobre o procedimento;
2) Lavagem das mãos e calçamento de luvas (técnica asséptica);
3) Lavagem exaustiva da ferida;
4) Assepsia das bordas da ferida;
5) Colocação de campo cirúrgico;
6) Infiltração de anestésico local;
7) Explorar a ferida e realizar debridamento quando necessário;
8) Realizar hemostasia;
9) Aproximação dos planos (sutura);
10) Lavar novamente a ferida;
11) Fazer curativo;
12) Orientações sobre vacinação antitetânica.
Aqui, se encaixam as feridas traumáticas mais comuns, que são as de origem mecânica
(ex.: acidentes domésticos). Após caracterizar a ferida, partiremos para a abordagem
propriamente dita da lesão. Nosso objetivo é restabelecer a integridade anatômica e
funcional dos tecidos, sem se esquecer do aspecto estético!!!
- Inicialmente, devemos realizar a lavagem das mãos e informar ao paciente sobre o
procedimento. Além disso, devemos garantir uma técnica asséptica e o uso do material
apropriado, de acordo com a necessidade e os indicativos de precaução.
- O procedimento se inicia então pela lavagem copiosa da ferida utilizando SF 0,9%,
buscando a retirada dos resíduos e a limpeza do ferimento.
- Após esta limpeza inicial, devemos utilizar agentes tópicos para a assepsia das bordas
da ferida e colocar os campos cirúrgicos.
- Outro fator indispensável é a cooperação do paciente e um dos obstáculos é a dor no
procedimento. Por isso, devemos realizar a infiltração de anestésico local.
- Explorar novamente a ferida com o auxílio de uma pinça, retirando possíveis
estruturas residuais e também realizar o debridamento das bordas e interior da lesão.
Esta remoção do tecido não viável permite a regeneração do tecido saudávelsubjacente. Agora atenção, devemos evitar danos ao tecido já granulado e viável
durante o debridamento. Ele pode ser feito através de técnica cirúrgica, mecânica,
enzimática ou autolítica. Cada procedimento tem as suas vantagens e, atualmente, a
combinação das técnicas parece ser o meio mais eficaz.
- Realizar a hemostasia e somente após iniciaremos a aproximação dos planos (mais
detalhes no tópico sobre suturas). De uma forma geral, podemos dizer que o
fechamento primário é contraindicado nas seguintes situações:
● Intervalo maior que 6-8 horas entre o traumatismo e o início do tratamento (esse
critério é relativo);
● Tecidos com suprimento sanguíneo inadequado;
● Impossibilidade técnica de aproximação das bordas da ferida em consequência de
perda de pele e tecido celular subcutâneo;
● Ferida por mordedura (embora atualmente vários autores defendam uma abordagem
primária da lesão, principalmente naquelas ocorridas na face e no couro cabeludo).
- Lavar novamente a ferida (fechada agora) e realizar o curativo. Uma dúvida muito
comum é se devemos manter o curativo seco ou se ele deve ser úmido. É conceito
vigente que o curativo deve manter certo grau de umidade. Estudos mostram uma
taxa de epitelização 50% mais rápida em um ambiente úmido. Veja as vantagens:
evitar traumas, redução da dor, manter a temperatura, remoção do tecido necrótico,
acelerar a angiogênese, estimular a epitelização e a formação do tecido de granulação.
- Por último, não podemos nunca nos esquecer de avaliar o status vacinal do paciente
em relação à profilaxia antitetânica:
SAIBA MAIS
Agulhas
Um curativo nada mais é do que a utilização de um meio favorável à cicatrização.
Nossas preocupações podem ser resumidas com o mnemônico TIME:
2- FERIDA POR MORDEDURA
1) Orientar o paciente sobre o procedimento;
2) Lavagem das mãos e calçamento de luvas (técnica asséptica);
3) Lavagem exaustiva da ferida;
4) Assepsia das bordas da ferida;
5) Colocação de campo cirúrgico;
6) Infiltração de anestésico local;
7) Explorar a ferida e realizar debridamento quando necessário;
8) Realizar hemostasia;
9) Aproximação das bordas (QUESTIONÁVEL!!!!);
10) Lavar novamente a ferida;
11) Fazer curativo;
12) Prescrição de antibiotico profilaxia (amoxicilina + clavulanato);
13) Orientações sobre vacinação antitetânica e antirrábica;
14) Lembrar que acidente por animal potencialmente transmissor da raiva é de
notificação imediata.
Neste tipo de lesão, devemos sempre estar atentos aos riscos de infecção, prejuízo
estético e transmissão de doenças como o tétano e a raiva. As lesões podem ser
causadas por animais e também lesões por mordedura humana. As provocadas por
cães são as mais comuns, porém mordedura de outros animais como gatos, cavalos e
até mesmo roedores também são observadas. Na maior parte dos casos, os ferimentos
são superficiais, mas alguns casos podem ter um acometimento mais profundo.
Pensando na mordedura humana, a literatura é precisa em destacar a ocorrência
devido a agressões.
As lesões por mordedura humana e de gatos têm um risco maior de infecção quando
comparadas às lesões por mordedura canina. Em todos os casos, no entanto, é
necessária a prescrição de antibióticos (duração = 3-5 dias). Além disso, na mordedura
humana, a transmissão de algumas doenças como as hepatites B e C, tuberculose, sífilis,
tétano e aids tem sido relatada.
T(Tissue): retirar o tecido não viável;
I(Infection): controle da infecção/inflamação;
M(Moisture): manutenção do meio úmido;
E(Edge): epitelização das bordas das lesões.
De forma semelhante às feridas abertas, devemos ter os devidos cuidados com a
assepsia e as devidas precauções. Os ferimentos devem ser tratados com anestesia local
ou geral, dependendo da extensão. A limpeza exaustiva da ferida é essencial. Jatos com
SF 0,9% devem ser realizados até a completa limpeza da ferida. Após, realiza-se o
debridamento do tecido desvitalizado, seguido de uma cuidadosa hemostasia.
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Outro ponto fundamental: além da profilaxia antitetânica, deve ser avaliado o risco de
transmissão da raiva. Relembre as recomendações a seguir:
3- FERIDA POR QUEIMADURA
1) Medidas de atendimento pré-hospitalar (via aérea, hidratação, prevenção de
hipotermia etc.);
2) Lavagem das mãos e calçamento de luvas (técnica asséptica);
3) Explorar a ferida e realizar debridamento quando necessário (a depender da
gravidade da queimadura);
4) Fazer curativo com sulfadizina de prata (troca diária);
5) Avaliar necessidade de enxertos;
6) Avaliar procedimentos especiais (escarotomia / fasciotomia);
7) Orientações sobre vacinação antitetânica.
Inicialmente, ainda no atendimento pré-hospitalar, os cuidados são básicos e simples.
Neste momento, devemos nos preocupar apenas com a proteção do ambiente pela
aplicação de um curativo seco ou um lençol limpo para cobrir a parte envolvida. Os
curativos úmidos devem ser evitados para prevenir a hipotermia. Além disso, o
paciente deve der envolvido em um cobertor para minimizar a perda de calor e
controlar a temperatura durante o transporte.
No ambiente hospitalar, após afastar as causas de um colapso iminente (ABCDE) e
estabelecer as medidas apropriadas para a reposição volêmica, devemos voltar a nossa
atenção ao tratamento propriamente dito das queimaduras. O objetivo do curativo é
controlar o crescimento bacteriano, remover o tecido desvitalizado e estimular a
epitelização, ou preparar o leito receptor para a enxertia.
- O passo inicial é a remoção do tecido necrótico, desvitalizado e/ou infectado, deixando
Esquemas de reexposição com uso de vacina de cultivo celular
Tipo de esque ma Esquema de reexposição
Completo
Até 90 dias: não realizar esquemas
profiláticos.
Após 90 dias: duas doses, uma no dia,
outra no dia 3.
Incompleto*
Após 90 dias: completar o número de
doses.
Após 90 dias: ver esquema de pós-
exposição (conforme o caso).
a ferida limpa e adequada para a cobertura imediata com pele ou substitutos cutâneos.
- Nas queimaduras de 1° grau, nenhum cuidado específico deve ser tomado, não sendo
necessária a realização de curativos específicos. O paciente deve receber analgesia por
via oral e agentes tópicos para o conforto também podem ser prescritos, além disso, o
uso de compressas frias pode ser orientado.
- Nos outros tipos de queimaduras, de uma maneira geral, devemos realizar a limpeza
do local com auxílio de ducha para a limpeza e debridamento das flictenas e tecido
desvitalizado. Clorexidina ou um sabão neutro como antisséptico podem ser utilizados.
Após, devemos secar com gaze estéril e realizar um curativo oclusivo com sulfadiazina
de prata.
- Para as queimaduras de 2° grau superficiais: troca diária do curativo com remoção da
sulfadiazina e, depois, nova aplicação e novo curativo oclusivo deve ser realizado. Já
as queimaduras mais profundas de 2° grau e 3° grau, não cicatrizam em tempo hábil
sem a utilização de enxertos. Por isso, esses pacientes se beneficiam da realização de
uma excisão da lesão, seguida de enxertia do território lesado. Após a excisão de uma
queimadura, a ferida deve ser recoberta. Ferimentos que acometem até 30% da SCQ
podem ser recobertos com o auxílio de autoenxertos. No entanto, nas grandes
queimaduras, devemos pensar também nos aloenxertos.
FIQUE ATENTO!!!
Existe muita discussão sobre o que fazer com as famosas bolhas decorrentes da
queimadura. A grande dúvida é: devo ou não estourar as bolhas. Muito cuidado pois
aqui ainda não existe um conceito. A conduta varia entre as instituições. Algumas
preconizam que o debridamento deve ser feito e após a remoção dos flictenas,
devemos cobrir a área com sulfadiazina de prata tópica e curativo. Outros serviços
afirmam que isso depende do momento do atendimento. Se a lesão for complexa e
com pouco tempo de evolução, estaria indicado a drenagem do conteúdo e a
preservação da pele como forma de curativo biológico. Mas se a lesão não for recente,
devemos realizar o debridamento do flictena.
Curativos sintéticos e biológicos:
Eles propiciamuma cobertura da ferida sem a necessidade de trocas diárias. Outra
vantagem é que eles não inibem a epitelização como a maioria dos antibióticos. Mas
lembre-se de um detalhe: eles não possuem atividade antimicrobiana e por isso devem
ser aplicados de maneira precoce de modo a impedir a colonização bacteriana.
Procedimentos especiais na queimadura: escarotomia e fasciotomia.
Quando o paciente apresentar queimaduras de 2° ou 3° graus profundas
circunferenciais em uma extremidade, a circulação periférica para este membro pode
ser comprometida. Com o edema resultante abaixo de uma escara não complacente,
temos a diminuição do retorno venoso e possivelmente o comprometimento da
vascularização arterial, criando uma síndrome compartimental no membro. Essas
extremidades requerem escarotomia, que são liberações da escara da queimadura,
realizadas no leito, pela incisão dos aspectos lateral e medial da extremidade com um
bisturi ou eletrocautério. Toda escara obstrutiva deve ser incisada longitudinalmente
para aliviar o obstáculo ao fluxo sanguíneo. Caso haja aumento nas pressões dos
compartimentos musculares, a fasciotomia pode ser necessária. Aqui, diferente da
escarotomia, acessamos planos mais profundos até o compartimento muscular.
As principais complicações desses procedimentos são a perda sanguínea e a liberação
de metabólitos anaeróbicos, causando hipotensão transitória.
Uma escara constritiva no tronco pode causar um fenômeno similar, com a exceção de
que o efeito é reduzir a ventilação pela limitação da expansão torácica. Veja, qualquer
redução na ventilação de um paciente queimado deve levar a inspeção do tórax para
avaliar uma provável escara circunferencial. O mesmo pode ocorrer no abdome e
resultar no desenvolvimento de uma síndrome compartimental abdominal.
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Escarotomia.
Fasciotomia.