DM 404

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T 01 404 – DM
ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR
FISIOPATOGENIA 
· Hiperglicemia plasmática e hipoglicemia celular – mais comum em idosos > 65 anos e mais letal que a CAD.
· Secreção dos hormônios contrarreguladores desinibida >>> proteólise, glicogenólise e gliconeogênese.
· “A quantidade de insulina necessária para suprimir a lipólise é menor que a quantidade de insulina necessária para suprimir a gliconeogênese”
· No EHH, a deficiência de IN é menor >>> suficiente para inibir a formação de cetoácidos (lipólise excessiva). Mas tem níveis glicêmicos mais elevador.
· EHH >>> clínica de apresentação mais insidiosa (menos agudo). CAD >>> mais jovens >>> taxas de filtração glomerular (TFG) maiores >>> favorece a glicosúria.
fatores preciptantes
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
· TÍPICO: Idoso sem acesso a água + DM 2.
· Níveis glicêmicos mais elevados >>> osmolaridade sérica aumentada.
· EHH: sintomas neurológicos mais proeminentes: letargia, sinais focais (hemiparesia ou hemianopsia), embotamento, coma e convulsões.
· Glicemia = diurese osmótica = déficits de água e eletrólitos
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ADULTO
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA PEDIATRIA
TRATAMENTO DO PACIENTE ADULTO
· Não existe acidose >>> não se considera a reposição de bicarbonato venoso
· Soro glicosado >>> evitar hipoglicemia.
· O tratamento é solução salina a 0,9% (isotônica); 1.000 mL são administrados na primeira hora. Pode-se administrar bolus menores (500 mL) em caso de risco de exacerbação da insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica. Bolus adicionais podem ser necessários para pacientes hipotensos. Após a primeira hora, deve-se ajustar os líquidos intravenosos de acordo com o status hemodinâmico e eletrolítico, mas geralmente eles devem ser mantidos em uma velocidade de 250 a 500 mL/hora. Deve-se calcular o sódio corrigido. Se o sódio corrigido estiver < 135 mEq/L (< 135 mmol/L), a solução salina isotônica pode ser continuada. Se o sódio corrigido estiver normal ou elevado, usar soro fisiológico a 0,45% (metade do normal).
· Deve-se acrescentar soro glicosado quando o nível de glicose alcançar 250 a 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L). A velocidade de infusão de líquidos IV deve ser ajustada de acordo com a pressão arterial, o estado cardíaco e o equilíbrio entre entrada e eliminação de líquidos.
· Administra-se insulina IV em bolus, em 0,1 unidade/kg, seguida por infusão de 0,1 unidade/kg/hora após a infusão do primeiro litro de solução salina e correção da hipopotassemia. Às vezes, a hidratação pode, isoladamente, precipitar a redução da glicemia plasmática, de forma que a dose de insulina tenha de ser reduzida. Uma redução muito rápida da osmolalidade pode causar edema cerebral. Pacientes ocasionais com diabetes mellitus tipo 2 resistente à insulina e estado hiperglicêmico hiperosmolar exigem doses mais altas de insulina. Depois que a glicemia alcança 300 mg/dL (16,7 mmol/L), a infusão de insulina deve ser reduzida para níveis basais (1 a 2 U/h) até que se conclua a reidratação e o paciente consiga se alimentar.
· A glicemia alvo está entre 250 e 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L). Após a recuperação do episódio agudo, os pacientes começam a receber doses ajustadas de insulina por via subcutânea.
· A reposição de potássio é semelhante à da cetoacidose diabética: 40 mEq/h para potássio sérico < 3,3 mEq/L (< 3,3 mmol/L); 20 a 30 mEq/h para potássio sérico entre 3,3 e 4,9 mEq/L (3,3 e 4,9 mmol/L); e nada para potássio sérico ≥ 5 mEq/L (≥ 5 mmol/L).
· 
TRATAMENTO NA PEDIATRIA
· Taxa de infusão de líquidos venosos deverá ser mais agressiva (reduzir a glicemia em 75 a 100 mg/dL/h).
· IN >>> iniciada quando a hidratação venosa não for mais suficiente para reduzir a glicemia a uma taxa de pelo menos 50 mg/dL/h.
· IN >>> 0,025 a 0,05 unidades/kg/h (redução de 50 a 75 mg/dL/h).
HIPOGLICEMIA
introdução/fisiopatologia
1. Redução da secreção de insulina pelas células beta-pancreáticas.
2. Aumento da secreção de glucagon pelas células alfa-pancreáticas.
3. Ativação simpatoadrenal (secreção de catecolaminas e cortisol).
· A hipoglicemia está associada a desfechos negativos tanto em diabéticos quanto em não diabéticos
· Na DM de longa data, a terceira é mais forte, pois as outras estão fracas (desregulação da função pancreática).
· Níveis crônicos de hiperglicemia >>> deterioração neurológica >>> neuropatia autonômica >>> propensão a desenvolver hipoG.
· Hipoglicemia iatrogênica >>> IN ou antidiabéticos orais secretagogos.
· Etanol >>> inibe a gliconeogênese, mas não inibe a glicogenólise. A hipoglicemia induzida é consequência de um consumo alcoólico prolongado sem a ingestão adequada de alimentos, o que culmina na depleção hepática de glicogênio. 
· Atividade física >>> diminuir as doses de insulina nos dias em que realizem seus exercícios. Aplicação da IN antes do exercício deve ser em locais que não serão trabalhados pelos grupos musculares (alto fluxo sanguíneo absorve IN + rápido).
· A ADA aponta dois valores como referencial de vigilância, isto é, dois “números mágicos” que devem chamar atenção.
clínica
· Sintomas neurogênicos >>> mediados pelas catecolaminas (tremores, palpitações, ansiedade e excitação) ou pela acetilcolina (sudorese, fome e parestesia).
· Sintomas neuroglicopênicos >>> efeito da escassez de glicose na homeostase das funções neurológicas: cefaleia, tontura, fraqueza, sonolência, delírio, confusão, convulsão e coma (+ importantes no idosos e DM de longa data).
· HIPOGLICEMIA RELATIVA >>> DM mal controlada com S e S de hipoG + níveis “normais” de glicemia >>> hiperglicemia crônica, o neurônio se adapta para captar menos glicose.
hypoglycemia unawareness
· Falta de percepção da hipoglicemia >>> pacientes que têm mau controle glicêmico crônico >>> disfunção do sistema nervoso autônomo, o que prejudica a resposta fisiológica à hipoglicemia (pouca ou nenhuma hiperativação adrenérgica; resposta inadequada dos hormônios contrarreguladores).
· Passam do estado assintomático para a síndrome neuroglicopênica de forma súbita >>> o risco de hipoglicemia grave se torna acentuado.
tratamento
· 
hiperglicemia hospitalar
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOGENIA
· Gênese: DM já diagnosticado; DM sem diagnóstico prévio...
Hiperglicemia induzida por estresse
· Condição transitória (reversível) decorrente dos efeitos deletérios de alguma comorbidade sobre o metabolismo glicídico.
· Decorre do aumento da resistência IN e da redução da secreção de IN.
· Epidemio: 10% dos pacientes hospitalizados e 16% vai a óbito >>> pacientes diabéticos e os não diabéticos (taxa de mortalidade hospitalar de 3 e 1,7%). Pior que ter DM.
epidemiologia geral
· Pct DM – muitas internações na vida.
· F de risco: Idade > 40 anos; História familiar de DM; Obesidade centrípeta; Síndrome dos ovários policísticos; Uso de medicações hiperglicemiantes (glicocorticoides, antipsicóticos e antidepressivos); Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV); Hepatopatia; Etilismo; História pessoal de DM gestacional; Acantose nigricans; Sinais e sintomas sugestivos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso); Doença aguda; Cirurgia ou trauma recentes.
AVALIAÇÃO INICIAL E MONITORIZAÇÃO
· Pct internado >>> rastreamento para DM com glicemia (capilar ou coleta de cateter venoso/arterial quando anemia, acidose, edema ou estados de má perfusão).
· Diagnóstico de DM ou glicemia admissional > 140 mg/dL >>> faz dosagem de hemoglobina glicada (HbA1c) caso não tenha realizado esse exame nos últimos 3 meses.
· HbA1C de 6,5% à admissão é altamente sugestiva de um diagnóstico prévio de DM >>> confirma se tiver sintomas. Faz diag diferencial com HbA1c (estresse X ñ diagnosticada).
monitorização
· DM 1 - glicemias aferidas antes e após as refeições, para além das 22 horas.
· DM 2 em uso de doses baixas de insulina, euglicêmico - glicemia antes das refeições e às 22 horas.
· DM 2 com antidiabéticos orais suspensos, euglicêmico há vários dias, pode ter uma monitorização mais permissiva a depender do contexto clínico envolvido.
· Avaliar a adequação dadose da insulina prandial - aferição antes e após a refeição é imprescindível.
MANEJO TERAPÊUTICO
METAS GLICÊMICAS (ATENÇÃO)
· ADA e a SBD >>> 140 e 180 mg/dL, sem especificar alvos para o jejum e para as glicemias pós-prandiais.
· Endocrine Society e o UpToDate >>> 140 mg/dL (jejum e glicemias pré-prandias)/ 180 mg/dL (glicemias aleatórias ou pós-prandiais).
AS INSULINAS E OS ANÁLOGOS DE INSULINA
· EVITAR IN BIFÁSICA COM BASAL E PRANDIAL >>> maior risco de hipoglicemias e torna o esquema insulínico menos “titulável”.
· IN inalável tecnosfera (Afrezza®) e a Faster-aspart (FIASP®) >>> ñ comprovadas para uso hospitalar.
· A insulina basal deve ser mantida ainda que o paciente diabético esteja em jejum, pois sua principal função é suprimir processos catabólicos que resultam em hiperglicemia.
MANEJO DO PACIENTE NÃO CRÍTICO
· Antidiabéticos não insulina >>> antidiabéticos orais + agonistas do receptor do GLP-1 (injetável).
· DM1 ou DM2 usando IN >>> for internado >>> pode manter esquema se for euglicêmico.
· IN >>> escolha para o tratamento (precisa, flexível e sem contraindicações).
· UpToDate - Antidiabéticos não insulina podem ser mantidos se (raro ocorrer): 
· Bom controle glicêmico ambulatorial
· Alimentação por via oral satisfatória
· Estabilidade clínica atual e prevista (não se prevê nenhuma mudança no estado clínico do paciente)
· Ausência de contraindicações presentes ou previstas à manutenção do antidiabético em uso.
· ATENÇÃO: EVITAR SLIDING SCALE
· Insulina conforme HGT >>> Insulinização escalonada (doses progressivas): aumento da variabilidade glicêmica e episódios de hipoglicemia mais frequentes (a insulina só é ofertada quando já ocorre o descontrole glicêmico).Esquema em BIC - Possibilidade 1: Utilizar metade da DDTI que o paciente fazia ambulatorialmente.
· X UI/hora (metade da DDTI ÷ 24 horas do dia).
· Só para pct que usam só IN como terapia
· Pode não ter informações da terapia usada
Esquema em BIC - Possibilidade 2: Utilizar uma taxa de infusão de insulina que varia de 1 a 5 UI/hora
APÓS ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA VAI PARA SUBCUTÂNEO:
Esquema subcutâneo - Possibilidade 01: Utilizar o mesmo esquema que o paciente fazia ambulatorialmente (válido para quem usava só IN e tinha controle satisfatório).
Esquema subcutâneo - Possibilidade 02: Calcular a DDTI com base na taxa de infusão das últimas 6 horas
· QUANDO PRESCERVER IN? G > 180 mg/dL (SBD)/ G > 140 mg/dL (jejum) Ou G > 180 mg/dL (qualquer horário). Mesmo que seja diabético é importante monitorizar antes de aplicar a IN.
· NPH >>> 2 a 3 vezes.
HORÁRIO DE DESLIGAMENTO DA BIC
Caso coincida com o horário de aplicação da IN basal, pode desligar a BIC após 2 a 3 horas da aplicação da IN basal subcutânea (tempo para IN basal agir de maneira efetiva). 
Caso coincida com o horário de aplicação da IN prandial, pode desligar a BIC 1 – 2 horas após a aplicação da IN prandial subcutânea (tempo para IN prandial agir de maneira efetiva).
· ATENÇÃO: Idosos (risco maior de hipogliecemia grave) e DRC >>> menos dose de IN
· Disfunção renal >> redução do clearance da insulina exógena + redução de apetite decorrente da uremia (rins no jejum - 10% a 25% da neoglicogênese).
· UpTodate >> TFGe 10 e 50 (75% da dose de IN)/ TFGe < 10 (50% da dose de IN).
· ADEQUAÇÃO DA META GLICÊMICA 
· Acrescentar insulina correcional à insulina prandial se tiver acima da meta antes da refeição.
· A dose de insulina correcional aplicada às 22 horas deve ser a metade do valor preconizado
· INSULINOTERAPIA DURANTE O JEJUM
· O paciente não irá se alimentar, deve-se fazer:
· Suspender a insulina prandial
· Manter a insulina basal para controle dos processos catabólicos.
· Se for a NPH, ofertar apenas metade a 2/3 da dose habitual
· Se for análogo, a dose habitual pode ser mantida ou reduzir 20%, como forma de minimizar o risco de hipoglicemia.
· Aferir a glicemia a cada 2 – 3 horas.
· Em caso de hiperglicemia, podemos fazer a correção com insulina regular (a cada 6 horas) ou insulinas ultrarrápidas (a cada 4 horas).
MANEJO DO PACIENTE CRÍTICO
· Ponderar o início da insulinoterapia quando o paciente apresentar glicemia > 180 mg/dL.
· Terapia insulínica >>> REGULAR intravenosa (IV) em bomba de infusão contínua (BIC).
· QUANDO NÃO MUDAR PARA SUB? Taxa de infusão de insulina > 3 UI/hora/Variabilidade glicêmica importante/Edema importante de partes moles (prejudica a integridade da via subcutânea).
A ALTA HOSPITALAR
PRESCRIÇÃO DE ALTA DO PACIENTE COM DM 1
· Basal para 24h + prandial para refeições.