S12P2 - Vida Curta

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 Estudar a fisiopatologia, os tipos, o diagnostico e o tratamento das anemias hemolíticas. 
 Compreender a fisiopatologia da crise de falcização na anemia falciforme. 
Anemias 
A anemia é definida como a existência de um número 
anormalmente baixo de hemácias ou de níveis de 
hemoglobina, ou ambos, resultando na diminuição da 
capacidade de transporte de oxigênio. 
As anemias podem ser desenvolvidas por três 
principais causas: 
 Perda de grande quantidade das hemácias; 
 Distúrbios na síntese das hemácias; 
 Destruição patológica das hemácias. 
Se essa patologia ocorrer devido a destruição das 
hemácias pode ser desenvolvido uma anemia hemolítica. 
 
Anemia hemolítica 
Quando a hemólise é fisiológica, a vida média do 
eritrócito não está comprometida. Nos casos patológicos, 
o tempo de sobrevida das hemácias está diminuído 
(normal: de 80 a 120 dias), isso pode ocorrer por um 
defeito intrínseco à hemácia (ex. estrutura da 
hemoglobina) ou devido a um distúrbio extrínseco 
(imune, infeccioso, tóxico). 
Quando ocorre a diminuição da sobrevida dos 
eritrócitos, a medula óssea irá aumentar o número de 
precursores eritroides, para que possa compensar a 
hemólise. 
A anemia só irá ocorrer quando a hiperprodução 
medular não conseguir se igualar ao ritmo da destruição. 
Dessa maneira, a medula pode entrar em crise aplásica 
da anemia hemolítica, que corresponde a sua falência 
A degradação das hemácias pode ocorrer dentro ou 
fora do compartimento vascular: 
 Hemólise intravascular é menos comum e 
ocorre como resultado da fixação do 
complemento em reações transfusionais, dano 
mecânico ou fatores tóxicos. 
 Hemólise extravascular é quando as hemácias 
perdem parte da capacidade de deformação, 
o que dificulta sua passagem através dos 
sinusoides do baço. As hemácias anormais são 
sequestradas e fagocitadas por macrófagos. 
Outra classificação de anemia hemolítica se baseia na 
causa: intrínseca ou extrínseca. 
 Causas intrínsecas (congênita): incluem defeitos 
da membrana das hemácias, diversas 
hemoglobinopatias e deficiência enzimática 
hereditária. 
 Causa extrínsecas (adquiridas): são causadas 
por agentes externos às hemácias, como 
medicamentos, toxinas bacterianas e outras, 
além de anticorpos e traumatismo físico. 
 
Tipos de Anemias Hemolíticas 
O grupo de anemias congênitas pode ser subdividida 
em: 
 Anormalidades na membrana celular: 
esferocitose (É a principal), a eliptocitose e a 
estomatocitose. 
 Alterações em enzimas citoplasmáticas: 
deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase 
(G6PD) 
 Defeito na formação da hemoglobina: 
falciforme, talassemias e sideroblástica 
Já o grupo de anemias adquiridas pode ser subdividido 
em: 
 Anemia hemolítica autoimune: AHAI por 
anticorpos a quente e AHAI por anticorpos a 
frio. 
 Anemias hemolíticas aloimunes.: aloanticorpos 
 Anemia hemolítica induzida por droga 
Anemias Esferocitose 
É transmitida principalmente de forma autossômica 
dominante e é a doença hereditária mais comum da 
membrana das hemácias. 
A doença é causada por anormalidades nas proteínas 
de membrana espectrina, anquirina, proteína 4.2 ou 
banda 3, que conduzem a uma perda gradual da 
superfície da membrana. 
A perda relativa de membrana em relação ao 
citoplasma faz a célula perder sua bicamada lipídica do 
citoesqueleto. 
Quando as hemácias passam por um local pobre em 
glicose (o baço, por exemplo), elas modificam-se, 
tornam-se mais esféricas e são facilmente destruídas, 
seja no próprio baço ou em outros locais ricos em células 
macrofágicas. 
O quadro clínico varia de assintomático, que é o mais 
comum, à sintomáticos, mas geralmente incluem anemia 
hemolítica leve, icterícia, esplenomegalia, cálculos biliares 
de bilirrubina, úlceras nas pernas. 
 
Problema 24 – Vida Curta 
Além disso, pode advir uma crise aplásica 
potencialmente fatal quando a interrupção súbita da 
produção de hemácias (frequentemente por parvovírus 
B19) provoca uma rápida queda nos índices de 
hematócrito e níveis de hemoglobina. 
O diagnóstico deve ser feito através do histórico 
familiar positivo associado aos exames laboratoriais. 
O teste de fragilidade osmótica pode ser realizado, 
entretanto possui muitos casos falso-positivos. 
O exame laboratorial da esferocitose congênita é 
caracterizada por: 
 Anemia (ou não, a depender do grau da 
esferocitose) 
 Reticulocitose 
 Microesferócitos 
 Coombs direto negativo 
 Hemólise: aumento de DHL e bilirrubina indireta 
Deve ser baseado nos sintomas do quadro, através 
de transfusões, colecistectomia em casos de litíase biliar, 
além de esplenectomia em casos de úlceras de 
membros inferiores e retardo de crescimento. 
 
Deficiência de glicose-6-fosfato 
desidrogenase (G-6PD) 
As hemácias não participam da síntese proteica., 
assim, os processos metabólicos ficam dependentes das 
vias enzimáticas, sendo o ciclo da glutationa o maior 
agente redutor do eritrócito. 
A enzima G6PD é fundamental na clivagem da glicose, 
pois ela participa do início do processo e é considerada 
uma etapa limitante do mesmo. 
A deficiência de G6FD é relativamente comum em 
muitas populações e possui herança recessiva ligada ao 
cromossomo X. Por ser uma doença ligada ao 
cromossomo X, indivíduos XY sempre serão afetados 
pela doença, pois a mãe é a carreadora do gene mutado. 
Essa deficiência resulta no acúmulo de hemoglobina 
oxidada, que, posteriormente, é depositada na membrana 
do eritrócito em pequenos agrupamentos chamados de 
corpos ou corpúsculos de Heinz. 
Os macrófagos presentes no baço tentam remover 
esses corpúsculos, ocasionando hemólise extravascular e 
a consequente progressão para anemia hemolítica 
Ela é agravada ou promovida por infecções ou por 
ingestão de medicamentos ou de alimentos que 
promovam estresse oxidativo. 
O quadro clínico pode variar desde assintomático a 
quadros de hemólise aguda. O bebê ao nascer com essa 
doença pode apresentar icterícia neonatal. 
Dentre as drogas que podem desencadear o quadro 
grave da deficiência de G6PD podemos citar: azul de 
metileno, azul de toluideno, dapsona, fenazopiridina, 
nitrofurantoína, primaquina, rasburicase. 
O diagnóstico é feito pela dosagem de G-6PD nos 
eritrócitos, quando o paciente se encontra fora das crises. 
As alterações laboratoriais encontradas quando o 
paciente se encontra na crise são: 
 Eritrócitos fragmentados (bite cells). 
 Remoção do Corpúsculo de Heinz (precipitado 
de hemoglobina oxidada no meio intracelular da 
hemácia). 
 Hemólise intravascular – aumento de DHL e 
bilirrubina indireta. 
 Reticulocitose. 
 
O tratamento é suspender o fator desencadeante, 
além de transfusões sanguíneas alguns em casos. Nos 
recém-nascidos, pode ser feita a fototerapia e a 
exsanguineotransfusão. 
 
 
Anemia Falciforme 
É a mais frequente das hemoglobinopatias. Ocorre, 
principalmente, em indivíduos negros e pardos. 
Ela é uma doença genética localizada no cromossomo 
11 que resulta na presença de uma cadeia beta variante 
da hemoglobina, decorrente da substituição do 
aminoácido ácido glutâmico pelo aminoácido valina, na 
posição 6 da cadeia β da globina., dando origem à 
hemoglobina S (sickle = foice). 
A HbS promove a deformação do eritrócito de 
formato bicôncavo para a forma de foice em situações 
de baixa tensão de oxigênio. 
O quadro clínico apresenta-se com anemia, associada 
a crises intensas de dor nas costas, pernas e nos braços. 
Isso corre devido a obstrução de pequenos vasos 
sanguíneos e consequente infarto (morte) tecidual, que 
ocorrem de maneira recorrente e dolorosa nos 
membros, abdômen e tórax. 
Além disso, algumas crianças podem apresentar 
esplenomegalia (aumento do baço). 
O diagnóstico laboratorial inclui: 
 Hemograma (anemia hemolítica e presença de 
drepanócitos no esfregaço) 
 Eletroforese de hemoglobina (que quantifica a 
hemoglobina S e detecta outras hemoglobinas 
anômalas) 
 Teste de falcização (útil para triagem da 
doença, não quantificaçãode HbS). 
 Triagem neonatal (Teste do pezinho). 
 
Atualmente, existe tratamento medicamentoso com 
o hidroxiuréia, que auxilia no aumento da hemoglobina 
fetal e ajuda a qualidade de vida dos pacientes. O 
tratamento curativo é possível apenas com o transplante 
de medula óssea, mas só é indicado para pessoas com 
até 16 anos e com indicações específicas. 
 
 
Anemia Talassemias 
Doença que promove diminuição ou ausência na 
síntese de cadeias globínicas α e/ou β (α-talassemias e 
β-talassemias, respectivamente). em particular a β-
talassemia. 
Essa patologia leva à redução na velocidade de 
síntese das cadeias beta, com consequente redução da 
síntese de hemoglobina. 
Clinicamente são classificadas em major, intermediária 
ou minor. 
A talassemia major é grave e necessita de 
transfusões. 
A talassemia major é grave e necessita de 
transfusões. A intermediária apresenta anemia, com ou 
sem esplenomegalia, enquanto a minor (ou traço) é 
assimtomática. 
O diagnóstico laboratorial das talassemias é feito por 
hemograma e eletroforese de hemoglobina. Também é 
possível estudar a mutação genética específica. 
O diagnóstico de talassemia beta menor não é 
possível de ser feito pela triagem neonatal “exame do 
pezinho”, enquanto na talassemia alfa encontra-se a 
hemoglobina Bart’s (só é detectada no recém-nascido) 
na triagem neonatal. 
 
O tratamento é realizado com transfusões periódicas, 
que auxiliam na reposição da hemoglobina. 
No caso da talassemia grave, os meios de tratamento 
são: 
 Transfusões de sangue; 
 Suplemento de ácido fólico; 
 Medicamentos que são usados juntamente 
com a quimioterapia e ajudam o organismo a 
produzir a hemoglobina normal. 
 
 
 
 
 
Anemia Sideroblástica 
Nesse tipo de anemia ocorre deposição de ferro no 
interior dos eritroblastos da medula (sideroblastos) 
decorrente de um defeito na síntese do grupo heme, 
promovendo uma síntese deficiente de hemoglobina. 
Essa deposição de ferro ao redor do núcleo da célula 
forma o que chamamos de sideroblasto “em anel”. O 
ferro no citoplasma é corado pela reação de Perls. 
A anemia sideroblástica pode ser hereditária, adquirida 
primária (causada pela mielodisplasia por exemplo) e 
adquirida secundária (causada por doenças como artrite 
reumatoide, intoxicação por substâncias – álcool, 
chumbo – e medicamentos como a isoniazida). 
A hereditária ocorre em indivíduos masculinos, mas é 
transmitida pelo sexo feminino (ligada ao sexo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A incidência das anemias sideroblásticas congênitas é 
desconhecida e, embora sejam geralmente identificadas 
na infância, podem não ser diagnosticadas até a 
adolescência ou idade adulta, devido ao amplo espectro 
de manifestações em algumas das formas, 
especialmente, quando a apresentação é leve e, 
consequentemente, tardia. 
O diagnóstico é com hemograma completo, 
contagem de reticulócitos e esfregaço de sangue 
periférico, bem como análises do ferro e exame da 
medula óssea. 
Sendo que a principal é feito pela identificação dos 
sideroblastos em anel no esfregaço do aspirado da 
medula óssea, mas a distinção entre as formas 
específicas, que determina o manejo, envolve a avaliação 
das características clínicas e testes laboratoriais, 
geralmente seguidos de testes genéticos. 
Na avaliação de crianças e adultos jovens (< 20 anos), 
a suspeita de anemia sideroblástica congênita é levantada 
com base em uma história familiar conhecida, 
características clínicas que sugerem uma condição 
sindrômica ou falta de outro diagnóstico. 
 
 
O tratamento das anemias sideroblásticas depende da 
gravidade da anemia, da presença de anormalidades 
reversíveis e da resposta da anemia sideroblástica a um 
agente específico. 
Podem ser feitas transfusões para indivíduos 
anêmicos sintomáticos com o objetivo de aliviar os 
sintomas e para crianças visando permitir o crescimento 
e desenvolvimento normais. 
Além disso, em distúrbios específicos, suplementos 
vitamínicos são frequentemente eficazes, como os de 
vitamina B6 (piridoxina) para a anemia sideroblástica ligada 
ao X (XLSA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
AHAI por anticorpos a quente 
As anemias hemolíticas imunes são causadas por 
anticorpos que se ligam aos eritrócitos, causando sua 
destruição precoce pelo sistema imune. 
A AHAI por anticorpos a quente é o tipo de anemia 
hemolítica imune mediada principalmente por IgG, 
principalmente, e em casos menos comuns por IgA, e 
pode ser primária, ou seja, idiopática, ou secundária, 
quando provocada por alguma doença subjacente ou 
exposição a algum medicamento. 
É importante pontuar que uma forma primária da 
AHAI quente comum é a ocorrência, muitos anos antes, 
de linfoma não Hodgkin. 
A destruição das hemácias é mediada por monócitos 
e macrófagos esplênicos, principalmente, que se ligam 
aos anticorpos dos RBCs. 
Eritrócitos revestidos por IgG se ligam aos receptores 
Fc nos fagócitos, que removem a membrana eritrocitária 
durante uma fagocitose “parcial”, e com isso esses 
eritrócitos retornam à circulação com menor volume, 
passando da forma discoide para o formato esferócito, 
que são sequestrados e removidos no baço, assim a 
hemólise é principalmente extravascular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O quadro clínico de pacientes com AHAI inclui palidez, 
icterícia e esplenomegalia, ou seja, sinais clássicos de 
anemia, e pode haver hepatomegalia associada. 
Os exames laboratoriais evidenciam queda da 
hemoglobina, esferocitose, reticulocitose e hiperplasia 
eritroblástica da medula óssea. A bilirrubina indireta pode 
aparecer aumentada, bem como a desidrogenase láctica, 
além de apresentar queda da haptoglobina. 
O diagnóstico de qualquer anemia imuno-hemolítica é 
baseado na detecção de anticorpos e/ou proteínas do 
sistema complemento nos eritrócitos do paciente, o que 
é feito através do teste de Coombs direto (TAD). 
O teste de Coombs direto é feito misturando os 
eritrócitos do paciente com soro contendo anticorpos 
específicos para imunoglobulina ou complemento 
humano. Se houver imunoglobulina ou complemento na 
superfície dos eritrócitos, os anticorpos causarão 
aglutinação, que se apresenta na forma de grumos. Esse 
teste é útil para caracterizar o alvo antigênico e a 
dependência da temperatura do anticorpo responsável. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para o tratamento de AHAI por anticorpos a quente 
não é contraindicada a transfusão de concentrado de 
hemácias, mas é reservada apenas para casos de risco 
de vida ou eventos cardíacos ou cerebrais causados pela 
anemia. Para transfusão nesses pacientes provavelmente 
haverá dificuldade de achar o concentrado de hemácias 
compatível, porque a presença dos anticorpos faz com 
que o sangue sofra hemólise. 
Além da transfusão, o tratamento também pode 
incluir corticosteroides (prednisona) 1-2 mg/kg/dia por 3 
a 12 meses, o que reduz a hemólise em 60 a 70% dos 
casos, com aumento da hemoglobina dentro de 1 a 2 
semanas. 
Nos casos de hemólise fulminante, é indicado o uso 
de metilprednisona endovenosa, que tem efeito mais 
rápido. Nos pacientes refratários ou dependentes de 
corticoide, recomenda-se a esplenectomia, e nos casos 
de pacientes refratários a corticoide e à esplenectomia, 
pode ser utilizado Danazol (200-800mg/ dia), Rituximabe 
(375mg/m2/semana por 4 semanas), ou Ciclosporina, 
azatioprina, ciclofosfamida. 
 
AHAI por anticorpos a frio 
Ocorre o acometimento de extremidades e partes 
mais frias do organismo, porque a temperatura baixa 
gera uma mudança da conformação estrutural dos sítios 
antigênicos das hemácias, tornando-os reativos à IgM, 
ocorrendo ávida ligação dessas imunoglobulinas aos 
eritrócitos, causando aglutinação das hemácias nas 
extremidades. 
Esses anticorpos IgM são chamados de aglutininas 
frias, e ela se ligam a polissacarídeos na superfície do 
RBC, principalmente os antígenos I/i. 
Quando se identifica a AHAI por anticorpos é frio, é 
preciso investigar nesse paciente a presença de 
Mycoplasma pneumoniae, ou infecção por 
mononucleose, HIV, hepatite ou presençade doença 
linfoproliferativa ou paraproteinemia monoclonal, pois 
anticorpos de aglutinina aparecem esporadicamente após 
algumas infecções. 
Quando o sangue esfria nas extremidades, as 
aglutininas frias se ligam aos eritrócitos, e a aderência de 
IgM atrai o C1q, que inicia a geração de C3b e C4b na 
superfície do RBC. 
À medida que o sangue recircula e aquece, a IgM é 
liberada, geralmente antes que a hemólise mediada por 
complemento ocorra. Mas a interação transitória do IgM 
é suficiente para depositar quantidades sublíticas de C3b, 
uma importante opsonina que permanece ancorada aos 
macrófagos, levando à remoção dos eritrócitos afetados 
pelos fagócitos no baço, fígado e medula óssea, sendo 
que a hemólise nesses casos é extravascular e ocorre 
principalmente no fígado. 
O quadro clínico de pacientes com essa condição 
cursa com aparência cianótica de nariz, orelhas e dedos, 
ou seja, das extremidades mais expostas ao frio. 
Raramente ocorre gangrena, e é importante destacar 
que este quadro não pode ser confundido com o 
fenômeno de Raynaud primário, que consiste na 
sensibilidade aumentada ao frio. 
Em resumo, ocorre uma hemólise intravascular, e 
com isso o paciente apresenta palidez, fadiga, insuficiência 
cardíaca e também pode haver esplenomegalia. 
Os exames laboratoriais irão evidenciar anemia, 
autoaglutinação espontânea, reticulocitose. A 
autoaglutinação aparece justamente porque o sangue no 
tubo estará em uma temperatura mais fria que a 
temperatura corpórea 
O diagnóstico é idêntico ao AHAI por anticorpos a 
quente. 
 
O tratamento da AHAI por anticorpos a frio é mais 
difícil de tratar, e inclui a transfusão de 
hemocomponentes aquecidos, para evitar que ocorra a 
hemólise. 
Pode ser realizada plasmaferese, porém o benefício 
é transitório. Além disso, é importante aquecimento das 
extremidades do paciente. 
Corticosteroides gera pouca melhora nesses quadros, 
mas é indicado um ciclo curto de corticosteroides nos 
casos de AHAI fria grave secundária a infecção viral para 
reduzir a duração da anemia. 
Nos casos de AHAI fria transitória induzida por 
infecção, é necessário a utilização de antibióticos. 
A esplenectomia ou uso de agentes alquilantes não 
tem bons resultados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anemias Hemolíticas Aloimunes 
Ocorre em uma reação pós-transfusional devido à 
presença de aloanticorpos, que são anticorpos reativos a 
antígenos da mesma espécie, mas de indivíduos 
geneticamente diferentes. 
Uma reação transfusional hemolítica aguda é definida 
como a hemólise das hemácias do doador nas primeiras 
24 horas após a transfusão, graças aos aloanticorpos pré-
formados. 
A causa das reações transfusionais hemolíticas é a lise 
intravascular dos eritrócitos do doador por anticorpos 
(aloanticorpos ou isoanticorpos) do receptor, que se 
ligam a um ou mais antígenos de grupo sanguínea nas 
células transfundidas. 
Isoanticorpos do receptor podem ser anticorpos 
naturais anti-A ou anti-B, ou podem ser induzidos por 
transfusões ou gravidezes anteriores. 
Independentemente do tipo de anemia 
hemolítica imune, é necessária a suplementação 
com ácido fólico (5 a 10 mg/dia) a fim de evitar 
maior depleção de folato, causada pelo aumento 
da eritropoiese (estimulada pela grande morte 
de hemácias). 
 
O IgM ou IgG impulsionam a cascata do sistema 
complemento, e a rápida formação dos fragmentos de 
C3a e C5a provoca hipotensão e espasmo brônquico e 
do músculo liso. 
Os sinais e sintomas de uma reação hemolítica 
transfusional aguda intravascular podem se desenvolver 
mesmo quando é transfundida uma quantidade muito 
pequena de sangue. 
O quadro clínico de pacientes com reação 
transfusional é inespecífico, incluindo febre, que o sinal 
mais comum e frequentemente acompanhada de 
calafrios, dor lombar e/ou no peito, urticária, dispneia, 
hipotensão e evidência de coagulação intravascular 
disseminada. 
Alguns pacientes também se queixam de uma 
sensação geral de ansiedade ou intranquilidade e dor no 
local da infusão. Esses sinais aparecem e pioram durante 
a transfusão, e com isso essa deve ser cessada 
imediatamente 
 
O tratamento para reações hemolíticas transfusionais 
é a interrupção imediata da transfusão, como já 
mencionado. 
E o risco de insuficiência renal pode ser reduzido com 
a administração de cristaloides, incluindo bicarbonato de 
sódio para manter o pH urinário em 7,0 e pela diurese 
com manitol em 20% ou furosemida. 
 
 
 
Anemia Hemolítica Induzida Por 
Drogas 
Muitos fármacos ou metabólitos de fármacos têm o 
potencial de induzir anticorpos antifármacos. 
Há vários mecanismos por meio dos quais drogas 
podem levar à hemólise, entre eles, há o processo de 
adsorção da droga, que é o que ocorre com a penicilina, 
quando a droga funciona como um hapteno ligando-se a 
proteínas da membrana eritrocitária, gerando a formação 
de anticorpos contra a droga ligada a hemácia e hemólise 
extravascular. 
Nesses casos, a hemólise normalmente ocorre após 
grandes doses intravenosas do medicamento e os 
eventos hemolíticos aparecem entre 1 a 2 semanas após 
o início da terapia. 
Os anticorpos responsáveis por esse tipo de reação 
algumas vezes fixam complemento e causam hemólise 
intravascular, mas na maioria das vezes atuam como 
opsoninas, que provocam hemólise extravascular dentro 
dos fagócitos. 
Drogas também podem causar anemia hemolítica por 
indução da autoimunidade, e isso ocorre com a α-
metildopa ou procainamida, que induzem a formação de 
autoanticorpos contra antígenos eritrocitários 
(especialmente do grupo Rh), por um processo 
desconhecido, interferindo na função dos linfócitos T 
supressores impossibilitando que eles controlem o 
mecanismo imune. 
 
 
 
Anexos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências 
DOS RODRIGUES, Adriana D.; SANTOS, Aniúsca 
Vieira; ROTTA, Liane N.; et al. Hematologia básica. Grupo 
A, 2019. 
 
Disponível em: <https://www.einstein.br/guia-doencas-
sintomas/anemia-
falciforme#:~:text=%E2%80%8BO%20quadro%20cl%
C3%ADnico%20apresenta,%2C%20hipertens%C3%A3
o%20pulmonar%2C%20entre%20outras.>. Acesso em: 
28 abr. 2022. 
 
Resumo de anemia sideroblástica congênita: definição, 
fisiopatologia, diagnóstico e tratamento | Colunistas - 
Sanar Medicina. Disponível em: 
<https://www.sanarmed.com/resumo-de-anemia-
sideroblastica-congenita-definicao-fisiopatologia-
diagnostico-e-tratamento-colunistas>. Acesso em: 28 abr. 
2022. 
 
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 
2021. 
FILHO, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Grupo GEN, 
2021. 
PORTO, Celmo C. Semiologia Médica, 8ª edição. 
Grupo GEN, 2019. 
 
 
https://www.einstein.br/guia-doencas-sintomas/anemia-falciforme#:~:text=%E2%80%8BO%20quadro%20cl%C3%ADnico%20apresenta,%2C%20hipertens%C3%A3o%20pulmonar%2C%20entre%20outras.
https://www.einstein.br/guia-doencas-sintomas/anemia-falciforme#:~:text=%E2%80%8BO%20quadro%20cl%C3%ADnico%20apresenta,%2C%20hipertens%C3%A3o%20pulmonar%2C%20entre%20outras.
https://www.einstein.br/guia-doencas-sintomas/anemia-falciforme#:~:text=%E2%80%8BO%20quadro%20cl%C3%ADnico%20apresenta,%2C%20hipertens%C3%A3o%20pulmonar%2C%20entre%20outras.
https://www.einstein.br/guia-doencas-sintomas/anemia-falciforme#:~:text=%E2%80%8BO%20quadro%20cl%C3%ADnico%20apresenta,%2C%20hipertens%C3%A3o%20pulmonar%2C%20entre%20outras.
https://www.einstein.br/guia-doencas-sintomas/anemia-falciforme#:~:text=%E2%80%8BO%20quadro%20cl%C3%ADnico%20apresenta,%2C%20hipertens%C3%A3o%20pulmonar%2C%20entre%20outras.
https://www.sanarmed.com/resumo-de-anemia-sideroblastica-congenita-definicao-fisiopatologia-diagnostico-e-tratamento-colunistas
https://www.sanarmed.com/resumo-de-anemia-sideroblastica-congenita-definicao-fisiopatologia-diagnostico-e-tratamento-colunistas
https://www.sanarmed.com/resumo-de-anemia-sideroblastica-congenita-definicao-fisiopatologia-diagnostico-e-tratamento-colunistas