Hemorragias da 2 metade da gestação

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Descolamento prematuro de placenta
Fisiopatologia
Descolamento causado por trauma ou pico hipertensivo > sangramento no sítio de 
descolamento > hematoma retroplacentário > aumenta o descolamento > gera 
sangramento...
De acordo com o local de instalação do sangramento, vamos ter os sintomas:
- hipertonia: sangramento infiltra fibras miometriais
- CIVD: tromboplastina caindo na circulação do pcte + fatores de coagulação sendo 
consumidos no hematoma retroplacentário.
Classificação
Grau 0: DPP sem manifestações clínicas, apenas dx histopatológico
Grau 1: discreto sangramento, sem hipertonia, sem CIVD; não é quadro clássico
Grau 2: quadro clássico de DPP: hipertonia, hipertensão, sangramento escurecido, 
com CIVD ou não
Grau 3: morte fetal com CIVD (3a) ou sem CIVD (3b)
Fatores de risco
São fatores de risco para descolamento prematuro de placenta: síndromes 
hipertensivas. tabagismo, idade materna avançada e multiparidade.
De <https://aluno.sanarmed.com/residenciamedica/?&_ga=
2.19020158.799135491.1590424129-1124685182.1567521305#/inicio/sala-
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f8/quiz/5c5d8c5cc1d44a001cb0bbc4/1> 
Tudo que colocar a placenta num grau de pressão, tração:
Mecânicos:
- cordão curto
- versão uterina (manobra para mudar apresentação do feto)
- trauma
De perfusão placentária:
- trombofilias
- drogas (cocaína especialmente)
Hemorragias da 2ª metade da gestação
terça-feira, 26 de maio de 2020 15:18
 Página 558 de Ginecologia e obstetrícia 
https://aluno.sanarmed.com/residenciamedica/?&_ga=2.19020158.799135491.1590424129-1124685182.1567521305#/inicio/sala-aula/5e213702ec59970018125b4e/5e21370314b285001acbef77/5e213704ac5838001828e5f6/5e21371514b285001acbeff8/quiz/5c5d8c5cc1d44a001cb0bbc4/1
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- drogas (cocaína especialmente)
- retração uterina (pctes com polidrâmnio submetidas a amniodrenagem)
- RPMO (ruptura prematura de membranas ovulares)
- hipertensão - grande fator de risco (mais de 50% dos casos não traumáticos): 
hipertensão crônica ou gestacional; pode ser um pico/crise hipertensiva que 
descolou a placenta
Quadro clínico
Classicamente:
- paciente hipertensa: hipertensão crônica ou gestacional; pode ser um pico/crise 
hipertensiva que descolou a placenta
- hipertonia uterina (com dor abdominal súbita e intensa)
- sangramento uterino (pode não ter - 20% dos casos têm sangramento oculto) 
escurecido
- A intensidade do sangramento vaginal não pode ser considerado como 
parâmetro de gravidade para o descolamento.
- sofrimento fetal agudo (bradicardia) na maioria das questões
Conduta
Feto vivo:
Suspeito de DPP > parto pela via mais rápida.
DPP NÃO É igual a cesárea!
Feto morto:
Preferência pela via baixa.
Se mão com distúrbio de coagulação, com clínica deteriorada > ir para via alta.
Amniotomia: deve ser feito mesmo qdo vai pra cesárea
- dificulta descolamento
- monitoriza melhor sangramento
- melhora hipertonia
- coordena as contrações
- diminui CIVD
Útero de Couvelaire (fibras miometriais infiltradas pelo sangramento, com sufusões 
hemorrágicas na superfície uterina > dificuldade do útero de contrair (atonia 
uterina) > hemorragia pós-parto)
>>> não precisa ir pra histerectomia direto
>>> medidas clínicas normalmente funcionam
Placenta prévia
O principal fator de risco para placenta prévia é a cicatriz uterina prévia, mas a 
principal é a por cesariana anterior e não a miomectomia.
De <https://aluno.sanarmed.com/residenciamedica/?&_ga=
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f8/quiz/5c5d8c5cc1d44a001cb0bbc4/4> 
Quadro clínico
Sangramento:
- Progressivo: cada vez em maior monta.
- Repetição: sangramento de repetição
- Espontâneo: não tem causa como DPP
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https://aluno.sanarmed.com/residenciamedica/?&_ga=2.19020158.799135491.1590424129-1124685182.1567521305#/inicio/sala-aula/5e213702ec59970018125b4e/5e21370314b285001acbef77/5e213704ac5838001828e5f6/5e21371514b285001acbeff8/quiz/5c5d8c5cc1d44a001cb0bbc4/4
- Espontâneo: não tem causa como DPP
- Vermelho vivo ("rutilante")
- Indolor
- Ausência de hipertonia (tônus normal)
- Ausência de sofrimento fetal agudo, normalmente
^ Mnemônico PREVIA
Diagnóstico
Ideal que seja feito entre 28 e 32 semanas.
USG é muito importante no diagnóstico:
- transvaginal ou abdominal: transvaginal tem menos falso-positivos
Placenta prévia é muito relacionada a acretismo placentário. Nesses casos, ganham 
importância o Doppler e a RNM.
Classificação
Centro-total: placenta oclui todo o orifício interno do colo
Parcial: oclui parcialmente o orifício interno
Marginal: margeia o orifício interno
Baixa/lateral
Distância de >=2cm do orifício interno marca o bom prognóstico para parto via 
vaginal.
Conduta
Depende da idade gestacional e da monta do sangramento.
Se sangramento pouco importante e abaixo de <34sem:
- internamento
- tocólise
- corticoide
Se estiver no termo (>37sem) ou sangramento de grande monta:
- parto
Entre 34 e 37 semanas já não cabe mais tocólise nem corticoide: observar de 
acordo com sangramento.
Via de parto quase sempre vai ser cesárea.
Amniotomia só é factível no caso de placenta prévia marginal.
Indicações absolutas de cesariana:
1. Placenta prévia centro-total
2. Herpes genital ativo
3. Cicatriz uterina corporal
Placenta prévia x DPP
As duas principais causas de sangramento na 2ª metade da gestação.
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Na Placenta Prévia, os fatores de risco se referem, normalmente, ao passado 
obstétrico da paciente.
Rotura uterina
Classificação
Parcial: serosa do útero se mantém intacta
Total: miométrio e serosa se rompem
Fatores de risco
Útero abordado tem mais risco de ter rotura.
São fatores de risco:
- cicatriz uterina
- má assistência obstétrica
- alta insistência no parto vaginal, perda do dx de desproporção cefalopélvica
- adenomiose: enfraquece a parede uterina
Apresentação clínica
> Iminência
1. Sinal de Bandl: bambolê
Como se o útero estivesse preso num bambolê; divido em duas partes.
2. Sinal de Frommel: fronte
Útero está desviado para frente
Anteriorização dos ligamentos
> Consumada
1. Sinal de Clark
Crepitações nas palpações do abdome
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2. Sinal de Reasens
Apresentação fetal subiu de +1 ou +2
Conduta
1º Evitar rotura
Evitar induzir partos em pctes quenão deve induzir.
Evitar atrasar indicação de cesariana em caso de desproporção cefalopélvica
Um vez consumada a rotura > laparotomia
- se o útero tiver condições de ser preservado > histerorrafia
- se não, ou a mulher não tem mais intenções reprodutivas > histerectomia
Contraindicações da indução de parto vaginal
- Cicatriz uterina prévia
- corporal
- 2 ou + cicatrizes segmentares
- Desproporção cefalopélvica
- Apresentação anômala
- Placenta prévia centro-total
- Comprometimento de vitalidade fetal
Acretismo placentário
Fatores de risco
- idade
- paridade
- Sd de Asherman: sinéquias uterinas em cavidades endometriais submetidas a 
muitas curetagens
- cesariana prévia
- placenta prévia na gestação atual
Obrigatório investigar acretismo na placenta prévia:
- USG com doppler
- RNM - melhor exame!
- alfa-fetoproteína
Classificação
- acreta: está infiltrada um pouco mais profundamente no endométrio
- increta: invade o miométrio
- percreta: invade a serosa e pode perfurar outros órgãos intraabdominais
Tratamento
Acreta:
- tentar extração manual; normalmente vai haver plano de clivagem
Increta e percreta:
- histerectomia
- sempre pedir reserva de sangue
- preparado pra fazer histerectomia com placenta in situ (até 36 semanas de 
gestação)
- embolização das artérias uterinas se disponível
 Página 562 de Ginecologia e obstetrícia 
- embolização das artérias uterinas se disponível
Rotura de seio marginal
Dx de exclusão, parecido com placenta prévia.
- vermelho vivo
- indolor
- placenta alta
- feto bem
- sangramento periparto
Conduta:
- observar
Dx confirmatório é histopalógico.
Rotura de vasa prévia
"Prévia" se refere a tudo entre a apresentação fetal e o orifício interno do colo 
uterino.
Vasos de origem fetal, desprotegidos em razão de placenta não normoinserida, de 
inserção velamentosa (sem membrana cobrindo a inserção desse vasos na 
placenta).
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Fatores de risco
- trauma, principalmente intraparto
- gemelaridade
- anormalidades placentárias
- placentas suscentureadas, bilobulares, em formato de raquete
Clínica
- sangramento vermelho vivo
- sangramento indolor
- geralmente após amniotomia
- geralmente placenta baixa
- feto com vitalidade deteriorada (diferentemente da placenta prévia)
Diagnóstico deve ser feito, preferencialmente, no pré-natal.
Conduta
Cesareana eletiva a partir de 36 semanas.
 Página 564 de Ginecologia e obstetrícia