GASTROENTEROLOGIA 1 - DOENÇAS DO ESTÔMAGO (Doença ulcerosa péptica, Câncer gástrico, Complicações cirúrgicas)

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GASTRO 1 - DOENÇAS DO ESTÔMAGO
NOÇÕES GERAIS
PRODUÇÃO DE ÁCIDO (fundo gástrico)
■ Cél parietal (bomba H+)
■ Vias de estímulo à produção de ácido:
◆ ANTRO - CEL G -> GASTRINA
● Cel d - somatostatina (inibe a gastrina) -> reduz prod. De ácido
◆ NERVO VAGO - ACh -> secreção de ácido (resposta “neural”)
◆ HISTAMINA - > secreção de ácido
PROTEÇÃO --> Barreira de mucosa gástrica
■ Muco, HCO3-, renovação celular, fluxo sanguíneo
■ PROSTAGLANDINAS -> Manutenção e estimulação da proteção gástrica
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Atinge tanto o esofago quanto o duodeno;
DEFINIÇÃO: LESÃO NA MUCOSA GÁSTRICA OU DUODENAL
FISIOPATOLOGIA
Desequilíbrio entre os fatores de agressão (ÁCIDO) e os fatores de
proteção (BARREIRA)
FACILITADORES
■ Helicobacter pylori
■ AINE
_HELICOBACTER PYLORI_
MECANISMOS DE AÇÃO:
INFECÇÃO ANTRO: afeta cél D que deixa de produzir somatostatina:
◆ Aumenta gastrina -> hiplercloridria -> ULCERA PÉPTICA
INFECÇÃO DISSEMINADA: afeta céls parietais -> hipocloridria/queda da
barreira de proteção --> ULCERA PÉPTICA
_AINE_
MECANISMOS DE AÇÃO --> INIBIÇÃO DA COX --> INIBE PROSTAGLANDINAS
● COX 1 -> ESTIUMULA PROSTAGLANDINAS
● COX 2 -> INFLAMATÓRIA
CLINICA
DISPEPSIA -> Azia, plenitude, saciedade precoce
DOR
GÁSTRICA -> Piora logo após a alimentação
DUODENAL -> 2/3 horas após a limentação
Historia classica: paciente come e vai dormir, 2/3 hrs dps é acordado pela dor
DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO (CLINICO): DISPEPSIA + DOR CARACTERÍSTICA = Pode ser
feito em pctes JOVENS E SEM ALARME
Endoscopia Digestiva Alta (E.D.A): 45 anos ou alarme
■ SE GÁSTRICA = BIÓPSIA (muitas vezes a lesão do cancer gástrica surge
como uma úlcera, por isso, sempre biopsia se encontrar ulcera gástrica na
E.D.A
TRATAMENTO (MUCOSA GÁSTRICA OU DUODENAL)
❖ TERAPIA DE ANTISSECREÇÃO ÁCIDA POR 4-8 SEMANAS
INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS - PADRÃO OURO
Omeprazol 20mg, esomeprazol 40mg, pantoprazol 40mg
❖ HELICOBATER PYLORI
- Evitar rescindiva
- SEMPRE INVESTIGAR NA DISPEPSIA
- POR ENDOSCOPIA (TESTES INVASIVOS): TESTE RÁPIDO DA
UREASE NA BIÓPSIA/ histologia / cultura
- SEM ENDOSCOPIA (TESTES NÃO INVASIVOS): TESTE DA UREIA
RESPIRATÓRIA / Sorologia* / ag fecal
*não usar sorologia para controle de cura
INDICAÇÕES PARA ERRADICAR O HP
Ulcera péptica
Linfoma MALT
Dispepsia
Lesões pre-neoplasicas, após gastrectomia, historia + em parente 1o grau
TRATAMENTO PARA ERRADICAR A H.P -> NO BRASIL, POR 14 DIAS
C.A.Ô
- CLARITROMICINA 500mg 2x/dia
- AMOXICILINA 1g 2x/dia
- Omeprazol 20mg 2x/dia (IBP)
CONTROLE DE CURA
- HELICOBACTER PYLORI
- > 4 sem após término de ATB e não usar sorologia
- se endoscopia: urease; se não, ureia respiratoria
- ULCERA GÁSTRICA (vista na 1a endoscopia)
- NOVA E.D.A (se ulcera biopsiar novamente)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- INDICAÇÕES:
- Intratabilidade clínica
- Complicações (perfuração, sangramento quando n controla por
endoscopia)
AS CIRURGIAS - A técnica cirúrgica irá depender da
classificação/tipo da úlcera:
TIPOS DE ÚLCERAS - CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON
HIPERCLORIDRIA:
- DUODENAL
- GÁSTRICA II - corpo gástrico (associada a duodenal)
- GÁSTRICA III - pré-pilórica
HIPOCLORIDRIA
- GÁSTRICA I - pequena curvatura baixa (MAIS COMUM DE TODAS
55-60%)
- GÁSTRICA IV - pequena curvatura alta
OBS: Notar que, ao contrário do que a gente pensa, a maioria das ulceras são
causadas em situações de HIPOCLORIDRIA (ulcera gástrica I é a mais comum)
COMO DIMINUIR A ACIDEZ CIRURGICAMENTE?
- VAGOTOMIA (nervo vago estimula secreção ácida)
- ANTRECTOMIA (no antro se encontram as CELS G)
SE HIPERCLORIDRIA: VAGOTOMIA +/- ANTRECTOMIA:
1 - VAGOTOMIA TRONCULAR + PILOROPLASTIA
2 - VAGOTOMIA TRONCULAR + ANTRECTOMIA (TEM Q FAZER
RECONSTRUÇÃO DO TRANSITO*)
3- VAGOTOMIA SUPERSELETIVA (gástrica proximal) - muita
recindiva
- Essa é menos radical, pois corta apenas as ramificações do nervo
vago que inervam o estômago).
*RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO
RECONSTRUÇÃO À BILLROTH I: o estômago remanescente é anastomosado
ao duodeno.
RECONSTRUÇÃO À BILLROTH II - quando a ressecção do antro é mais alta e o
duodeno n alcança, faz um corte no duodeno separando ele do estomago e costura
a ponta. Depois, pega o jejuno e leva até o estomago. Perceba que o duodeno
continua ligado aos ductos pancreáticos e colédoco, recebendo o suco biliar que
será direcionado ao restante do intestino, viabilizando o processo digestivo.
SE GÁSTRICA: SEMPRE RETIRAR A ÚLCERA (CÂNCER) - ALGUMA
GASTRECTOMIA
- Se hipercloridria fazer tbm uma vagotomia)
GASTRECTOMIA SUBTOTAL + Y DE ROUX:
COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA (SÍNDROMES
PÓS-GASTRECTOMIA)
SÍNDROME DE DUMPING
AUSENCIA DO PILORO -> BI e BII
❖ PRECOCE --> 15-30 min após a alimentação
■ Distensão
■ CLÍNICA
◆ Gastrointestinal -> dor, náusea, diarreia
◆ Vasomotores -> taquicardia, rubor
❖ TARDIO -> 1-3h após a alimentação
■ HIPOGLICEMIA / Aumento da insulina
TRATAMENTO DUMPING
- MEDIDAS DIETÉTICAS
- REDUZIR CARBOIDRATOS
- FRACIONAR A DIETA
- DEITAR APÓS AS REFEIÇÕES (Diminuir a velocidade de esvaziamento do
estômago)
GASTRITE ALCALINA
AUSENCIA DO PILORO -> REFLUXO BILIAR: BI E BII
CLÍNICA -> Gastrite: DOR CONTÍNUA
- Vomitos não aliviam a dor
SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE - SÓ EM BII
OBSTRUÇÃO/torção DA ALÇA AFERENTE
CLÍNICA -> DOR que PIORA com a alimentação
- VÔMITOS EM JATO E ALIVIA A DOR
TRATAMENTO PARA AMBAS
- CIRÚRGICO: BII -> Y DE ROUX
CÂNCER GÁSTRICO
ADENOCARCINOMA - Smp que falar “cancer gástrico” é a mesma coisa que adenocarcinoma.
Se for outro tipo de cancer, deve ser especificado.
FATORES DE RISCO
- DIETA: defumados, condimentos, poucas frutas e vegetais
- H. pylori: gastrite crônica atrófica
- Anemia Perniciosa: gastrite crônica autoimune
- História familiar (+); tabagismo
- Gastrectomia parcial
- sangue A
CLASSIFICAÇÃO
❖ LAUREN -> HISTOLÓGICA (MICROSCÓPICA)
- INSTESTINAL: estruturas glandulares (iguais as presentes no intestino)
- Bem diferenciado (melhor prognóstico)
- Subtipo + comum no brasil, + comum no sexo masculino (2:1), idade
media de 55-60 anos)
- ESTÔMAGO DISTAL
- Disseminação hematogênica
- DIFUSO: células em anéis de sinete
- Pouco diferenciado, pior prognóstico
- acometimento igual entre os sexos, mais jovens (40 anos)
- ESTÔMAGO PROXIMAL
- disseminação por contiguidade e linfática
- relação com grupo sanguíneo A
❖ BORRMANN - MACROSCÓPICA (E.D.A)
Quanto maior, mais grave:
- I - POLIPOIDE
- II - ULCERADO BORDOS NÍTIDOS
- III - ULCERADO BORDOS NÂO NÍTIDOS (infiltrados)
- IV - INFILTRANTE “LINITE PLÁSTICA”
- V - NENHUM DOS DEMAIS
CLÍNICA
- ASSINTOMÁTICO
- DISPEPSIA
- Buscar sinais de alarme: perda ponderal, dor epigástrica, náuseas,
sangramento(?)
METÁSTASES: fígado, pulmão, peritônio
- SINAIS DE DOENÇA AVANÇADA:
- massa abdominal palpável
- ascite neoplásica
- linfonodos à distância
- Supraclavicular E - VIRCHOW
- Umbilical - IRMÃO MARIA JOSÉ
- Axilar E - IRISH
- Prateleira retal - Blumer
- Ovário - Krukemberg
DIAGNÓSTICO
- EDA + BIÓPSIA (classificação de lauren)
- SERIOGRAFIA (SEED)
- Triagem
ESTADIAMENTO -> TNM N: numero de linfonodos acometidos
EXAMES UTILIZADOS:
- TC abdome, pelve e tórax (metástases a distancia)
-USG endoscópica
- Padrão-ouro para o T
- Avalia o N pré-operatório (número de linfonodos afetados)
- o N real só e confirmado no pós opertatório (retirar > 16
linfonodos p/ estadiar o TNM)
-VIDEOLAPAROSCOPIA PRÉ-OPERATÓRIA
- Avalia metástase peritoneal, lesões e ascite
- avalia ressecabilidade
- Indicada se ainda n foi visto sinais de metástases a distancia/implantes
na cavidade peritoneal
TRATAMENTO
RESSECÇÃO COM MARGEM (6cm) + LINFADENECTOMIA A D2*
- Se difuso, margem de 8cm
*D2 - nivel de cadeia linfática a ser retirada
TUMOR DISTAL:
- Gastrectomia subtotal + BII ou Y de roux
TUMOR PROXIMAL
- Gastrectomia total + Y de roux (esofagojejunostomia)
Ressecções:
R0 - ressecção com margem livre, sem sinal de cancer MACRO E MICRO
R1 - ressecção com sinal de CA micro, mas MACRO livre
R2 - ressecção com micro e macro afetados
CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE*
Precoce se refere ao T de invasão tumoral (Equivale a t1)
DEFINIÇÃO: LESÃO QUE INVADE MUCOSAE ATÉ SUBMUCOSA (no max)
COM OU SEM LINFONODOS ACOMETIDOS
TRATAMENTO -> igual ao ADENOCARCINOMA (geralmente)
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (em algumas situações):
- limitado a mucosa
- não ulcerado
- sem invasão linfovascular
- <2 cm