Bactérias Multidroga-resistentes

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Bactérias Multidroga-resistentes 1
Bactérias Multidroga-
resistentes
Data de Criação
Fonte Curso de Antibióticos TdC
Antibiograma
S = sensível
I = sensível aumentando a exposição (intermediário)
Precisa de uma dose mais alta que a padrão
R = resistente
Não significa que o antimicrobiano necessariamente não vai funcionar
Significa maior chance de falha
Resistência intrínseca:
Algumas bactérias são intrinsicamente resistentes a alguns antibióticos, por isso 
eles não serão testados no antibiograma
Exemplo: Pseudomonas e ertapenem, Enterococcus e cefalosporinas
Beta-lactamases
São enzimas produzidas por bactérias e que inativam os antibióticos
Penicilinases: beta-lactamases que inativam penicilinas
Cefalosporinases: beta-lactamases que inativam cefalosporinas
Também é resistente às penicilinas
Carbapenemases: beta-lactamases que inativam carbapenêmicos
Também é resistente às cefalosporinas e às penicilinas
Os inibidores de beta-lactamases apresentam espectros de ação diferentes entre si
Classificação de Amber
@28/07/2023
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Ambler A: ESBLs (cefalosporinase) e KPC (carbapenemase)
Ambler B (metalobetalactamases): NDM (carbapenemase)
Tratamento mais difícil
Amber C: Amp-C (cefalosporinase)
Amber D: OXA-48 (carbapenemase)
Também pode ser de mais difícil tratamento
Cefalosporinases
ESBLs
A identificação é feita no laboratório
Principais produtoras: E. coli e Klebsiella
Outras possíveis produtoras: Proteus, Salmonella, Shigella, Pseudomonas, 
Acinetobacter
Tratamento
Tratamento de escolha: carbapenêmicos
É o ideal, mas procura-se outras opções para evitar o uso excessivo da classe
Existem ESBLs que podem ser sensíveis ao cefepime (cefalosporina de 4ª 
geração), mas a recomendação das diretrizes é evitar o seu uso, mesmo se 
apresentar sensibilidade
Existe dúvida sobre o uso de piperacilina-tazobactam em infecções por produtores 
de ESBLs
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Alguns locais orientam o uso de amoxilicina-clavulanato, especialmente nos 
cenários de descalonamento e alta com antibioticoterapia por via oral
Antibióticos não beta-lactâmicos são opção contra ESBLs
ITU ou infecção de via biliar sem sepse associada: piperacilina-tazobactam, 
amoxicilina-clavulanato e quinolonas são opções
Na ITU, se houver sensibilidade, também são opções sulfametoxazol-
trimetroprima ou aminoglicosídeos
Pneumonia, infecção de corrente sanguínea associada a cateter ou infecção 
urinária ou de via biliar graves: os carbapenêmicos são recomendados
Amp-C
A resistência pode ser induzida durante o tratamento
Inicialmente é sensível ao antibiótico, mas desenvolve a resistência ao longo do 
tratamento
Produzida por bactérias específicas: Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes 
e Citrobacter freundii
Tratamento
Não é recomendado o uso de cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona, 
ceftazidima) para o tratamento de bactérias com risco de indução de Amp-C
Em infecções leves e em que houve melhora clínica, pode-se considerar manter 
o uso das cefalosporinas de 3ª geração se já iniciadas
O Cefepime pode ser considerado como tratamento, preferencialmente se MIC ≤ 2
Se MIC > 2, a recomendação é utilizar um carbapenêmico
Evitar o uso de piperacilina-tazobactam em infecções graves devido à incerteza de 
benefício comparado a outros tratamentos
Em infecções leves (cistite) pode ser considerado
Diante do crescimento das bactérias específicas (Enterobacter cloacae, Klebsiella 
aerogenes e Citrobacter freundii) e infecções potencialmente graves, a 
recomendação é trocar o esquema antibiótico para cefepime (se MIC ≤ 2) ou por 
carbapenêmico
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Carbapenemases
KPC, OXA-48 e NDM
Carbapenemases diferentes têm tratamentos diferentes
KPC
Identifica uma proteína → KPC o nome da beta-lactamase (carbapenemase)
NÃO É A BACTÉRIA RESISTENTE AO CARBAPENÊMICO QUE SE CHAMA KPC
Pode ser produzida pela Klebsiella (que deu origem ao nome), E. coli ou outras 
bactérias
É a carbapenemase mais prevalente
Novos inibidores de beta-lactamases
Ceftazidima + avibactam
Meropenem + vaborbactam
Imipenem + relebactam
Os três têm ação contra a proteína KPC
Contra a proteína OXA-48, somente o avibactam consegue inibir
Nenhum deles tem ação contra a proteína NDM (metalobetalactamase)
Cefiderocol
Nova cefalosporina para gram negativos resistentes
Pode ser usada contra KPC, NDM e OXA-48
Também tem ação contra Pseudomonas, Acinetobacter ou Stenotrophomonas 
resistentes
Menos estudada e muito menos disponível
Polimixinas
Ação principalmente contra gram negativos
Não cobre gram positivos nem anaeróbios
Apresentações mais comuns:
Polimixina B (mais comum no Brasil)
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Polimixina E ou colistina (mais comum nos EUA)
A polimixina B não tem muita excreção urinária, devendo ser evitada no tratamento 
de ITUs, ao contrário da polimixina E
Efeitos adversos:
Nefrotoxicidade (50-60%): pode ser tubular ou associada a distúrbios 
hidroeletrolíticos
A colistina parece ter maior nefrotoxicidade do que a polimixina B
Neurotoxicidade: confusão mental, parestesia, tontura ou bloqueio 
neuromuscular (grave)
Tigeciclina
Espectro de ação muito amplo:
Gram positivos, incluindo Enterococcus, MRSA, VRE
Gram negativos, incluindo Acinetobacter
NÃO cobre Pseudomonas
Atípicos
Anaeróbios
Estudos demonstraram possível aumento da mortalidade
Preferir doses mais altas
Recomenda-se evitar o uso em ITU ou infecção de corrente sanguínea
Efeitos adversos predominantemente gastrointestinais
Esquemas Terapêuticos
Se enterobactérias resistentes a carbapenêmicos, sejam elas produtoras de KPC ou 
sem especificar qual a carbanepenemase (assumir que é KPC por ser a mais 
prevalente)
Utilizar ceftazidima+avibactam, meropenem+vaborbactam ou 
imipenem+relebactam
Se for uma ITU e houver sensibilidade aos antibióticos usuais (cistite: 
nitrofurantoína ou fosfomicina; pielonefrite: aminoglicosídeo ou quinolona) pode-
se utilizar tais medicações
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Se estiver disponível o cefiderocol, pode-se utilizar, mas deve-se dar preferência 
aos novos inibidores de beta-lactamase antes de utilizá-lo
Esquemas alternativos:
1) Tigeciclina em monoterapia (diretriz americana)
Exceto se ITU ou infecção de corrente sanguínea
2) Terapia combinada (diretriz europeia)
Combinar 2 antibióticos com sensibilidade in vitro
Opções: tigeciclina, polimixina B e amicacina
3) Terapia combinada (em desuso)
Combinar 1 antibiótico com sensibilidade in vitro + meropenem
Meropenem em dose alta (2g) de 8/8h em infusão estendida (3-4h)
4) Duplo carbapenêmico (citada na diretriz europeia, mas não recomendada nem 
que sim nem que não)
Meropenem + ertapenem
Ertapenem ao menos 1 hora antes da dose do meropenem
NDM 
As metalobetalactamases são resistentes aos novos inibidores de beta-lactamases
Apresentam sensibilidade aos monobactâmicos (aztreonam)
Aztreonam
Ação contra gram negativos, principalmente produtores de NDM
Bactérias produtoras de NDM geralmente também produzem outros tipos de beta-
lactamases
Por isso, a recomendação no tratamento de metalobetalactamases é combinar 
aztreonam + ceftazidima+avibactam
OXA-48
Dar preferência ao uso da ceftazidima+avibactam
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Pseudomonas resistente a 
carbapenêmicos
Infecções por Pseudomonas necessitam de doses mais altas de alguns antibióticos
No antibiograma, a letra I (sensível aumentando a exposição) aparece apenas 
para lembrar da necessidade de aumento da dose → não significa resistência 
ou que se deve evitar
As Pseudomonas podem ter resistência aos carbapanêmicos através de 
mecanismos diferentes do que a produção de beta-lactamases → não afeta a 
resistência a outros betalactâmicos
Mas os mecanismos também podem estar combinados e estarem ambos 
presentes
Tratamento
Ceftolozana
É uma “ceftazidima modificada”
Direcionada para cobrir Pseudomonas resistentes
É utilizada em combinação ao tazobactam: ceftolozana+tazobactamOutras opções
Se houver sensibilidade: novos inibidores de beta-lactamases, quinolonas, 
aminoglicosídeos e polimixina
OBS: A tigeciclina não tem ação contra Pseudomonas
Esquemas Terapêuticos
Se Pseudomonas resistente a carbapenêmicos mas sensível com dose aumentada 
a outros beta-lactâmicos (I)
Primeiro confirmar a sensibilidade com aumento da exposição
Em infecções não graves, considerar usar esses outros antimicrobianos, mas 
observar a evolução
Se Pseudomonas resistente a todos os beta-lactâmicos
Antibiótico de escolha: ceftolozana+tazobactam
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Alternativas: ceftazidima+avibactam, imipenem+relebactam ou cefiderocol
Se for uma ITU e houver sensibilidade aos antibióticos usuais, pode-se utilizar 
tais medicações
A Polimixina B não é recomendada
Esquemas alternativos:
1) Terapia combinada com 2 medicações com sensibilidade in vitro
Polimixina B + amicacina
Acinetobacter baumannii
Bacilo gram negativo não fermentador
Infecção relacionada ao ambiente hospitalar
Pode acumular diversos tipos de resistência → difícil tratamento
Tratamento
Ampicilina+sulbactam
Quem tem ação contra o Acineto é o sulbactam, não a ampicilina
Exige doses muito altas (18 ampolas/dia) 
Outras opções
Se houver sensibilidade: quinolonas, aminoglicosídeos, 
sulfametoxazol+trimetroprima, polimixinas e tigeciclina
Esquemas Terapêuticos
Se Acinetobacter resistente aos carbapenêmicos:
Terapia combinada: Ampicilina+sulbactam + polimixina/tigeciclina/cefiderocol
Se ampicilina+sulbactam não disponível, associar 2 antibióticos com 
sensibilidade in vitro
A combinação polimixina+carbapenêmico não é recomendada
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Enterococcus resistente à vancomicina 
(VRE)
VRE sensível à ampicilina
Menos comum
Escolha: ampicilina (antibiótico de escolha para o enterococcus)
VRE resistente à ampilicina
Mais comum
Esquema Terapêutico
1) Linezolida
2) Daptomicina
3) Tigeciclina
Alguns estudos sugerem superioridade da linezolida em relação à daptomicina para 
o tratamento do VRE
Não existem recomendações para terapia combinada além das já conhecidas (ex: 
endocardite)