Antibioticoterapia para Infecções Intra-abdominais

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Infecções Intra-abdominais 1
Infecções Intra-abdominais
Data de Criação
Fonte Curso de Antibióticos TdC
Infecções Intra-abdominais
Apendicite, diverticulite, colangite, peritonite, abscessos e pancreatite necrotizante
OBS:
Pacientes femininas em idade fértil e com suspeita de infecção intra-abdominal 
devem coletar beta-HCG antes da realização de tomografia, pois quadros de 
complicações gestacionais podem simular quadros abdominais.
Em pacientes sedados ou com trauma raquimedular, deve-se atentar ao 
diagnóstico das infecções intra-abdominais devido ao exame físico frustro.
Agentes
Enterobactérias (bacilos gram negativos)
Streptococcus (cocos gram positivos)
Anaeróbios
Enterococcus (coco gram positivo)
Pseudomonas (bacilo gram negativo)
Anaeróbios
Principal anaeróbio em infecções intra-abdominais: Bacteroides fragilis
Outros: Fusubacterium, Prevotellia, Peptostrepcoccus (anaeróbios colonizadores da 
cavidade oral)
Não costumam aparecer em resultados de hemo/uroculturas pois exigem meio de 
cultura específica, além de apresentarem difícil crescimento em meio próprio
Por isso, é preciso manter a cobertura para anaeróbio mesmo que haja o 
crescimento de outra bactéria na cultura
@21/07/2023
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Quando cobrir? 
Infecções intra-abdominais, trato genital feminino, abscessos em geral, fasciíte 
necrosante e mordeduras
Colite pseudomembranosa (Clostridioides difficile), síndrome de Lemierre 
(tromboflebite séptica da veia jugular interna com infecção metastática por 
Fusobacterium)
Casos de colangite grave com fístula êntero-biliar
Em infecções de vias biliares leves e moderadas (sem fístula êntero-biliar), 
não é recomendado cobrir anaeróbios
O que cobre?
Metronidazol (nitroimidazolico)
Clindamicina (lincosamina)
Moxifloxacino (quinolona de 4ª geração)
Amoxicilina + Clavulanato (betalactâmico + inibidor de betalactamase)
Ampicilina + Sulbactam (betalactâmico + inibidor de betalactamase)
Piperacilina + Tazobactam (betalactâmico + inibidor de betalactamase)
Meropenem, Ertapenem (carbapenêmicos)
Penicilinas e cefalosporinas não são ideais para cobertura empírica devido ao 
aumento dos níveis de resistência
Metronidazol
Espectro de ação:
Anaeróbios gram-negativos
O Bacteroides fragilis (principal anaeróbio causador de infecções intra-
abdominais) possui alta resistência à clindamicina, por isso o metronidazol é 
recomendado nesses casos (”abaixo do diafragma”)
Anaeróbios gram-positivos (ex: Fusobacterium)
Metronidazol x Clindamicina: a Clinda cobre outros patógenos como Strepto 
e Staphylo, enquanto o Mero cobre somente os anaeróbios
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Assim, se já se está cobrindo os outros patógenos com outro antibiótico 
(ex: amoxicilina, ceftriaxona), o Metronidazol pode ser utilizado como 
adjuvante nas infecções pulmonares (”acima do diafragma”)
Protozoários (Giardia, Trichomonas, Entamoeba)
Efeitos adversos:
Neurotoxicidade: encefalopatia, neuropatia periférica
Principalmente se uso por mais de 4 semanas ou doses cumulativas altas (≥ 
42 g)
Caso 1
Homem, 25 anos. Dor abdominal há 1 dia iniciada em região 
epigástrica e migração para fossa ilíaca direita. Apresentava 
febre e calafrios. No exame físico, descompressão brusca 
positiva. Aventada a hipótese de apendicite aguda, solicitada 
tomografia que mostrou sinais de apendicite e de abscesso ao 
redor (complicação).
Terapia combinada:
BGN + Streptococcus = Ceftriaxona
Outros: Cefuroxima, Ciprofloxacino, Levofloxacino
Anaeróbios = Metronidazol
Terapia única:
BGN + Streptococcus + Anaeróbios = Moxifloxacino
Outros: Ertapenem, Piperacilina + Tazobactam (reservar para cenários mais 
complexos → bala de canhão)
Evitar:
Amoxicilina + clavulanato ou ampicilina + sulbactam: alta taxa de E. coli 
resistente
Clindamicina: não cobre bem anaeróbios gram negativos (Bacteroides fragilis)
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Aminoglicosídeos: toxicidade
Tempo: não é um consenso absoluto → “short is better”
Pacientes não graves: 4 dias
Pacientes graves: 8 dias
Pseudomonas
Fatores de risco:
Colonização ou infeção por Pseudomonas no último ano
Hospitalização recente ou antibioticoterapia de amplo espectro (cefalosporinas 
de amplo espectro, carbapenêmicos ou quinolonas)
Pacientes graves ou imunossuprimidos
Alterações pulmonares: bronquiectasias, fibrose cística, DPOC grave (VEF1 < 
30%), traqueostomizados
Classe: Bacilos gram-negativos não fermentadores
Pseudomonas, Acinetobacter, Burkholderia, Stenotrophomonas
Quando cobrir?
Infecções intra-abdominais
Pacientes com infecções pulmonares e alterações anatômicas: bronquiectasias, 
fibrose cística, DPOC grave, traqueostomizados, pneumonia associada à 
ventilação
ITU associada a dispositivos
Infecções de corrente sanguínea
Infecções de pele após queimaduras
Otite externa do mergulhador
O que cobre?
Ciprofloxacino, Levofloxacino (quinolonas) → única opção VO
Piperacilina + Tazobactam (penicilina + inibidor de betalactamase)
Ceftazidima (cefalosporina de 3ª geração)
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Cefepime (cefalosporina de 4ª geração)
Meropenem, imipenem e dorepenem (carbapenêmicos)
Ertapenem NÃO COBRE
Aminoglicosídeos
Polimixina → Pseudomonas multirresistente
Ceftolozane + Tazobactam → Pseudomonas multirresistente
PS: única indicação de terapia dupla (não é consenso) é no caso de bacteremia 
associada à endocardite
Piperacilina + Tazobactam
Betalactâmico de espectro estendido associado à inibidor de betalactamase
Espectro de ação: 
Cocos gram positivo (exceto MRSA)
Bacilos gram negativos
Anaeróbios
Não há necessidade de utilizar Pipe-Tazo associado ao metronidazol para a 
mesma infecção
Posologia: 8/8h, 6/6h ou infusão contínua
Efeitos adversos:
Diarreia (até 10%)
Elevação da creatinina sérica sem necessariamente apresentar disfunção renal
Nefrotoxicidade especialmente quando associação com vancomicina
Cefepime
Cefalosporina de 4ª geração
Espectro de ação:
Cocos gram positivos (exceto MRSA)
Bacilos gram negativos mais complexos
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NÃO cobre anaeróbio nem enterococo → o Pipe-Tazo cobre!
Efeitos adversos:
Relacionada à colite por Clostridioides
Encefalopatia podendo estar relacionada a status epilépticos
Especialmente em pacientes com disfunção renal → EVITAR!!!
Carbapenêmicos
Imipinem + Cilastatina
Meropenem
Ertapenem
Doripenem
Espectro de ação:
Cocos gram positivos
O Imipenem cobre também Enterococcus
Bacilos gram negativos resistentes (incluindo ESBL e AMP-C)
O Ertapenem NÃO COBRE Pseudomonas
Anaeróbios
Efeitos adversos:
Redução do limiar convulsivo (Imipenem + Cilastatina)
Especialmente em pacientes idosos ou com disfunção renal
Evitar o uso excessivo dos carbapenêmicos para evitar a indução de resistência
Caso 2
Homem de 63 anos, IC e DRC não dialítica. Dor em fosse ilíaca 
esquerda. Hipotenso, febril e confuso. Diagnóstico de 
diverticulite confirmado por TC.
Opções terapêuticas para infecção abdominal e que precisa cobrir Pseudomonas:
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Pipe-Tazo ou Meropenem (monoterapia)
Cefepime + Metronidazol (terapia combinada)
Enterococcus
Relacionado a infecções intra-abdominais em pacientes hospitalizados, 
principalmente em pós-operatório.
Coco gram positivo
Enterococcus faecalis
Maior virulência (infecções mais graves e disseminadas), mas menor perfil 
de resistência
Enterococcus faecium
Menos virulento/grave, mas com maior perfil de resistência
Presente em contextos predominantemente hospitalares (ex: infecções intra-
abdominais complicadas, ITU associada a dispositivos, infecção de sítio cirúrgico, 
infecção de corrente sanguínea podendo causar endocardite)
Quando cobrir?
Geralmente tratamento guiado, dificilmente inicia-se tratamento empírico
Pós-operatório
Pacientes imunocomprometidos
Uso recente de antibióticos de amplo espectro
O que cobre?
Ampicilina (1ª opção)
Vancomicina
Piperacilina + Tazobactam
Linezolida ou Daptomicina
2ª opção: em pacientes mais graves (endocardite/bacteremia), pode-seutilizar 
Ceftriaxone ou Gentamicina associados à Ampicilina como adjuvantes em 
terapia combinada
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NÃO cobrem: outras cefalosporinas, Clindamicina, Bactrim, Oxacilina
Caso 3
Homem de 57 anos de idade, realizou colectomia devido à 
neoplasia de cólon. Evoluiu no pós-operatório com aumento de 
PCR, leucocitose, febre e dor abdominal, realizado diagnóstico 
de infecção intra-abdominal pós-operatória.
Esquemas Terapêuticos
Cefepime + Metronidazol:
Cobre: BGN incluindo Pseudomonas + anaeróbios
Não cobre: Enterococcus
Meropenem + Vancomicina:
Cobre: MRSA, Pseudomonas, anaeróbios e Enterococcus
Ertapenem + Ampicilina:
Cobre: Anaeróbios e Enterococcus
Não cobre: Pseudomonas
Meropenem:
Cobre: Pseudomonas e anaeróbios
Não cobre: Enterococcus
Piperacilina + Tazobactam:
Cobre: BGN incluindo Pseudomonas, anaeróbios e Enterococcus
Não cobre: MRSA