2 Aula de implantodontia ap2

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2º Aula de implantodontia – dia 19/04
Prótese sobre Implante
· Cirurgia para aumento de volume ósseo 
Sequência clínica para o 2º estagio cirúrgico: anestesia, incisão, remoção do tapa implante, selecionar o cicatrizador, instalar o cicatrizador, sutura. Aguarda um período de aproximadamente duas semanas. 
Quais os dois tipos de perfis emergentes de cicatrizadores? Paralelo e divergente. 
Quais os critérios para a seleção desses cicatrizadores? Se a prótese vai ser direto do implante ou não. Se a prótese for sair do implante como dente fosse, saindo da raiz, o perfil é emergente divergente, porque a coroa é mais larga que a cervical. 
Paralelo – utilizado para aquelas situações em que o dente não sai direto do implante, tem uma estrutura para poder o dente sair. 
O que caracteriza o cicatrizador? O tapa implante fica obrigatoriamente sepultado e o cicatrizador não pode ficar dessa forma, ele deve estar supragengival pelo menos 1mm. 
Algumas situações requerem um tratamento prévio à colocação do implante, ou precisa fazer algum complemento, nesse caso, podemos observar: expansão – técnica de Sammers; Enxertos osséos – aposição de corpos autógenos removidos do próprio paciente; Sinnus Liffthing – elevação da membrana sinusal; é o procedimento mais comum. 
Qual é a melhor cirurgia que temos na odontologia? É aquela que não precisa ser feita, porque ninguém quer se submeter a procedimentos cirúrgicos se puder evitar. 
Planejamento é chamado de contingência, ou seja, é planejar antes da cirurgia o que vai ser feito e avaliar todas as possibilidades que podem sem feitas no momento da cirurgia. 
Enxertia prévia (para aguardar e fazer o implante posteriormente) e enxertia concomitante (ela pode ser de bloco ósseo autógeno para aumento de volume e cirurgia de osso autógeno ou não, xenógeno, biomaterial, mas isso vai depender do remanescente ósseo, de quanto o paciente tem de remanescente). 
Ex: Uma ausência posterior – precisamos avaliar se podemos ou não fazer a cirurgia concomitante. Existe a crista óssea alveolar e pneumatização do seio maxilar, e o remanescente ósseo está entre 3 e 4mm, acima do seio maxilar não tem nada, ele é uma grande cavidade sem nada dentro além de ar. Nessa situação, a literatura nos diz que quando o remanescente ósseo é menor que 5mm, nós não podemos fazer a instalação do implante e do enxerto concomitantemente. Nesses casos, não terá como estabilizar o implante. Toda região de enxertia ou de instalação do implante tem que ficar totalmente imóvel, se movimentar vai fibrosar. O que é feito? A cirurgia de sinnus liffthing consiste de uma incisão relaxante, preservando a papila, uma incisão cristal, total, descolamento total do retalho incluindo o periósteo. A região é totalmente exposta, é uma cirurgia a céu aberto, onde vai ser feita uma janela no osso com broca esférica, a membrana sinusal é cortada delicadamente, é feita a clivagem. Com uma cureta, descola a membrana que está fixada no osso, eleva-se a membrana juntamente com a janela óssea, delicadamente. Preenchemos o vazio com enxerto, se o paciente tiver uma área doadora promissora, e se ele aceitar, podemos remover osso do mento, da retromolar, da tuberosidade da maxila, particular esse osso e depois ele iria ser depositado. Hoje já temos alguns enxertos de biomaterial, liofilizados, que podem ser utilizados para fazer esse preenchimento. Então nós preenchemos toda essa região, o teto da cavidade passou a ser a janela óssea, colocamos uma membrana de colágeno nessa janela, fechamos e rebatemos o retalho. Aguardamos de 6 a 8 meses para fazer a reabertura e instalação dos implantes. 
Aumento de volume ósseo intrasinusal com elevação da membrana antral sem instalação do implante. Por que ele não foi instalado? Porque o osso remanescente não é suficiente para estabilizar o implante. 
Outra situação: remanescente ósseo entre 5 e 6mm, nesta condição, podemos mudar o planejamento. Será feita a incisão, descolamento, janela óssea, descolamento da membrana sinusal, elevar a membrana sinusal com a janela óssea. Faremos o preparo da loja de acordo com o planejamento de enceramento diagnóstico para a instalação dos implantes. O elemento vai ficar segurando a janela, faremos a instalação dos implantes conforme o planejamento proteticamente guiado, coloca o tapa implante. Preencher agora os espaços com enxerto, preenche e faz a compactação. Coloca-se uma membrana de colágeno, faz o rebatimento do retalho. 
Com a melhora dos biomateriais, com as tomografias computadorizadas cada vez mais precisas, é possível fazer um mapeamento milimétrico para enxertos de qualidade de última geração de nanotecnologia, e pode fazer reabertura até 6 meses. Como os implantes já estão instalados, com 6 meses removemos o tapa implante, faz o segundo estágio cirúrgico e coloca a prótese do paciente. 
Existem os enxertos alógenos que são aqueles enxertos removidos de indivíduos da mesma espécie, são enxertos de osso de cadáver fresco. A outra possibilidade é enxerto de osso bovino desmineralizado, descorticalizado e seco. Remove-se o osso do boi, particula esse osso, ele é desproteínado. Outra possibilidade são os biomateriais, enxertos sintéticos, beta trifosfato de cálcio é um material que tem sido muito utilizado no mundo todo e tem uma garantia muito boa. 
· Planejamento 
A primeira questão que precisa ser discutida é a posição ideal dos implantes é importante? Fazer um planejamento minucioso, detalhado, para colocar o implante na posição ideal vale a pena? 
A colocação do implante é muito fácil e, infelizmente, por esse motivo, alguns profissionais se “aventuram”. Deve-se ter conhecimento sobre força, carga, pressão, para poder fazer um planejamento correto. 
Exemplo de caso clínico – como os alunos da especialização fazem o planejamento: dados clínicos do paciente, nesse caso a paciente teve a indicação do ortodontista, foi feito um encaminhamento do especialista dizendo que os espaços foram recuperados, que o caso está ok, dizendo que a paciente estava liberada para o tratamento. A queixa dela era por motivo ortodôntico, “não tem nenhum dente que possa ser colocado no anel para ser exercida a força”. 
- avaliação clínica das arcadas, historia médica, exames solicitados;
- expectativa da paciente: preencher as ausências dentárias e, com isso, agilizar o tratamento ortodôntico;
- imagens radiográficas panorâmicas e periapicais (largura e altura disponíveis), modelo de gesso com planejamento do implante; 
- tomada do arco facial; 
- montagem do modelo no articulador para fazer um dente, enceramento diagnóstico; 
Mesmo que o planejamento seja para instalação de um único elemento dentário, são necessários exames de imagens para fazer o planejamento do passo-a-passo daquilo que pretendemos fazer. Com as imagens partindo das menos precisas para as mais precisas. 
Nesses casos não foi preciso fazer tomografia computadorizada, porque foram casos em que conseguiram obter informações mais simplórias. A altura óssea disponível era bastante considerada. 
Independente de ser um elemento, dois, dez, quinze ou vinte, o protocolo de planejamento é o mesmo, montagem dos modelos, enceramento diagnóstico, guia cirúrgico. 
Ausência de dente posterior – pode ser resolvida com implante dentário ou tratamento ortodôntico. Por falta de ponto de contato, o elemento mais posterior tem a tendência de mesializar. Então geralmente o ortodontista verticaliza o elemento dentário, desapinha os anteriores e reestabelece o espaço protético. A partir do momento em que o ortodontista consegue fazer essa mecânica e devolver a linha média, conseguiu o engrenamento dentário com estabilidade oclusal, e assim estabelece o espaço protético, já pode fazer a instalação dos implantes. Uma vez os implantes instalados e osseointegrados, eles vão servir de ancoragem absoluta para fazer o resto da movimentação. 
Em algumas situações, o paciente não quer fazer ortodontia de forma alguma, nesses casos, fazemos a montagem dos modelos no articulador e fazemos uma avaliação protética, e vamos ver se vairesolver com slices, ajuste oclusal com desgaste seletivo, devolvendo as guias de desoclusão (anterior, guia canina), se conseguirmos estabilizar isso, dar ao paciente uma oclusão satisfatória, nós podemos dar essa opção de tratar o paciente sem necessidade ortodôntica. Em outros casos isso não é possível, ou o paciente faz a movimentação ortodôntica ou não. 
O planejamento é proteticamente guiado, ou seja, o protesista faz o planejamento e distribui às especializações. Então encaminha pra endodontia, para o ortodontista, para a periodontia. A última pessoa a “mexer” no paciente é o protesista, então ele “usa” as especialidades da odontologia para atingir o objetivo. É um tratamento multiprofissional, guiado pelo protesista, geralmente. O problema é quando uma dessas especialidades decide executar um procedimento sem o devido planejamento geral. 
· É importante saber quais as distâncias entre dente e implante que precisam ser respeitadas?
Tem que avaliar primeiro como era o natural, depois avaliar os limites biológicos, sulco etc. Vamos avaliar o espaço biológico para os implantes seguido do planejamento para o espaço biológico dos dentes. 
Outro fator de extrema importância que requer uma discussão muito aprofundada é a formação da papila interdental. Não existe mágica para formar uma papila, se não seguir um protocolo milimetrado e rigoroso, não vai ter papila. 
A distância que vai da crista óssea até o ponto de contato tem que ter 5mm medidos na régua milimetrada, isso quer dizer o seguinte: se não tiver essa medida, não vai formar papila. Então, no momento do planejamento protético, deverá ser feito enceramento resguardando a condição da papila. Tem determinadas situações em que a crista óssea está mais apical e em outras em que a reabsorção está maior, então vai ter que trabalhar mais esse ponto de contato para poder estabelecer a papila. 
Qual o espaço mínimo necessário para manutenção e a neoformação da papila interproximal? 
A distância mínima que deve ter da plataforma protética para o dente é 1,5mm (colo cirúrgico), entre o implante é de 3mm, e entre implante e dente é 1,5mm, isso no total, com plataforma protética que é 4mm. Para instalar dois implantes, resguardando os espaços biológicos, precisa-se de 14mm. 
2 implantes: 1,5 + 4+ 3+ 4+1,5= 14mm. 
3 implantes: 21mm;
1 implante: 7mm;
As variáveis serão planejadas de acordo com os casos clínicos.
Guia cirúrgico: se for feito o enceramento diagnóstico e se posicionar os elementos corretamente no modelo, e levar para a boca do paciente, a probabilidade dessa cirurgia dar certo é próximo de 100%.
Guia cirúrgico é um dispositivo acrílico que resulta do planejamento e enceramento diagnostico do espaço protético. Utilizado para guiar a marcação óssea inicial, instrumentação da loja cirúrgica para colocação do implante. 
Uma das formas de confeccionar o guia cirúrgico em uma plataforma 4.1; existe no mercado um dispositivo metálico chamado tubo guia, essa é uma das possibilidades, ele têm as medidas de uma luva de 5mm, um poste que na parte superior tem 5mm e na inferior 7. Existem algumas bandeirolas que já tem as medidas dos múltiplos, é uma bandeirola de 7mm usada quando for fazer 1 implante. Se pegar uma bandeirola com 7, no meio dela terá 3,5mm, se encostar essa bandeirola no dente, e furar bem no meio, dá certo? É pra dar certo. 
Vamos fazer a conta: diâmetro da plataforma é 4mm + 1,5 de uma lado e 1,5 do outro dá 7mm. 
Outro exemplo: se furar no meio, será o meio do implante, quanto é o diâmetro do implante? 4mm, se furar no meio quanto vai ter de implante daqui pra cá? 2mm. Somando: do meio pra cá 2 + 1,5 = 3,5mm. Do meio pra cá 2+ 1,5= 3,5mm. 3,5 + 3,5= 7mm. 
Se forem 2 implantes, a distância entre eles terá que ser 14mm, fica mais fácil de instalar os implantes com o guia, mesmo já tendo noção da medida daquele espaço. E se der 13mm de espaço? Vai fazer o que? Retira 0,5mm de esmalte de uma lado e 0,5 do outro. 
Faz a perfuração no alinhamento do sulco principal dos dentes, para que, nesse caso de molar inferior, a cúspide de contenção cêntrica do dente superior bata no centro do implante, pois a carga tem que ser direcionada ao longo eixo. Por isso é feito o enceramento diagnóstico. O centro da cúspide de contenção cêntrica tem que bater no centro do implante. 
Porém, mesmo que a prótese não seja feita no momento da instalação do implante, se seguir o planejamento com o guia direcionando a carga oclusal para o centro do implante, o cidadão que for fazer a prótese no futuro já ficar tranquilo, porque o implante já está alinhado. 
Coloca os paralelizadores no guia e verifica se eles estão bem posicionados. Utilizam-se dois dentes de estoque, vamos medi-los e ver se a soma deles dá 14mm, se der 15 será feito desgaste seletivo dos dentes ao lado. Agora usa uma broca carbide, faz um furo no meio dos dentes e encaixa no guia, monta a luva (tubo oco) e coloca acrílico transparente. Verifica se as distancias estão corretas, porque o acrílico contrai. Se tudo já estiver pronto, será feita a desinfecção desse guia, testa pra ver se a broca lança vai perfurar o local planejado.