Aula de CTBMF Joel

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Aula de Cirurgia
Prof. Joel 
Tratamento de Dentes Inclusos e Impactados
Técnica aberta (tem retalho) e fechada (odontossecção) – manobras cirúrgicas para tratar de determinadas situações, principalmente dentes inclusos e impactados. 
Dentes impactados – apertado, comprimido, implantado, ou seja, o dente está travado naquela região. Incluso quer dizer encerrado, contido. Na cirurgia, eles são sinônimos. 
O incluso é aquele dente que falha ao erupcionar em adequada posição no arco dentário, devido a fatores locais e sistêmicos. Impactado é aquele que não consegue erupcionar na arcada dentro de um tempo esperado e que não se espera acontecer. 
Incidência dos dentes inclusos e impactados – 20% da população mundial, isso varia de etnia por etnia. Desses 20%, aproximadamente 90% está relacionado aos terceiros molares. Por que o 3º molar é o mais comum de ser impactado/incluso? Nos nossos ancestrais tinha um prognatismo maior do terço médio e inferior da face com relação ao superior, aonde se encontra o encéfalo. Por que têm regiões mais desenvolvidas que outros? Por causa do uso e desuso. No tempo dos nossos ancestrais não tinha comida preparada, as comidas eram geralmente cruas, eles trabalhavam mais com a mastigação, então eles tinham um desgaste maior dos dentes. O terceiro molar aparecia na puberdade para tomar a posição de um dente cariado, ou de um dente com muito desgaste, então, evolutivamente esse dente tinha função, nos dias atuais nós temos alimentação líquida, pastosa, não tem muita função. A mistura entre raças, por exemplo, os japoneses têm dentes inclusos. 
- Etiologia: pode ser classificada como sistêmica, local, embriológica e traumática. 
- Etiologia local: diferença de cortical medular, ou espessura de osso da região. Em determinados indivíduos aonde tem uma grande espessura óssea pode ter dente incluso. Fibrose gengival também pode fazer com que o dente fique incluso, caso o movimento de erupção não seja grande e esse tecido gengival seja muito fibroso. Pode estar relacionado também com a falta de espaço, presença de cistos ou neoplasias associadas ao dente (cisto dentígero), mal posicionamento do germe dentário, presença de dentes supranumerários. 
- Etiologia Sistêmica: pode ter associação da inclusão desses dentes por doenças infectocontagiosas (sífilis), alteração metabólica, distúrbios e disfunções endócrinas (hipotireoidismo, nanismo).
- Embriológica: fusão dos processos, formação das fendas, miscigenação, alterações hereditárias. 
- Traumática: traumatismo local, pode estar relacionado com mal formação dentária (ex: criança correu, tropeçou, bateu o dente e o dente de leite ficou escurecido e entrou, provavelmente o germe do permanente foi lesado, então pode formar o dente de forma errada, trauma de parto, trauma de infância, anquilose (ausência do ligamento periodontal e fusão da raiz com o tecido ósseo, muito provavelmente pela falta do cimento). 
Tem que retirar sempre um pedaço de raiz após a extração do dente? Depende. Um critério para retirar os restos radiculares é de dentes com infecção, com patologia associada. Outro exemplo, se você retirou um dente incluso, ficou 2mm do ápice e para retirar o que sobrou vai ser preciso desgastar mais, então não tira. Acompanha o paciente. Tecido dentinário é muito próximo do tecido ósseo, então esses dois tecidos podem ser reabsorvidos, se for esmalte ele não reabsorve, esmalte não pode ficar. 
- Diagnóstico de dente incluso: exame clínico, físico. Conta os dentes, observa se está faltando algum. Na área tem aumento de volume da gengiva. Faz exames complementares. Técnica de Clark (duas incidências) – indicada para corpos estranhos, dissociação de canais, dentes inclusos e impactados. 
Radiografia oclusal vai ajudar? É bidimensional, não consegue fazer uma melhor dissociação. 
Se tiver um filme oclusal pode fazer uma radiografia de perfil, principalmente para verificar os dentes anteriores. 
Tomografia – avaliar a presença de odontoma, por exemplo. Pode ser tomografia cone bin ou a médica mesmo. 
· Classificação dos Dentes Inclusos/Impactados 
- Quanto a angulação, classificação de Winter, leva em consideração o longo eixo do dente adjacente ou o dente incluso em que nós estamos trabalhando. Pode ser feita tanto em maxila quanto em mandíbula, já a classificação de Pell e Gregory é especificamente uma classificação mandibular! 
- Winter/ Angulação do dente: dois longos eixos paralelos – dente em posição vertical; 
Dente inclinado em direção ao dente adjacente – dente mesioangulado; 
Dente incluso distalizados – dente distoangulado; 
Dente inclinado perpendicularmente ao longo eixo do dente adjacente: dente horizontal; 
Dente inclinado invertido – transalveolar. 
- Pell e Gregory – leva em consideração o plano oclusal e o ramo mandibular. Em relação ao plano oclusal temos a classificação de A/B e C. Quanto ao ramo tem classificação 1, 2 e 3. 
 Se o 3º estiver na classificação A ele está no mesmo nível oclusal do plano oclusal; Se ele tiver na classificação B o dente está entre o plano oclusal e a região cervical do dente vizinho; Se ele estiver na classificação C ele está baixo da coroa do dente vizinho (é o dente mais difícil de extrair). 
Quanto aos números: 1 – totalmente fora do ramo mandibular; 2 – ele está entre o ramo mandibular e fora do ramo mandibular; 3 – totalmente no ramo mandibular (mais difícil de extrair). 
Quando extrair um dente incluso? Qual o melhor momento? 
Nem sempre quando é necessário é opoturno. 
Indicações para extração: por razões ortodônticas, indicações protéticas, processos patológicos associados ao elemento, falta de espaço, pericoronarites recorrentes. 
Como fazer exodontia de um dente incluso? Segue técnicas de exodontia, faz via não alveolar ou via aberta. 
Reduzir o tamanho do dente para evitar grandes desgastes. Faz primeiro a exposição do dente com incisão intrasulcular, relaxante distal e na mesial do 2º molar, por exemplo, e descolamento mucoperiosteal total para poder visualizar a região aonde vai trabalhar. Faz ostectomia, desgaste ósseo, para fazer uma canaleta, e daí para odontossecção para remoção parcial do dente. Quanto mais secciona o dente, mais facilidade você tem para trabalhar naquela região. Toda vez que for luxar o dente precisa fazer um apoio, você deve estabilizar a mandíbula, por exemplo. 
Nem sempre extrai um dente incluso, também pode facilitar a erupção dele tracionando, removendo tecido da região. Ex: canino, localiza o dente pra saber se ele está por lingual ou vestibular, incisão intrasulcular com relaxante na distal para conseguir visualizar o dente, retira tecido mole, expõe a coroa do dente, pode colocar um dispositivo ortodôntico para tracionar esse canino para posição. Fecha a ferida cirúrgica e deixa o fio ortodôntico. 
- Quando extrai outros dentes? Quando tem mal posicionamento dentário. Que tipo? Diversos, dente mesioangulado, dente próximo a espinha nasal, dente na base da mandíbula. Dente fora de posição tem que ser extraído? Se ele não for tratado ortodonticamente (se ele não puder entrar na oclusão por meio da orto) ele pode ser extraído, até porque ele pode estar envolvido com algum cisto ou pode desenvolver associação com cistos. 
O dente, para sair inteiro, precisa desgastar mais osso do que pra ele sair fragmentado. A odontossecção pode ser feita também com a peça reta, depois complementa com a de alta rotação. 
- Dente supranumerário – pode reter o dente ou fazer com que ele fique em má posição. Não pode fazer incisão relaxante na lingual. 
- Outra situação que o dente incluso deve ser extraído é quando ele pode causar algum dano para outro dente – pode ter reabsorção devido ao dente incluso. 
- Dentes inclusos associados a lesões – dente incluso quando fica na cavidade bucal por muito tempo pode causar cistos ou tumores odontogênicos, eles podem desenvolver reabsorções dentárias e ósseas.