clareamento em dentes não vitais

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Clínica Integrada – AP2 Voz 53
Clareamento em Dentes Não Vitais
Por que clareamos dentes? Porque na nossa cultura é comum achar que dentes brancos têm um aspecto mais jovial, as pessoas não querem ter dentes escurecidos. 
As primeiras tentativas de clareamento aconteceram em dentes não vitais, porque existe um problema que é muito comum pra causar o manchamento de dentes, que é a necrose pulpar. Hoje faz clareamento tanto em dentes vitais como em não vitais, usando quase os mesmo materiais, sendo que em dentes vitais usa uma concentração menor, e em dentes não vitais já pode utilizar uma concentração maior. 
Quando fala em etiologia do escurecimento de dentes vitais, uma das principais causas que têm é o envelhecimento natural, na dentina tem um conteúdo de colágeno muito grande, mais ou menos 72%, lembra-se que colágeno quando envelhece muda a cor, ele fica mais amarelado, por isso que os dentes vão amarelando ao decorrer do tempo. Primeiro fator que tem – envelhecimento do colágeno, depois é a espessura da dentina no dente vital (vai ter sempre deposição de dentina secundária, às vezes de dentina terciária). 
Já os dentes não vitais, tratados endodonticamente, a maior parte deles vai estar relacionada ao escurecimento do tratamento endodôntico. 
Para dentes não vitais, é preferível que as causas sejam separadas em extrínsecas/externas ou intrínsecas/internas. Extrínsecas é tudo o que está na superfície do dente, o que pode corar a superfície do dente? Chá preto, café, açaí, refrigerante, cálculo. Antes de fazer o clareamento faz uma profilaxia externa para conseguir remover toda a pigmentação externa que esteja sobre o dente. 
Causas internas: podem estar relacionadas a um trauma, o clareamento de dente não vital está mais comumente relacionado a bateria de dente anterior, então se tiver ocorrido trauma em dente anterior que gerou uma necrose pulpar, não tem bactéria lá, se não tem bactéria a polpa pode entrar em apoptose bem lentamente, então paciente sente por um tempo esse dente doer, mas, depois a dor passa, só que a polpa não foi removida de dentro do dente, quando o tecido vivo começa a entrar em necrose 2 proteínas relacionadas a coloração são geradas: putrefacina e “cadarverina” (não deu pra entender esse nome direito, mas tem no texto que ele ficou de mandar). A polpa entra em necrose, não teve inflamação ao redor e as proteínas começam a se liquefazer, conforme essas proteínas tentam passar pelo ápice pode ter uma inflamação com relação a um diferenciado, são células gigantes diferenciadas tentando fagocitar, boa parte vai ser contida nessa região e outra parte entra nos túbulos dentinários, dessa forma elas vão manchar, dá aspecto escurecido ao dente. 
Outro caso que pode ter: sofreu uma batida, houve uma necrose, hemorragia pulpar, entra sangue no canalículo dentinário, quando isso ocorre esse sangue seca, o ferro da hemoglobina oxida dando uma cor arroxeada. Isso faz diferença na hora de fazer o clareamento desse dente? Sim. O clareamento para dente não vital é sempre interno, pode até fazer o clareamento interno-externo simultâneo, mas, para dente não vital o clareamento é interno, passa direto na dentina. Quando faz clareamento externo tem que passar no esmalte pra passar na dentina e aí começar a agir, se já esta com a abertura coronária o clareamento sempre vai ser interno. Isso vai determinar o que pra gente? A concentração que deverá ser utilizada e perspectiva do que se quer clarear, é muito mais fácil clarear um pigmento que tem origem orgânica do que inorgânica, então se o dente está escurecido porque ocorreu uma necrose pulpar e a origem dela são as proteínas (putrefacina e cadaverina) é mais fácil de clarear do que se a origem for hemorragia, porque o agente clareador que vai ser utilizado ele decompõe pigmentos orgânicos e não inorgânicos, o mesmo tipo de raciocínio vai valer para a pigmentação por tetraciclina, se deposita em faixas, para clarear esse tipo de pigmento é muito difícil porque é um pigmento mineral, a tetraciclina não cora só dente, ela cora osso também. 
A origem, etiologia do escurecimento vai ser muito importante para determinar qual a forma que o clareamento será feito! 
Por que o tratamento endodôntico pode levar ao escurecimento do dente? A abertura coronária incompleta, pois se deixar uma área de corno pulpar, principalmente em dente anterior, e se tiver tecido vivo, o dente vai acabar escurecendo, então uma das principais causas de falha é abertura incompleta; medicamentos intracanais – compostos a base de fenóis ou iodofórmios ficam em contato direto com a dentina, eles têm potencial de causar escurecimento; material obturador causa escurecimento do dente se ficar na área da câmara pulpar, como a endometazona, ela é muito radiopaca então esconde falhas de obturação e escurece bastante os dentes. 
Se fizer um clareamento interno, o material que você está usando pode entrar nos túbulos, dessa mesma forma ele pode entrar nos túbulos da dentina radicular, e os agentes clareadores com o qual a gente trabalha, se eles entram pela dentina radicular podem causar uma série de problemas, como a reabsorção externa do dente, porque são materiais extremamente reativos e têm grande afinidade para quebrar cadeias orgânicas. 
O 1º material utilizado foi o Peróxido de Hidrogênio: é a água oxigenada, serve para oxidar qualquer coisa, a hidroxila é muito reativa, tem afinidade grande por todas as cadeias orgânicas. Tem que usar a quantidade correta de peroxido de hidrogênio para quebrar só os pigmentos orgânicos de cor, a partir do momento em que ele quebra todos esses pigmentos ele começa a quebrar o próximo pigmento orgânico que o dente tem, que é o colágeno, o qual tem função estrutural, se ele for eliminado da dentina ela ficará quebradiça! Daí surge a ideia de que quando faz clareamento o dente fica mais frágil. 
Outra característica do peroxido de hidrogênio: quando ele se decompõe ele acaba ficando ácido, esse ácido que é responsável pela desmineralização, sendo que ele pode desmineralizar muito, mesmo que esteja utilizando a quantidade correta, porque ele se decompõe! 
Pra utilizar uma quantidade adequada tem que controlar a porcentagem do peróxido, quando for comprar um produto desse deve-se observar a concentração, a qual pode ser 35% (a fuorapatita começa a se dissolver em 5,5%), 12,5%, podem ser varias. Para dentes nãos vitais utiliza-se peroxido com concentração acima de 30%, dá para utilizar menos até 27,5%. Se diminuir demais a concentração do peróxido você não consegue o clareamento desejado. 
· Surgiu mais recentemente outro material: Peróxido de Carbamida
O peroxido de carbamida não tem poder de clareamento tão grande quanto o peróxido de hidrogênio, porém, quando ele é decomposto ele se decompõe em duas coisas: em ureia e em peroxido de hidrogênio.
Qual a vantagem de se decompor em ureia? A ureia tem a vantagem de manter o pH mais neutro, possui efeito tampão. O peroxido de hidrogênio quando é decomposto faz cair o pH, como a ureia tende a manter o pH mais neutro, ela faz com que esse pH fique neutralizado, então vai ter mais ação do peroxido de hidrogênio decompondo aquelas cadeias de pigmentos orgânicos de cor e menos ação desse peroxido fazendo o pH cair e menos desmineralização do dente. 
Como a dissolução acaba sendo mais lenta, demora, acaba optando pelo clareamento com peroxido de carbamida quando faz o seguinte: abre o dente do paciente no consultório, faz uma sessão de clareamento com peroxido de hidrogênio (a ação dele é rápida), e depois coloca um curativo de demora e pede para o paciente ir pra casa, só volta depois de uma semana para abrir o dente novamente e colocar peroxido de carbamida, veda o dente e o paciente vai pra casa, o material vai fazendo o clareamento internamente no dente enquanto o paciente fica em casa, o paciente retorna depois para retirar o peroxido de carbamida do dente, lava a área, neutraliza, coloca o pino de fibra de vidro e restaura, ou então coloca ionômero e restaura com resina composta. O peroxido de carbamidatem tempo de ação de mais ou menos 48h, porém, é bom aguardar uma semana para o paciente retornar ao consultório. 
Outra opção – abrir o dente do paciente, colocar o peroxido de carbamida no dente e veda, pede para o paciente esperar no consultório mesmo, porém, demora bastante. 
- Carbamida e peroxido de hidrogênio também podem ser usados em dentes vitais. 
· Perborato de Sódio (nunca poderá ser usado em dentes vitais) 
Os dois primeiros materiais clareadores citados são vendidos em formato de gel, já o Perborato de sódio (é um pó branco) só usa dentro do dente! 
Abria o dente do paciente, colocava o pó do Perborato de sódio, coloca uma gota de soro fisiológico, tampava e pedia pro paciente ir pra casa. Esse material fica uma semana liberando peroxido de hidrogênio dentro do dente. Após uma semana o paciente retornava ao consultório, verifica se o clareamento está do jeito desejado, caso não esteja, repete o procedimento. Hoje em dia – abre o dente, faz o clareamento com peroxido de hidrogênio, coloca o Perborato de sódio dentro do dente, manda o paciente pra casa, quando ele retorna após uma semana. 
O Perborato vai se decompor da mesma forma do peroxido de hidrogênio, vai liberar hidroxilas, as quais fazem o clareamento. 
De que forma se dá essa ação do clareamento? Se dá por oxidação! Oxidação é adicionar uma hidroxila a uma cadeia qualquer, toda vez que faz isso o oxigênio causa uma oxidação. O Perborato ou peroxido de hidrogênio libera o radical livre e ele fica a procura de reagir com a cadeia que tenha a ligação mais estável possível e então se liga, quando se liga a cadeia de pigmento orgânico que dá cor ao dente, a molécula se quebra e perde a propriedade óptica que ela tinha, que era a propriedade óptica. 
Essa é a teoria de ação mais aceita, mas não se sabe exatamente a forma de ação do material clareador. 
· Fatores que Podem Influenciar no Clareamento
São fatores que determinam se o clareamento vai dar certo ou não. 
A primeira coisa é a concentração do agente, quanto mais alta a concentração do agente clareador, maior vai ser o poder de fazer o clareamento. Porém, temos que lembrar que quanto mais alta a concentração maior a chance de não quebrar somente as moléculas de cor, pode quebrar também moléculas estruturais. 
2º fator Tempo: quanto tempo que o agente clareador vai ficar agindo sobre o substrato? Como o procedimento é feito no consultório, é fácil controlar o tempo. Normalmente, quando usa clareador em gel ele vem com uma cor vermelha, assim que ele mudar pra outra cor já sabe que ele está liberando oxigênio ou já liberou a maior quantidade de oxigênio que podia liberar. Remove, lava e faz uma segunda aplicação do material clareador. Pode fazer até 3 aplicações de gel numa mesma sessão, e por até 3 sessões.
- O peroxido de hidrogênio é um agente cancerígeno, ele não gera o câncer, mas caso haja uma lesão cancerízavel ele aumenta a evolução dessa lesão e piora o prognóstico dela. 
3º Aumento de Temperatura: quando você aplica o peroxido de hidrogênio e quer que ele libere bastante oxigênio é só você aquecer esse peroxido, se aquecer com laser, espátula metálica ligada na tomada (essa era técnica de clareamento utilizada há muitos anos atrás) ele vai liberar mais. Aumentando a temperatura a ação ocorre mais rapidamente, o clareamento vai ser de forma mais efetiva, porém, todos os efeitos deletérios também são aumentados, então não se usa mais aquecimento, nenhuma das formas. 
O dente vai ficar mais claro porque usa laser? Não! 
Pessoas que fazem clareamento com laser de baixa intensidade tem menos sensibilidade? Sim! Laser de baixa intensidade serve para diminuir a informação intrapulpar, diminuindo isso diminui também a sensibilidade do paciente, mas não melhora a qualidade do clareamento. 
Manutenção do pH: o pH que ficar mais básico é o melhor clareamento, porque não vai descalcificar mineral, e quando o pH é básico a hidroxila se quebra de uma forma que ela é mais reativa pra cor. 
Pré-requisitos para fazer clareamento: 1 – verificar se o canal está bem feito – o canal deve estar bem vedado; 
2 – verificar se tem lesão periapical – se tiver tem que saber se o canal foi feito a pouco tempo, se sim espera essa lesão sumir para depois fazer o clareamento; 
3 – saber se o dente tem reabsorção interna ou externa – se tem reabsorção externa é um dente contra-indicado para fazer clareamento interno, pode até tentar o externo, o interno está contra-indicado, porque quando o material clareador extravasa pelos túbulos dentinários e chega na região de cemento, periodonto, pode intensificar essa reabsorção externa, em dentes com reabsorção interna pode fazer o clareamento, porque o problema é interno, essa reabsorção é causada pela polpa, se não tem polpa já acabou o problema; dentes com fratura também estão contra-indicados; 
4 – as paredes do dente aonde você vai trabalhar tem um bom suporte? Se as paredes forem muito delgadas o clareamento está contra-indicado
5 – abertura coronária sem restos; 
6 – adequado tampão cervical; 
O tampão cervical normalmente é feito com ionômero de vidro, é um material de escolha. Pode ser feito com outros materiais? Sim, mas ainda estão fazendo pesquisas. Em alguns trabalhos falam para usar cotosol, pois tem melhor vedamento, porém, para o cotosol tomar presa ele precisa estar em contato com a saliva. Então o material de escolha é o CIV, pode ser tanto químico ou fotopolimerizável, normalmente, escolhe-se o fotopolimerizável por facilidade. 
- no momento de remover o CIV do dente para colocar o agente clareador remove apenas 3mm do CIV, se remover mais que isso o agente clareador poderá entrar nos túbulos dentinários, pode atingir o periodonto e causa uma agressão nessa área, ela pode ser neutralizada, porém, se extravasou muito, pode atingir a crista óssea então vai ter recessão gengival, vai expor raiz. Esse é um problema muito serio, e vai ser determinado pela altura do tampão cervical. Se o material atingir o ápice do dente pode causar reabsorção externar. 
É extremamente fazer o tampão cervical! 
· Riscos Biológicos: estão sempre relacionados com a técnica de clareamento utilizada. Para minimizar os riscos biológicos: 1º Não aquecer o dente, isso diminui a difusão dos radicais livres no túbulo dentinário, eles devem ser liberados devagar; 
2º redução da dureza dos tecidos duros dentários – caindo o pH causa uma desmineralização e isso pode ser evitado da seguinte forma: usando materiais com baixa concentração ou usando peroxido de carbamida, ele tende a manter o pH mais neutro. Na própria morfologia da junção amelocementária tem áreas que vão estar expostas, então deve ter cuidado com isso, existe um risco de extravasamento de peróxido de hidrogênio; 
3º presença de inflamação apical – nunca deve ser feito clareamento em dente com inflamação apical. Se chegar agente clareador, por alguma falha, nessa região que já está cheia de fator inflamatório a chance de começar uma reabsorção externa é grande! 
FIM