26- PROCEDIMENTOS TORÁCICOS

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Procedimentos Torácicos
● Cavidade pleural:
Temos que lembrar do arcabouço costal, para que tenha uma pressão negativa sem
colapso desta região. O musculo diafragma, é dinâmico fazendo com que possamos
receber o fluxo de ar. E dentro da cavidade pleural tem os pulmões revestido pelas
pleuras. Líquido entre a pleural parietal e visceral forma-se um espaço virtual
patológico.
● Derrame pleural: acúmulo de líquido entre a pleura visceral e parietal. Quanto maior a
quantidade de liquido neste espaço virtual, menor é o espaço para o pulmão se
expandir.
DICA: líquido por ferimentos penetrantes, tem acumulo de sangue (hemotorax), mas
podemos ter infusão líquida pode ter características diferentes e pode ter outros
diagnósticos, logo, se não for sangue pode ter exsudato e transudato. E as
características desse líquido vai nos dizer qual diagnóstico provável.
● Pneumotórax: acúmulo de ar na pleura visceral, podendo acontecer em trauma
penetrante ou fechado.
○ Pneumotórax hipertensivo: teremos ar entrando e não tem por onde sair e
empurra o mediastino causando uma diminuição do retorno venoso devido a
compressão. Com isso, causa choque obstrutivo, com estase venosa e
pneumotórax hipertensivo.
● Hemotórax: derrame pleural de sangue, porém, a perda de sangue determinará
alterações como choque hipovolemico.
● Quilotórax: acúmulo de linfa na cavidade pleural, muitas vezes traumática.
Derrame Pleural
● Consequências à ventilação:
○ dispneia
○ insuficiência respiratória
● IMPORTANTE:
○ Possíveis causas:
■ cardíaca: causa edema, anasarca, congestão pulmonar, etc.
■ infecciosa: tuberculose, etc
■ inflamatória
■ neoplásica: carcinoma pulmonar, metástase, etc.
■ hipoproteinemia
■ linfa (quilotórax)
● Toracocentese:
○ Toracocentese = punção pleural, introduz a agulha e retira o líquido e depois
RETIRA a agulha. Diferente de drenagem torácica que deixa o dreno drenando.
○ Objetivos:
■ aliviar a restrição respiratória
■ coletar líquido para análise
● laboratorial
● Localizando o derrame: Exame físico
○ inspeção: podemos ver expansibilidade diminuída
○ palpação:
■ expansibilidade: diminuída
■ frêmito toracovocal: ausência de FTV
○ percussão:
■ macicez
■ Se tem som timpânico é AR e se tem som macicez é LÍQUIDO.
○ ausculta: geralmente ausente
● Localizando o derrame: Raio X
raio x em PA - nivelamento do seio costofrênico esquerdo com colabamento.
● Pegadinha:
○ Linha ou parábola ou curva de damoiseau: esse sinal é PATOGNOMÔNICO de
derrame pleural.
● Raio X - Laurel:
Confirma o derrame pleural, principalmente nos menores. Para isso, realizamos a
incidência em LAURELL, que veremos o líquido se espalhando.
A = Se for maior de 10 mm é D.P
B = é o valor de referência
● Derrame pleural - Ultrassonografia:
Em pacientes mais críticos, que o raio x deixa a dúvidas, fazemos a ultrassom para
identificar o líquido.
● Derrame pleural - Tomografia:
Vê com precisão o derrame pleural, mas pouco solicitado.
● CAI NA PROVA:
○ Existe indicação de punção todo derrame maior que 10 mm na incidÊncia de
laurell
● Toracocentese:
A toracocentese do derrame pleural é diferente do pneumotórax hipertensivo que é uma
urgência. Nesses casos, pode ser feito de maneira eletiva. A punção é posterior, com o
paciente sentado e 45º flexionado, na EI no bordo superior da costela inferior.
○ Inferior a 9ª costela
● IMPORTANTE:
○ Análise do líquido pleural (critérios de Light)
● Transudato X Exsudato:
○ Outro dado bioquímico: pH
■ pH < 7,2 = exsudato
○ Amilase? Pancreatite
○ Aspecto macroscópico purulento = empiema
○ Transudato - punção esvaziadora
○ Exsudato - Drenagem pleural
○ Pleurodese (neoplasia)
● Toracocentese no pneumotórax hipertensivo:
5º EI na linha hemiclavicular.
choque obstrutivo, estase jugular, hipotensão, etc.
● UP DATE:
○ 10º Edição programa ATLS:
■ Toracocentese no pneumotórax hipertensivo
■ 5º EI - linha axilar anterior / média
■ Crianças - permanece no 2º EI
● Drenagem pleural:
○ Dreno tubular no espaço pleural
○ Reservatório “em selo d’água”
○ Indicações:
■ Drenagem de hemotórax e derrame pleural
■ Drenagem de pneumotórax
■ Trauma (pneumotórax / hemotórax / tórax instável / profilática em
transporte)
■ Pós-cirúrgico após abertura de cavidade pleural
● O dreno de tórax: estrutura tubular com fenestra para passagem de ar.
● Sistema “em selo d’água”:
O dreno torácico precisa fica pelo menos 2 cm imerso dentro da água para ocorrer a
função do dreno.
● Técnica da drenagem pleural:
● E se não houve expansão adequada?
○ Possibilidade de segundo dreno
○ Possibilidade de segundo frasco e aspiração
● Dreno digital e válvula de Heimlich:
● E a pleuroscopia?
○ Empiema: pleuroscopia na suspeita de encarceramento pulmonar ou derrames
loculados.
Indicado na presença de empiemas, pois o empiema rico em fibrinas impede
aderências. E para isso, usamos da pleuroscopi0a para avaliar esses casos.
● Raio X de controle:
● Retirada do dreno:
○ Após resolução do processo:
■ está expandido
■ não tem mais efluente
○ Técnica de retirada:
■ inspiração profunda
■ movimento único
■ curativo oclusivo