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AULA 2 COGNIÇÃO, ATENÇÃO E FUNÇÕES EXECUTIVAS Profª Camila Paraná 2 As funções executivas têm sido foco de atenção, nos últimos anos, por todas as áreas das neurociências. Inúmeros pesquisadores têm buscado aprofundar seus conhecimentos acerca desse constructo cognitivo para compreender melhor a relação dessas funções com o comportamento humano. Inicialmente, havia um maior interesse de estudo das funções executivas por profissionais das neurociências que atuam e estudam as alterações que ocorrem, decorrentes de lesões encefálicas adquiridas, transtornos do neurodesenvolvimento, transtornos psiquiátricos em geral e até mesmo alterações relacionadas ao envelhecimento normal ou patológico. Mais recentemente, observa-se que outros profissionais, além da saúde e da educação, como pessoas do mundo dos negócios, marketing, economia, etc. também buscam compreender melhor o funcionamento executivo. Esse interesse por diferentes áreas de conhecimento justifica-se pelo fato de as funções executivas serem recrutadas na maioria das nossas ações no cotidiano, seja no ambiente familiar, no trabalho ou nas nossas relações sociais e afetivas. Mas, afinal, o que são as funções executivas? Nesta aula, serão abordados os diferentes conceitos e modelos teóricos, assim como as bases neurais e a relação com o comportamento. TEMA 1 – CONCEITOS De acordo com o dicionário da International Neuropsychological Society, as funções executivas podem ser definidas como o conjunto de habilidades cognitivas necessárias para a execução de comportamentos complexos dirigidos a uma meta e para a adaptação a uma gama de exigências ambientais (Loring, 1999, tradução livre da autora, p. 63). Funções executivas consistem em um conjunto de habilidades que, de forma integrada, permitem ao indivíduo direcionar comportamentos a metas, avaliar a eficiência desses comportamentos, abandonar estratégias ineficientes a favor de outras mais eficientes e solucionar problemas (Malloy-Diniz et al., 2008). Independente da definição, autores concordam que as funções executivas estão relacionadas com a capacidade de direcionar um comportamento a um objetivo, sendo essas funções a base do nosso comportamento intencional e da nossa capacidade de autogestão. Se essas funções estão relacionadas à intencionalidade, entende-se então que são recrutadas em situações inéditas e complexas, em que o nosso repertório automatizado já não apresenta mais 3 potencial adaptativo. Assim, as funções executivas são essenciais para a adaptação dos indivíduos em um ambiente civilizado (Malloy-Diniz et al., 2018). Diversos autores consideram que as funções executivas englobam inúmeros componentes, tais como, a atenção seletiva, o controle inibitório, a memória operacional, a flexibilidade cognitiva e o planejamento, operações necessárias para gerenciar o comportamento humano. Uma ação orientada a um objetivo específico exige um plano de ação, o qual deve permitir alterações em seu curso sendo, portanto flexível e adaptativo (Gazzaniga; Ivry; Mangun, 2006). Considerando que não há um consenso na literatura acerca dos modelos teóricos e de quais componentes ou subcomponentes formam as funções executivas, os próximos temas desta aula abordarão essas questões de ordem mais teórica. TEMA 2 – MODELOS TEÓRICOS DE FUNÇÕES EXECUTIVAS As funções executivas estão relacionadas às habilidades necessárias para formular um objetivo: planejar, executar planos de modo eficiente e autocorrigir- se de um modo espontâneo e confiável (Pereira, 2000). Conforme já citado anteriormente, não há na literatura um consenso em relação a uma única definição para esse constructo, pois existem diferentes teorias e modelos explicativos que definem e explicam o funcionamento das funções executivas (Malloy- Diniz et al., 2008). Alguns autores definem as funções executivas como um único sistema, em que a presença de um dano seria responsável pelo comprometimento de diversas áreas. Outras teorias consideram as funções executivas como diferentes constructos. Independente do modelo, as limitações teóricas ainda estão presentes, não havendo um consenso em relação ao melhor modelo a ser adotado. A seguir, serão apresentados alguns modelos teóricos mais referenciados na literatura: Modelo de Shallice e Norman (Shallice, 1982): modelo que integra conceitos da psicologia cognitiva e da neuropsicologia. Para esses autores, o processamento de informações ocorre por meio de dois modos diferentes, um automático e outro controlado. Os processos automáticos ocorrem quando o indivíduo possui um repertório de respostas 4 armazenadas. Já em situações novas, é preciso que ele seja capaz de criar respostas e planos de ação adequados, sendo estes os processos controlados, modulados pelo Sistema Atencional Supervisor (SAS). Esse mecanismo, o SAS, proposto por Norman e Shallice, é responsável pelo controle das respostas aos estímulos e pela seleção de comportamentos; Modelo de Miyake, Friedman, Emerson, Witzki e Howerter (2000) – Modelo Fatorial: esses autores realizaram um estudo a fim de tentar responder à relevante questão de até que ponto algumas funções podem ser consideradas unitárias quando na verdade elas podem ser reflexo de mecanismos ou habilidades subjacentes. Nesse estudo, Miyake et al. (2000) “extraíram” estatisticamente o que é comum entre as tarefas selecionadas para analisar como diferentes funções se relacionam. Para tal, escolheram três funções consideradas importantes na literatura: flexibilidade, atualização e inibição. Os resultados evidenciaram que as três funções são claramente distinguíveis, mas não completamente independentes, pois apresentam componentes subjacentes comuns. Modelo de Lezak, Howieson e Loring (2004): composto por quatro componentes: (1) volição, habilidade para estabelecer metas envolvendo a motivação e a autoconsciência; (2) planejamento, elaboração de um roteiro de ações para alcançar metas; (3) ação intencional, transição da intenção e do plano para o comportamento; (4) desempenho efetivo, automonitoramento da ação intencional, capacidade de avaliar se uma ação é efetiva e, caso não seja representa a flexibilidade de modificá-la. Modelo de Sohlberg e Mateer (2010): formado pelos seguintes componentes: iniciativa e direção (comportamento de iniciativa), resposta inibitória (comportamento de parada), persistência na tarefa (manutenção do comportamento), organização de ações e pensamentos, pensamento criativo (criatividade, fluência e flexibilidade cognitiva) e conscientização (monitoramento e modificação do próprio comportamento). De acordo com essas autoras, esses seis componentes estão relacionados com diversos distúrbios cognitivos e comportamentais que podem ocorrer como parte de uma síndrome disexecutiva. Modelo de Adele Diamond: esSe modelo entende que existem três habilidades principais, que são a inibição, a memória de trabalho e a flexibilidade e que outras habilidades, como planejamento, tomada de 5 decisão e monitoramento, são resultantes da integração dessas três funções nucleares (Seabra et al, 2014). Modelo de Cicerone: divide as funções executivas em quatro domínios: (1) funções executivas cognitivas: habilidades envolvidas no controle e direcionamento do comportamento; (2) funções autorreguladoras do comportamento: regulação comportamental em situações em que a análise cognitiva não é suficiente para uma resposta adaptativa; (3) funções de regulação da atividade: responsável por prover iniciativa e continuidade a ações direcionadas a metas; (4) processos metacognitivos: relacionado à autoconsciência, ao ajustamento e ao comportamento social adequado (Seabra et al,2014). Modelo de funções executivas quentes e frias: esse modelo divide as funções executivas em componentes quentes e frios, trazendo a ideia de que essas habilidades também estão relacionadas à regulação das emoções e do ambiente social. As funções executivas frias relacionam-se ao aspecto cognitivo, sendo observadas em situações com demandas mínimas de processos emocionais e motivacionais. Já as funções executivas quentes referem-se ao controle exercido em condições com significativa carga emocional e motivacional, como por exemplo em momentos em que é necessário regular um comportamento e tomar uma decisão. TEMA 3 – SUBCOMPONENTES DE FUNÇÃO EXECUTIVA Com base em diferentes modelos teóricos de função executiva, nota-se a existência de diferentes componentes, ou subcomponentes que formam este conjunto de funções. Dessa forma, independente do modelo adotado, faz-se necessário compreender cada um desses constructos. Antes de discorrer sobre os diferentes componentes executivos citados na literatura, é importante saber que as funções executivas se desenvolvem no primeiro ano de vida e só são consideradas maduras ao final da adolescência. Além disso, podem ser treinadas e estimuladas ao longo da vida. Para a maioria dos autores, as três primeiras funções executivas citadas abaixo são consideradas como funções nucleares, as quais servem de alicerce para outras funções executivas mais complexas. 6 3.1 Controle inibitório ou inibição Habilidade de controlar comportamentos inapropriados, colocando o indivíduo no controle de seus comportamentos, sejam eles influenciados por eventos externos, emoções, pensamentos ou tendências comportamentais prévias ou automáticas (Seabra et al., 2014). Inibir um comportamento está intimamente relacionado à capacidade de autocontrole. Assim, pode-se entender que uma pessoa impulsiva apresenta dificuldades relacionadas ao controle inibitório. No cotidiano, nos deparamos frequentemente com pessoas consideradas espontâneas e “sem freio”. Porém, até que ponto essa espontaneidade não é uma baixa capacidade de controle inibitório? A ausência de controle inibitório pode ocorrer por uma lesão cerebral adquirida ao longo da vida e pode estar associada a algum transtorno psiquiátrico, ou a alguma alteração no desenvolvimento. Em relação à espontaneidade ou não, o importante é saber que nenhum comportamento apropriado deve ultrapassar os limites e as regras sociais. 3.2 Flexibilidade cognitiva ou flexibilidade mental Capacidade de mudar o foco de atenção, perspectivas, prioridades e regras. Adaptar-se ao ambiente e às suas demandas requer muita flexibilidade cognitiva. É a habilidade de lidar com situações novas sem ficar preso a padrões rígidos e preestabelecidos de comportamento. Pessoas com falta de flexibilidade cognitiva tendem a apresentar um padrão rígido de comportamento, marcado por uma dificuldade em mudar o foco de processamento de uma ação ou de pensamento para outro. Nessa situação, observa-se uma repetição de um comportamento ou conduta inapropriada, mesmo quando há um feedback do ambiente. Dessa forma, pode-se entender que a flexibilidade tem um papel fundamental para a garantia de ajustamento das pessoas às exigências do ambiente (Seabra et al., 2014). 3.3 Memória de trabalho ou memória operacional Memória de trabalho pode ser definida como a capacidade de armazenamento temporário de uma informação, enquanto fazemos uso dela. Ou seja, habilidade de sustentar uma informação em mente, por um curto período de 7 tempo, enquanto essa informação está sendo usada para resolver uma situação problema ou realização de uma tarefa (Seabra et al., 2014). Apesar de se chamar memória, a memória de trabalho é considerada um tipo de função executiva, e não apenas um subtipo de memória, pois é entendida como uma função muito mais complexa do que apenas o armazenamento de uma informação. Além de armazenar um conteúdo por um período limitado de tempo, a memória de trabalho exige a manipulação, a organização e o sequenciamento de ideias/informações. No dia a dia, observamos a dificuldade de memória de trabalho quando nos deparamos com pessoas que não conseguem seguir instruções complexas. Nesse caso, a pessoa pode até guardar comandos e passos para atingir um objetivo, mas falham ao sequenciar e organizar as informações. O tema 5 desta aula trará exemplos de dificuldades nos diferentes componentes de função executiva. Por fim, pesquisas têm revelado a importância da memória de trabalho nos processos de aprendizagem. Há fortes evidências de que a leitura, a escrita e o raciocínio aritmético demandam memória de trabalho. 3.4 Planejamento Refere-se à identificação e organização de passos e elementos necessários para realizar uma intenção ou atingir um objetivo (Lezak, Howieson; Loring, 2004). Um plano pode ser definido como uma série de eventos estruturados que geralmente contêm uma ou mais metas. Entende-se que planejar algo é uma ação muito mais complexa do que se pode imaginar, pois essa função recruta outras habilidades, por exemplo: conceber alternativas, entreter ideias, controlar impulsos, desenvolver estratégias, estabelecer prioridades, fazer escolhas e tomar decisões. 3.5 Tomada de decisão A tomada de decisão é uma função essencial para a relação satisfatória do indivíduo com a sociedade. A psicologia cognitiva entende que esse processo depende da capacidade de escolher uma opção entre diferentes possibilidades e parte do princípio que a pessoa usa o raciocínio lógico para solucionar seus problemas da melhor maneira possível. Diferentes modelos teóricos foram criados 8 para explicar como as pessoas tomam as decisões. A maioria desses modelos trazia definições valorizando apenas a racionalidade, entendendo que tomar uma decisão dependia apenas de uma análise racional de custo e benefício. Porém, estudos posteriores ressaltaram o papel da emoção no processo de tomada de decisão (Cardoso; Cotrena, 2013). 3.6 Automonitoramento Essa habilidade de refletir sobre si mesmo, sobre suas habilidades, potencialidades e fraqueza está relacionada ao estabelecimento de uma sequência de comportamentos e à reflexão sobre o impacto de suas ações sobre outras pessoas (Malloy-Diniz, et al., 2018). 3.7 Autorregulação emocional Habilidade executiva que inclui a habilidade de reconhecer e nomear nossas emoções e de manejar e modular a sua expressão de maneira adaptativa em relação ao contexto social (Meltzer, citado por Seabra, 2014). TEMA 4 – BASES NEURAIS DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS A organização cerebral das funções executivas e os sintomas que refletem seu comprometimento constituem aspectos complexos da neurobiologia humana. Seu estudo é essencial para a compreensão dos mecanismos que presidem as formas mais complexas do comportamento humano, que se manifestam no universo social, regidas pela qualidade e pela adequação das relações interpessoais (Lent, 2008). Ao pensar nas bases neurais das funções executivas, nos remetemos à parte mais anterior do cérebro, o lobo frontal, mais especificamente ao córtex pré- frontal. A maior parte das funções do lobo frontal corresponde às funções executivas, sendo o lobo frontal responsável pelo controle das ações de antecipação, escolha de objetivos a serem alcançados, planificação, seleção adequada e vigilância do resultado obtido. O córtex pré-frontal, localizado anteriormente à área pré-motora do lobo frontal, é considerado o substrato neuroanatômico responsável pelas funções executivas. Áreas específicas do córtex pré-frontal (região dorsolateral e ventromedial) estão relacionadas aos 9 processos e operações das funções executivas, como os mecanismos de memória de trabalho, filtragem da informação, planejamento de ações e flexibilidadecognitiva (Gil, 2002). Diferentes regiões do córtex pré-frontal estão implicadas no funcionamento executivo. Além disso, uma mesma região pode desempenhar diferentes funções em momentos distintos, dada a capacidade de flexibilidade neuronal desta região cerebral. Dados recentes apontam a existência de uma hierarquia cognitiva formada por meio de uma rede neuronal que controla sistemas dinâmicos. Considerando tal hierarquia, entende-se a utilidade de dividir o funcionamento executivo em subcomponentes relacionados entre si, que operam em diferentes situações (Tirapu-Ustarroz et al., 2008). Três circuitos neurais são importantes para entender a localização de componentes executivos, assim como suas alterações (Malloy-Diniz et al., 2018): 1. Circuito que envolve conexões entre o cíngulo anterior e estruturas subcorticais: quando este circuito encontra-se comprometido, podemos observar comportamentos de apatia, desmotivação e prejuízo no controle da atenção. Esse circuito também pode ser chamado de medial; 2. Circuito dorsolateral pré-frontal: o acometimento dessa região cerebral pode ocasionar dificuldades de ordem cognitiva relacionadas ao estabelecimento de metas, capacidade de planejar, de solucionar problemas, memória de trabalho, flexibilidade cognitiva, abstração e julgamento; 3. Circuito orbitofrontal: relacionado a mudanças de personalidade, ao comportamento impulsivo e à tomada de decisões imediatistas sem considerar consequências a longo prazo. Para facilitar o aprendizado, o quadro a seguir resume os principais componentes executivos e a sua localização no córtex pré-frontal: 10 Quadro 1 – Principais componentes executivos e a sua localização no córtex pré- frontal Área / Circuito pré-frontal Componente de função executiva Circuito medial Controle atencional Automonitoramento Circuito dorsolateral Planejamento Flexibilidade cognitiva Memória de trabalho Circuito orbitofrontal Controle inibitório Avaliação de riscos Fonte: Elaborado pela autora. TEMA 5 – FUNÇÕES EXECUTIVAS E COMPORTAMENTO No dia a dia, inúmeras situações demandam a utilização das funções executivas tendo em vista a presença constante de elementos novos e situações inesperadas. Quando essas funções encontram-se comprometidas, o desempenho dos indivíduos em atividades complexas, sejam elas relacionadas ao trabalho, à vida familiar ou às atividades da vida diária, apresenta-se altamente prejudicado (Malloy-Diniz et al., 2010). Sohlberg e Mateer (2010) afirmam que esses sintomas, chamados disexecutivos, são responsáveis pelo comprometimento funcional sociocupacional e, portanto, responsáveis por dificuldades significativas de adaptação social, organização das atividades da vida diária e controle emocional. Nos temas anteriores desta aula, foram apresentadas as definições e possíveis áreas corticais de cada subcomponente das funções executivas. Conforme já citado anteriormente, o mau funcionamento executivo pode acarretar em prejuízos nas diversas esferas de nossa vida. Fica então o questionamento das possíveis causas de um mau funcionamento executivo. Essas possíveis causas também já foram citadas, de forma breve, nesta aula. Mas neste tópico será aprofundada essa temática, assim como exemplos de situações de disfunção executiva. Iniciamos pelas possíveis causas: O termo lesão encefálica adquirida é muito conhecido pelos profissionais da medicina, neuropsicologia etc. Para pessoas do mundo dos negócios, esse termo pode não ser tão óbvio. O nome já diz: esse grupo de lesões é adquirido em algum momento da vida do indivíduo, ou seja, a pessoa não nasce com essa 11 alteração. São exemplos de lesões: o traumatismo cranioencefálico, o acidente vascular cerebral (popularmente conhecido por derrame) e os tumores cerebrais. Quando essas lesões aparecem na região frontal do cérebro, a grosso modo, na sede das funções executivas, podemos observar mudanças importantes nos aspectos comportamentais. Outra possível causa de disfunção executiva é a presença de um transtorno do neurodesenvolvimento ou algum transtorno mental. São exemplos de transtornos do neurodesenvolvimento o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, o transtorno do espectro autista e a deficiência intelectual. Os demais transtornos mentais podem ser o transtorno depressivo, transtornos de ansiedade, transtorno bipolar, esquizofrenia, etc. Sabe-se que pessoas com esses quadros clínicos apresentam, em diferentes graus, um prejuízo de função executiva. Por último, devemos saber que muitas pessoas sem nenhuma condição clínica, como as citadas acima, podem apresentar algum prejuízo de função executiva devido a uma possível falta de estimulação. E como esse prejuízo se manifesta no dia a dia? Como podemos identificá- lo? Após uma lesão cerebral, a identificação fica um pouco mais clara, visto que há uma causa conhecida que apareceu de forma muitas vezes abrupta, ou seja, decorrente da lesão, há uma sequela. Em quadros psiquiátricos ou por dificuldades decorrentes da falta de estimulação, essa percepção pode ser mais difícil. A seguir, alguns exemplos de comprometimento executivo: Um rapaz de 25 anos teve um traumatismo cranioencefálico. Após a alta hospitalar e alguns meses de recuperação em casa, retornou às suas atividades ocupacionais. Trabalhava como auxiliar administrativo em uma empresa e suas atividades diárias envolviam responder e-mails, atender telefone, fazer pequenos serviços para a sua chefe e organizar documentos. Após poucos dias de seu retorno, sua chefe o chamou para apontar alguns comportamentos que não existiam antes do acidente. Segundo o relato da chefia, o funcionário finalizava o seu dia de trabalho praticamente sem concluir nenhuma tarefa. Iniciava uma atividade, mas logo se dispersava e fazia outra coisa. Ao observar mais de perto a sua rotina, percebeu que havia uma dificuldade em estabelecer prioridades, além do prejuízo em seguir passos para alcançar metas. De forma mais simples, o funcionário até tinha a intenção de concluir algumas tarefas específicas naquele 12 dia, mas quando algo fora do esperado acontecia, ele se perdia e não conseguia retornar ao foco. Esse exemplo é clássico para visualizar dificuldades de planejamento. Esse caso está relacionado a uma lesão adquirida, mas podemos encontrar muitas pessoas sem histórico de lesão e/ou alguma patologia com prejuízo na habilidade de concluir tarefas e de alcançar metas definidas. Outro exemplo de disfunção executiva pode ser uma mãe que reclama que seu filho é muito distraído e que é preciso pedir uma coisa de cada vez, pois ele nunca consegue concluir as solicitações feitas. Nesse caso, a dificuldade pode não refletir um prejuízo de atenção por si só, mas sim de memória de trabalho, quando é preciso guardar as informações (pedidos feitos pela mãe), manipulá-las, organizá-las e gerenciá-las. Esta segunda etapa, mais complexa, exige a capacidade de sequenciar as ações. Um último exemplo refere-se à função de flexibilidade cognitiva. Podemos pensar em uma situação em que uma pessoa, João, com diagnóstico de espectro autista grau leve, apresenta rígidas rotinas. Certo dia, como de costume, dirigiu- se ao ponto de ônibus, no mesmo horário de sempre. O ônibus costumava passar as 7:20 da manhã. Naquele dia, especialmente, João estava mais apreensivo, pois teria uma prova importante na faculdade. Às 7:25, outro ônibus passou e avisou as pessoas que o transporte que João esperava havia quebrado algumas quadras antes. Diante dessa situação, as pessoas do ponto de ônibus começaram a se movimentar. Uns ligaram para parentes, outros chamaram um transporte alternativo e alguns foram embora caminhando. Ao contrário, João permaneceu imóvel no ponto de ônibus. Esperou por quase uma horaaté que outro ônibus da mesma linha substituísse o quebrado. Ao chegar à faculdade, dirigiu-se até a sala de aula, onde encontrou o professor saindo da sala. Contou o ocorrido e, ao ser questionado de por que não buscou uma forma alternativa para chegar antes à universidade, João, sem compreender, apenas respondeu que ele se locomove todos os dias da mesma forma, com o ônibus da linha x. Esse exemplo reflete uma situação em que há uma dificuldade importante em mudar o foco de processamento de uma ação ou pensamento à outra. É difícil para essas pessoas, com dificuldade de flexibilizar, encontrar alternativas mais eficientes de acordo com a demanda inesperada do ambiente. Essas pessoas costumam ter grandes dificuldades em se adaptar frente a situações inusitadas, comuns ao cotidiano. 13 REFERÊNCIAS CARDOSO, C.; COTRENA, C. Tomada de decisão examinada pelo Iowa Gambling Task: análise das variáveis de desempenho. Revista Neuropsicologia Latinoamericana, v. 5, n. 1, p. 24-30, 2013. GAZZANIGA, M. S.; IVRY, R. B.; MANGUN, G. R. Neurociência cognitiva: a biologia da mente. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Gil, R. Neuropsicologia. 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