Resumo - Micoses

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MICOSES
1) Superficiais: Ceratofitoses (acomete camada córnea da pele ou haste livre dos pelos, sem resposta inflamatória significativa).
2) Cutâneas: Dermatofitoses ou tineas (fungos dermatófitos são queratinofílicos - consumem queratina - invadem a camada córnea, pelos e unhas, degradando-os e liberando antígenos que desencadeiam uma resposta imunoinflamatória superficial).
EPIDEMIOLOGIA: mais comum no sexo masculino; tinea capitis é mais comum em crianças, e tinea do pé e inguinocrural, em adultos); maior incidência no imunocomprometido; populações fechadas (tripulações de navios e creches têm maior incidência).
TRANSMISSÃO: direta (seres humanos, animais ou solo contaminado), ou indireta (fômites contaminados ou banhos públicos).
PITIRÍASE VERSICOLOR (pano branco)
AGENTE ETIOLÓGICO: fungo do gênero Malassezia, principalmente a espécie furfur
EPIDEMIOLOGIA: prevalente nos climas quentes e úmidos, e em adultos (maior atividade hormonal e mais oleosidade da pele). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: lesões hipocrômicas descamativas, mas podem ser hipercrômicas ou eritematosas; prurido após exposição solar; áreas de concentração de glândulas sebáceas (tronco e braços), polpando região palmoplantar e mucosa.
DIAGNÓSTICO: escamas furfuráceas se esticar distalmente a pele (sinal de Zireli) ou atritando-a com a cureta ou unha (sinal de Besnier); exame micológico direto; luz de Wood (coloração amarelo-ouro ao róseo-dourado).
TRATAMENTO: Lesão localizada: antifúngicos tópicos imidazólicos (tioconazol, miconazol, isoconazol, cetoconazol a 2%) por 10 a 20 dias; Capel shampoo (cetoconazol); bucha no banho: remove mecanicamente o fungo presente na camada córnea.
Lesão disseminada ou refratária: antifúngicos sistêmicos, via oral (Cetoconazol 200 mg/dia durante 10 a 15 dias; Itraconazol 100 mg 2 vezes por 5 a 7 dias; Fluconazol 300 mg/semana por 2 semanas).
TINEA CAPITIS
AGENTES ETIOLÓGICOS: Microsporum canis (ectothrix - acometimento da cutícula capilar) e Trichophyton tonsurans (endothrix - acometimento da haste capilar) - Tinea tonsurante; Trichophyton schoenleinii - Tinea favosa.
EPIDEMIOLOGIA: mais comum entre 4-14 anos (a partir da puberdade, o aumento das glândulas sebáceas, com produção de ácidos graxos inibitórios, dificulta a proliferação do fungo e há uma tendência de involução espontânea da Tinea capitis).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: cabelo quebra-se perto da base, deixando área tonsurada com pequenos cotos de cabelos ainda implantados (alopecia focal - sinal do ponto de exclamação, pelos em saca-rolha), há descamação. 
· Tinea tonsurante: microspórica (área única e grande) ou tricofítica (várias áreas pequenas).
· Tinea favosa: pequenas lesões crostosas crateriformes no óstio folicular (escútula fávica ou “godet”), descamação e supuração, alopecia definitiva.
· Kerion (Kerion Celsi): forma aguda causada pelo M. canis, intensa reação inflamatória, com formação de placa elevada, bem delimitada, dolorosa, eritematosa e formação de pústulas e microabscessos que drenam pus à expressão manual.
DIAGNÓSTICO: micológico direto; luz de Wood (microspórica = fluorescência esverdeada; favosa = fluorescência verde-palha).
TRATAMENTO: Griseofulvina 10-20 mg/kg/dia: 01 cp 500 mg/dia (adulto) ou 10 mg/kg (criança), após refeição, por 8-12 semanas. 
· Terbinafina (< 20 kg: 62,5 mg/dia; 20-40 kg: 125 mg/dia; > 40 kg: 250 mg/dia): 01x dia por 4-8 semanas.
· Se quérion ou inflamação grave: prednisona oral, 40 mg 1x ao dia (1 mg/kg em crianças).
TINEA CORPORIS (impingem)
AGENTES ETIOLÓGICOS: Trichophyton rubrum; Microsporum canis.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: placas eritematoescamosas, com clareamento central, arredondadas e bordas papulocrostosas, circinadas, concêntrica, isoladas ou confluentes, uma ou várias com crescimento centrífugo, de modo que a parte externa é mais ativa. O prurido está sempre presente. São localizações usuais os braços, a face e o pescoço.
DIAGNÓSTICO: exame micológico direto de amostra na periferia da lesão circinada.
TRATAMENTO: Lesão localizada: antifúngicos tópicos imidazólicos (tioconazol, miconazol, isoconazol) por 2-4 semanas - Icaden creme: 02 x dia por 30 dias; Trok creme (cetoconazol + betametasona).
Lesão disseminada ou refratária: antifúngicos sistêmicos, via oral, por 4 semanas (Cetoconazol 200 mg/dia; Terbinafina 250 mg/dia: 01 cp ao dia por 30 dias; Itraconazol 100 mg/dia; Fluconazol 150 mg/semana).
* TINEA CRURIS: mais comum nos homens adultos, nos obesos e diabéticos. Lesão eritematoescamosa, por vezes com vesículas, a partir da prega inguinal, avançando sobre a coxa, com nitidez de borda (marginada), a lesão pode invadir o períneo, nádegas, região pubiana e baixo-ventre. O acometimento geralmente é bilateral, muito pruriginosa (liquenificação frequente). Não acomete a pele da bolsa escrotal (especificidade da ceratinofilia dos dermatófitos, ajuda no diagnóstico diferencial com candidíase).
TINEA UNGUIUM e ONICOMICOSE
AGENTES ETIOLÓGICOS: T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum e T. tonsurans
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: unha espessada, distrófica, opaca, tom amarelo esverdeada, frágeis, com sulcos e irregularidades. Diagnóstico com exame micológico direto e cultura.
TRATAMENTO: sempre associar tópico e sistêmico. Terapia tópica (cremes a 1% usados para tratar as demais tineas são totalmente ineficazes): Amorolfina 5% esmalte para unhas (Loceryl): lixar as unhas afetadas e aplicar 1x/semana, por 6 meses; 
Outros tópicos: tioconazol 28% solução para unhas (Tralen 28%), ciclopiroxolamina 8% esmalte (Loprox, Micolamina).
Terapia sistêmica: Terbinafina 250 mg/dia, Itraconazol 200 mg/dia, por 6 semanas (tinea da mão) e 3-4 meses (tinea do pé).
* TINEA PEDIS - INTERTRIGO (pé de atleta, frieira): descamação, maceração e fissura dos espaços interdigitais e superfície inferior dos artelhos; pode ter infecção bacteriana secundária (secreção purulenta), principal porta de entrada para erisipela dos MMII.
Tratamento: antifúngicos tópicos por 2-3 semanas (os mesmos da Tinea corporis, com preferência pelos imidazólicos) em creme a 1%. Tratar infecção bacteriana secundária se presente: compressa de permanganato 1:10.000 com ou sem antibiótico sistêmico (macrolídeo, tetraciclina). Secar bem as regiões intertriginosa + pós-antifúngicos e polvilho antisséptico no tênis ou sapato.
CANDIDÍASE ORAL (Candida albicans)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: placas branco-cremosas ou pseudomembranosas, ou com aspecto eritematoso ou enegrecido, facilmente removidas com uma espátula. Comum no período neonatal, pode ser contraída da mãe durante o parto vaginal. Diagnóstico com exame micológico direto e cultura.
TRATAMENTO: Violeta de genciana a 2% (3 a 4 vezes/dia); Nitrato de Miconazol gel 2% (20 mg/g), 1,25 mL, 4 vezes ao dia, por 14 dias; Nistatina solução aquosa 100.000 UI/mL, 2 mL, 4 vezes ao dia, por 14 dias; Fluconazol 3 a 6 mg/kg (dose máxima diária de 200 mg), uma vez ao dia, por 7 a 14 dias.
Se criança em aleitamento e mãe com infecção por cândida nos mamilos: Miconazol creme 2% (20mg/g), por 14 dias após cada mamada; Fluconazol 400 mg/dia no 1º dia e depois 200 mg/dia por 14 dias, totalizando 15 dias.
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 7 anos de idade, procurou serviço de dermatologia no CRDT com lesão eritematodescamativa, presença de alopecia e nódulos supurativos em região occipital direita, com evolução de aproximadamente 3 semanas. Negava febre, presença de imunodepressão ou trauma recente. Relatava contato permanente com animais domésticos (gato e cachorro). Havia sido tratado previamente com cefalexina (500 mg de 6/6 horas) durante 7 dias, pensando-se em abscesso bacteriano. Ao exame físico apresentava lesão em placa na região occipital direita, eritemato-descamativa, dolorosa, com intensa supuração e queda de cabelo localizada, medindo aproximadamente 4 cm de diâmetro. Apresentava também linfonodomegalia palpável em cadeias cervicais anteriores e posteriores e cadeia occipital direita, todos móveis, de consistência fibroelástica, indolor, não supurativo e não aderido a planosprofundos.
Após o diagnóstico clínico, pelo exame da lesão, foi iniciado tratamento com ceftriaxona e clindamicina, por suspeição de uma infecção bacteriana secundária. Foram solicitados exames laboratoriais, como hemograma e PCR, para confirmar a hipótese diagnóstica. Além disso, obteve-se amostras para cultura através de raspado da lesão occipital, isolando-se o fungo Microsporum canis. 
 : 
1. Qual a hipótese diagnóstica e principais diagnósticos diferencias?
Tinea capitis (Kerion celsi). Infecções bacterianas do couro cabeludo, dermatite seborreica, alopecia areata, tricolomania, psoríase, foliculite decalvante ou pioderma e lesões fúngicas. 
2. Quais as características clínicas corroboram o diagnóstico?Áreas escamosas únicas ou múltiplas com alopecia e pontos pretos nos orifícios foliculares que representam pelos quebrados (sinal do ponto de exclamação, pelos em saca-rolha). Kerion é uma manifestação grave da Tinea capitis por intensa resposta imune à infecção, com uma placa inflamatória com pústulas e crosta espessa e, se persistente, pode levar a alopecia cicatricial.
3. Descreva a sua conduta
1) Apresentar-se e coletar a queixa principal 
2) Realizar exame físico dermatológico e descrever a lesão
3) Detalhar a história clínica, caracterizando a lesão dermatológica
4) Realizar exame físico geral e avaliação de linfonodos 
5) Solicitar exame micológico direto e cultura de raspado da lesão
6) Estabelecer o diagnóstico de Kerion Celsi e comunicar o paciente/acompanhante
7) Prescrever Griseofulvina 10 a 20 mg/kg/dia, VO, durante 8 a 12 semanas
8) Informar sobre o tratamento prolongado e a importância da adesão para evitar alopecia definitiva
9) Prescrever ATB sistêmica, devido a infecção bacteriana secundária
10) Cogitar a associação de prednisona 
11) Solicitar retorno para reavaliação em 30 dias 
Referências
AZULAY, Rubem David. Dermatologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
Manual de dermatologia / editores Cyro Festa Neto, Luiz Carlos Cucé, Vitor Manoel Silva dos Reis. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2015.