MARC 1 - Sindrome metabólica

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Rever a fisiopatologia e o quadro clínico da síndrome metabólica 
FISIOPATOLOGIA
O aumento do tecido adiposo decorrente de dietas hipercalóricas e de baixo gasto energético, e em particularmente o aumento da gordura visceral abdominal, têm papel primordial na patogênese e morbidade da SM, que está associada ao aumento da insulinemia e resistência à sua ação nos tecidos periféricos.
A hiperinsulinemia, promovida por dietas hipercalóricas e sedentarismo, é produzida pelo aumento da secreção pancreática e diminuição da extração hepática de insulina, uma vez que existem pacientes resistentes à insulina sem obesidade e, inversamente, indivíduos obesos sem resistência à insulina, o que pressupõe que na o desenvolvimento da resistência à insulina não está envolvido apenas em estilos de vida pouco saudáveis, mas também na genética.
O tecido adiposo é um órgão que secreta uma grande variedade de moléculas, conhecidas como adipocinas (gordura necrose tumoral alfa [TNF-α], interleucina [IL]-6, leptina, adiponectina e resistina), que agem de maneiras diferentes localizações. Os sinais desse tecido via adipocinas atuam no cerebelo e no mesencéfalo através de diferentes sinais e modulam o apetite e a função de diferentes órgãos, como o pâncreas ou o músculo, havendo uma excelente correlação entre os valores sanguíneos de adipocinas e os achados histológicos de disfunção endotelial.
A obesidade abdominal favorece o aparecimento de dislipidemia e hipertensão arterial, bem como a alteração do concentrações de glicose no sangue em jejum. A circunferência da cintura, como reflexo do tecido adiposo visceral, foi associada a um risco aumentado de doença cardiovascular.
O elo comum entre todos esses fatores de risco é a resistência à insulina. Quando há resistência à insulina, o pâncreas tenta compensar essa situação por hiperinsulinismo, que pode durar anos e clinicamente se observa como intolerância à glicose, com valores que não atingem os valores diagnósticos do diabetes mellitus.
A falta de ação inibitória da lipólise sobre os adipócitos produz uma ativação da lipólise dos triglicerídeos e a liberação de ácidos graxos livres na circulação periférica. Tanto a hiperinsulinemia quanto esses ácidos graxos livres diminuem a ação da enzima lipoproteína lipase catalítica no tecido adiposo, resultando em aumento da produção de triglicerídeos e lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL). 
Além disso, esta lipase impede a transferência de ésteres de colesterol das partículas de VLDL para as de HDL, de forma que ao diminuir a atividade da lipase o transporte reverso das lipases é dificultado ésteres de colesterol do tecido periférico para o fígado.
Esta diminuição representa um risco de doença cardiovascular, independentemente dos valores de LDL-C e triglicerídeos em sangue. Valores baixos de HDL-C podem ocorrer isoladamente ou associados a outros fatores de risco, em caso em que o risco de doença cardiovascular aumenta em relação apenas ao HDL-C baixo.
O hiperinsulinismo e a resistência à insulina na SM podem promover hipertensão arterial per se, que entre pacientes obesos é de 25-50% e aproximadamente 50% dos pacientes com hipertensão arterial têm resistência à insulina e hiperinsulinemia. A elevação da pressão arterial na presença de dislipidemia favorece o aumento filtração de pequenas lipoproteínas pelos capilares, produzindo um aumento na concentração de lipoproteínas aterogênicas no tecido intersticial, o que facilita a deposição de colesterol na parede das artérias e em macrófagos.
Explicar como é feito o diagnóstico e diagnostico diferencial da síndrome metabólica
DIAGNÓSTICO 
A I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica utiliza os critérios criados pela National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) de 2011 para definir a síndrome metabólica, com a presença de três ou mais das seguintes condições:
I. Obesidade central (circunferência abdominal);
II. Hipertensão arterial sistêmica;
III. Resistência à insulina;
IV. Lipoproteína de alta densidade (HDL) baixa e triglicéride (TG) elevado.
Critérios:
Circunferência abdominal –
Homem: >102cm
Mulheres: >88cm
Triglicerídeos – 
≥150mg/dl
HDL – 
Homem: <40 mg/dl
Mulher: <50 mg/dl
Pressão arterial – 
≥130 mmHg sistólica e ≥80 mmHg diastólica
Glicemia em jejum – 
≥110 mg/dl
História Clínica:
- Idade;
- Tabagismo;
- Prática de atividade física;
- História pregressa de hipertensão. Diabetes gestacional, doença arterial coronariana, AVE, síndrome dos ovários policísticos, doença hepática gordurosa não alcoólica, hiperucinemia;
- História familiar de HAS, DM ou doenças cardiovasculares;
- Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteroides, betabloqueadores, diuréticos etc.).
Exame Físico:
- Medida da circunferência abdominal (entre a costa ilíaca e o rebordo intercostal inferior);
- Níveis de pressão arterial (1x na posição sentada + 1x após 5 minutos de repouso);
- Peso e estatura (IMC);
- Exame de pele: pesquisar acantose nigricans, no pescoço e dobras cutâneas, Acrocódros; o Lipoatrofia.
- Exame cardiopulmonar.
Exames Laboratoriais:
- Glicemia de jejum;
- Lipidograma:
o Dosagem de colesterol total;
o Dosagem dos triglicerídeos;
o Dosagem de HDL-colesterol;
o Dosagem de LDL-colesterol;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndrome dos ovários policísticos 
Doença de Cushing
Testes – exame de sangue, glicose em jejum, Hb1Ac, triglicerídeos, colesterol, PA, circunferência abdominal, biomarcadores (ALT, AST, PCR, citocinas)
Categorizar as complicações da síndrome metabólica 
Indivíduos que já possuem a SM frequentemente desenvolvem complicações que incluem esteatose hepática, colecistite, apnéia do sono, hérnias de disco e em casos de mulheres ocorrem o desenvolvimento de ovário policístico em indivíduos que possuem a SM.
Na Síndrome dos ovários policísticos (SOP) a resistência periférica à insulina agravava o quadro de hiperandrogenismo. Entre os mecanismos envolvidos, salienta-se o estímulo direto pela insulina na síntese de androgênios nos ovários e nas supra-renais.
A aterosclerose é uma complicação multifatorial estando associada a SM a dislipidemia e com o aumento da concentração de colesterol principalmente a fração LDL, a complicação referente a aterogênese é o acometimento das artérias na camada intima ocorrendo a inflamação ocorrendo a agressão endotelial da camada intima de artérias de grande a médio calibre sendo afetado com mais frequência artéria aorta e artérias coronarianas e cerebrais. O principal fator ligado a formação da placa aterosclerótica (estria gordurosa) está ligado a dislipidemia, hipertensão arterial, obesidade e tabagismo.
Complicações relacionadas a hipertensão arterial são doenças cérebro vascular, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidade, sendo a principal causa de morte em todas as regiões do Brasil é o acidente vascular cerebral, acometendo o sexo feminino em maior proporção
Aprofundar o manejo clínico da síndrome metabólica 
TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO
A realização de um plano alimentar associada a exercícios físicos são considerados a terapia de primeira escolha para o tratamento da SM.
Plano Alimentar
A alimentação adequada deve permitir:
o Reduzir a ingestão de calorias sob a forma de gordura;
o Mudar o consumo de gordura insaturadas e trans para gordura saturada;
o Aumentar a ingestão de frutas, hortaliças, leguminosas e cereais integrais;
o Reduzir ingestão de açúcar e de sódio. 
Objetivos:
- Manter uma alimentação balanceada
- Restringir para menos de 7% das calorias do dia compostas por gorduras saturadas e zero gordura trans na alimentação cotidiana;
- Trocar açúcar por adoçante e evitar bebidas adoçadas;
- Limitar a ingestão de álcool: no máximo 1 dose/dia para mulheres e 2 doses/dias para homens;
- Aumentar a ingestão de fibras: 14g de fibras para cada 1.000 kcal da dieta;
- Alimentos com baixo índice glicêmico podem melhorar glicemia e dislipidemia;
- Substituir grãos refinados por grãos integrais,frutas e vegetais.
Exercício Físico
Realização de pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias de semana, incluindo mudanças no seu cotidiano.
Preferência por exercícios aeróbicos, como:
o Caminhada;
o Ciclismo;
o Corrida;
o Natação;
o Dança etc.
Frequência de 3 a 5 vezes por semana, duração de 30 a 60 minutos contínuos.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Para a Hipertensão Arterial Sistêmica:
O esquema terapêutico nos pacientes hipertensos com SM está centrado na meta de redução da pressão arterial em curto prazo (de 3 a 6 meses), utilizando-se a monoterapia ou a associação de fármacos
Deve-se considerar o tratamento farmacológico da hipertensão arterial na SM quando:
- PA estiver a partir de 140/90 mmHg ou;
- PA estiver a partir de 130/85 mmHg, associada com DM.
Diuréticos:
Reduzem a PA por meio da depleção de sódio e atuando na diminuição do volume de água no plasma sanguíneo (hipovolemia), diminuindo assim o débito cardíaco.
São classificados em:
- Diuréticos de alça: atuam no ramo ascendente espesso da alça de Henle, inibindo o cotransportador Na+|K+|2Cl-, e eliminando 15-25% do Na+ filtrado, para não haver a reabsorção de íons para a medula, causando uma diminuição da osmolaridade;
Os principais diuréticos de alça são a Furosemida e a Bumetanida.
- Tiazídicos: atuam no tubo contorcido distal, inibindo o sítio ativo do cloreto no cotransportador Na+|K+ (administrar pela manhã, pois causa poliuria);
Dos tiazídicos, os mais empregados são a Hidroclorotiazida e a Clortalidona.
- Poupadores de potássio: atua na parte cortical do ducto coletor, se ligando nos cotransportadores Na+/K+ ou H+, competindo com a aldosterona
Ex.: amilorida, triantereno e espironolactona.
Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II (BRAs II)
Reduzem a PA por meio da diminuição da resistência vascular periférica, sem haver alterações significativas de DC e de FC.
o São eficazes no tratamento de paciente hipertenso;
o São nefro e cardioprotetores nos pacientes diabéticos do tipo 2 com nefropatia estabelecida;
o Redução da morbimortalidade cardiovascular em pacientes cardiopatas
Contraindicação: gestação.
Ex.: losartana, valsartana
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina 1 (IECAs)
Os IECAs atuam na inibição da peptidil dipeptidase, que hidrolisa a angiotensina I em angiotensina II e inativa a bradicinina - estimulante da liberação de NO e prostaglandinas.
Reduzem a PA por meio da vasodilatação e da diminuição de estímulo da secreção de aldosterona.
A inativação da bradicinina causa um acúmulo dela nos pulmões, causando o efeito colateral de tosse seca.
Contraindicação: gestação.
Ex.: captopril, enalapril
Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCCs)
Reduzem a PA por meio da despolarização ocasionada pela redução da abertura dos canais de cálcio.
o Relaxamento do musculo liso e redução da contratura do musculo cardíaco;
o Diminuição da frequência do nó sinusal e da velocidade de condução no nó AV.
ex.: nifedipina, anlodipino.
Para o diabetes tipo II:
Os medicamentos estão indicados em casos de hiperglicemia em que os valores encontrados no jejum e/ou pós-sobrecarga estejam acima dos requeridos para diagnosticas DM.
	
	Jejum 
	2h após
75g de
glicose
	Glicemia
casual
	Glicemia
normal
	<110
	<140
	<200
	Tolerância
diminuída
à glicose
	110-126
	140-200
	≥ 200
	DM
	≥ 126
	≥ 200
	≥ 200
com
sintomas
clássicos
Paciente: glicemia de jejum - 126
- Anti-hiperglicemicos: que não aumentam a secreção de insulina:
· Inibidores da alfa-glicosidase: reduzem a velocidade de absorção intestinal dos glicídios, agindo na glicemia pós-prandial;
Ex.: arcabose
· Biguanidas: diminuem a produção hepática de glicose;
Ex.: metformina 
· Glitazonas: aumentam a utilização periférica de glicose;
Ex.: rosiglitazona e pioglitazona
- Hipoglicemicos: que aumentam a secreção de insulina:
· Sulfoniluréias e glinidas: incrementam a secreção pancreática de insulina.
Ex.: glibeclamida, clorpromida
Neste caso, são mais apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, que irão melhorar a atuação da insulina endógena, com melhor controle metabólico, evitando o ganho ponderal excessivo.
Para a dislipidemia:
- Estatina: As estatinas devem ser consideradas como medicamentos de primeira escolha no tratamento da dislipidemia da síndrome metabólica. 
Agem inibindo a HMG-CoA redutase, reduzindo a síntese de colesterol e aumentando a expressão hepática dos receptores da LDL e, consequentemente, a captação dessa lipoproteína e das VLDL pelo hepatócito. Além disso, bloqueiam a síntese hepática de triglicerídeos.
Ex.: rosuvastatina, sinvastatina
- Fibrato: São medicamentos derivados do ácido fíbrico que agem como agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que aumentam a expressão da lipase lipoproteica, apolipoproteína AI e AII e reduzindo a apolipoproteína CIII.
Ex.: fenofibrato, bezafibrato 
- Acido nicotínico 
Paciente: LDL – 189, colesterol – 269, TG – 360 
Para a obesidade:
Recomenda-se o uso de medicamentos nos indivíduos portadores de síndrome metabólica com obesidade ou com excesso de peso desde que acompanhado de comorbidades e que não tenham perdido 1% do peso inicial por mês, após um a três meses de tratamento não medicamentoso.
Há, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil para o tratamento da obesidade: dietilpropiona (anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat.
Paciente: IMC – 39,8 (obesidade grau II)
Para a esteatose hepática: 
Não há tratamento medicamentoso
Paciente: ALT – 114, AST – 89, GGT- 150, fosfatase alcalina – 280 (62- 203)
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