Obesidade e Síndrome metabólica

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Síndrome metabólica
Epidemiologia
A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. É importante destacar a associação da SM com a doença cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes. 
As principais características da síndrome metabólica incluem obesidade central, hipertrigliceridemia, níveis baixos de colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL, de high-density lipoprotein), hiperglicemia e hipertensão.
No Brasil, há poucos dados disponíveis. Um dos estudos aponta uma prevalência de 25,9% em homens e 40,9% em mulheres entre 40 e 74 anos. Dados mais recentes, obtidos no interior do estado de São Paulo, apontam resultados semelhantes na população entre 30 e 79 anos: 38% no sexo feminino e 36% no sexo masculino. Já em Vitória, os dados indicam uma prevalência de 30% na população entre 25 e 64 anos.
Definição
O estudo sobre SM é dificultado em virtude dos diferentes critérios de definição e na ausência de consenso dos seus pontos de corte. Há diversos critérios na literatura. Por sua simplicidade e praticidade a definição da NCEP-ATP III é a recomendada pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (I-DBSM). Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a combinação de pelo menos três componentes dos apresentados no Quadro 1.
O ponto de corte estabelecido para a circunferência abdominal, 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, tem sido questionado por não se adequar a populações de diferentes etnias. Em alguns estudos, níveis mais baixos – 94 cm para homens e 80 cm para mulheres–, têm sido considerados mais apropriados. Recomenda-se para mulheres com circunferência de cintura abdominal entre 80–88 cm e homens entre 94–102 cm uma monitorização mais freqüente dos fatores de risco para doenças coronarianas.
Fatores de risco
Sobrepeso/obesidade: A adiposidade central é uma característica essencial da síndrome, e a prevalência da síndrome reflete a forte relação entre a circunferência abdominal e o aumento de adiposidade. Entretanto, apesar da importância da obesidade, os pacientes que têm peso normal também podem ser insulino-resistentes e podem ter a síndrome metabólica. 
Estilo de vida sedentário: A inatividade física é um preditor de eventos de DCV e do risco de morte relacionado. Muitos componentes da síndrome metabólica estão associados a um estilo de vida sedentário, incluindo aumento do tecido adiposo (predominantemente central), colesterol HDL reduzido e aumento dos triglicerídeos, da pressão arterial e da glicose nas pessoas geneticamente suscetíveis. Comparados com os indivíduos que assistem televisão ou vídeos ou usam o computador por menos de 1 hora/dia, aqueles que o fazem por mais de 4 horas/dia apresentaram um risco duas vezes maior de síndrome metabólica. 
Envelhecimento: A síndrome metabólica acomete quase 50% da população dos EUA com mais de 50 anos de idade e mulheres > 60 anos de idade são mais acometidas do que os homens. Observa-se que a prevalência da síndrome depende da idade na maioria das populações mundiais. A hipótese do estresse oxidativo fornece uma teoria unificadora para o envelhecimento e a predisposição à síndrome metabólica. Em estudos realizados em indivíduos resistentes à insulina com obesidade ou diabetes tipo 2, na prole dos pacientes com diabetes tipo 2 e em idosos, identificou-se um defeito na fosforilação oxidativa mitocondrial que levou ao acúmulo de triglicerídeos e moléculas lipídicas relacionadas no músculo
Diabetes melito: O diabetes melito está incluído tanto nas definições de síndrome metabólica pelo NCEP como nas harmonizantes. Estima-se que a grande maioria (cerca de 75%) dos pacientes com diabetes tipo 2 ou com tolerância à glicose diminuída tenha síndrome metabólica. A presença da síndrome metabólica nessas populações está relacionada com uma prevalência maior de DCV do que em pacientes com diabetes tipo 2 ou comprometimento da tolerância à glicose, mas que não têm essa síndrome.
Doença cardiovascular: Indivíduos com síndrome metabólica são duas vezes mais propensos a morrer de doença cardiovascular em comparação com aqueles que não a têm, e seu risco de um infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico (AVE) é três vezes maior. A prevalência aproximada da síndrome metabólica em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) é de 50%, com uma prevalência de cerca de 35% em pacientes com doença da artéria coronária prematura (com 45 anos de idade ou menos), e uma prevalência particularmente alta nas mulheres. Com reabilitação cardíaca apropriada e alterações no estilo de vida (p. ex., nutrição, atividade física, redução do peso e, em alguns casos, agentes farmacológicos), a prevalência da síndrome pode ser reduzida. 
Fisiopatologia
Hoje em dia, o conceito mais importante para o entendimento da fisiopatologia da SM é de que ela está diretamente relacionada não apenas com o excesso de peso, mas também com uma alteração em sua distribuição no corpo. A SM parece ser decorrente diretamente de um excesso de tecido adiposo visceral e de uma diminuição do tecido adiposo subcutâneo (TASC) segundo o Vilar esse adipócito subcutâneo é o adipócito realmente funcional e necessário para o corpo humano, a desproporção na distribuição desses tecidos levaria a alterações significativas no metabolismo de ácidos graxos livres (AGL), hiperinsulinemia e inflamação, entre outros achados.
A hipótese mais aceita e unificadora para descrever a fisiopatologia da síndrome metabólica é a resistência à insulina, que é causada por um defeito incompletamente compreendido da ação da insulina. O início da resistência à insulina é anunciado por hiperinsulinemia pós-prandial, seguida da hiperinsulinemia de jejum e, finalmente, hiperglicemia.
Existem várias teorias para explicar como os diferentes adipócitos modulam a RI. De maneira geral, a própria RI levaria a um aumento da lipólise nos adipócitos viscerais. A insulina atua reduzindo a lipolise no tecido adiposo, assim quando há resistência a insulina há aumento de lipólise o que gera produção de ácidos graxos livres, estes atuam inibindo a insulina então vão reduzir ainda mais o efeito antilipólitico da insulina. Os ácidos graxos prejudicam a captação de glicose mediada pela insulina e se acumulam no músculo esquelético e cardíaco com triglicerídeos.
No fígado o excesso de AGL gerando a inibição da insulina leva a um aumento de gliconeogênese hepática assim determinam um aumento da produção de glicose, triglicerídeos e secreção das lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDLs, de very low density lipoproteins). As anormalidades lipídicas/lipoproteicas associadas consistem em reduções do colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL, de high-density lipoprotein) e um aumento do número de partículas do colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL, de lowdensity lipoprotein)
O fígado não é o único órgão que participa da RI. O tecido muscular também tem um papel importante. Mais especificamente, o excesso de AGL atua diretamente na célula muscular, inibindo o transporte de glicose mediado pela insulina. Além disso, o depósito de gordura no músculo, em particular o conteúdo intramiocelular de triglicérides, relaciona-se inversamente com a RI e é proposto como um mecanismo importante para a RI no músculo. Por outro lado, o excesso de citocinas inflamatórias (principalmente o fator de necrose tumoral-alfa [TNF-A] e a interleucina-6 [IL-6]) parece inibir diretamente a ativação do receptor da insulina, dificultando, assim, o transporte intracelular da glicose.
Não apenas o excesso de AGL vai determinar a RI. Os adipócitos e macrófagos vão liberar liberar um excesso de citocinas inflamatórias, sendo que duas das mais importantes citocinas envolvidas na SM são a IL-6 e o TNF-A (fator de necrose tumoral), elas resultam em mais resistência à insulinae lipólise dos estoques de tecido adiposo em AGL circulante. A IL-6 e outras citocinas também aumentam a produção hepática de glicose, produção de VLDL pelo fígado, hipertensão e resistência à insulina no músculo. As citocinas e os AGLs aumentam ainda a produção hepática de fibrinogênio e a dos adipócitos do inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1, de plasminogen activator inhibitor 1 → contribui ao controle da coagulação sanguínea), resultando em um estado protrombótico. Níveis mais altos de citocinas circulantes estimulam a produção hepática de proteína C-reativa (PCR), a qual costuma ser indicador indireto de inflamação generalizada, na prática clínica. 
Resumindo a fisiopatologia: 
Efeitos no fígado: No fígado, o aumento de AGL determinam um aumento da produção de glicose e triglicerídeos e secreção das lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDLs, de very low density lipoproteins). As anormalidades lipídicas/lipoproteicas associadas consistem em reduções do colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL, de high-density lipoprotein) e um aumento do número de partículas do colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL, de lowdensity lipoprotein).
Efeitos no músculo: Os AGLs também reduzem a sensibilidade à insulina no músculo, inibindo a captação de glicose mediada pela insulina. Os defeitos associados consistem em redução da glicose a partir do glicogênio e aumento do acúmulo de lipídeos nos triglicerídeos (TGs).
Pâncreas: O aumento da glicose circulante e, até certo ponto, dos AGLs aumenta a secreção de insulina pancreática, resultando em hiperinsulinemia. 
Pressão arterial: A hiperinsulinemia pode resultar em aumento da reabsorção de sódio e aumento da atividade do sistema nervoso simpático (SNS) e contribui para hipertensão, assim como os níveis mais altos de AGL circulante.
Sistema imunológico: O estado pró-inflamatório sobrepõe-se e contribui para a resistência à insulina produzida pelo excesso de AGL. O aumento da secreção de interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral α (TNF-α, de tumor necrosis factor α) produzido por adipócitos e macrófagos derivados dos monócitos resulta em mais resistência à insulina e lipólise dos estoques de tecido adiposo em AGL circulante. A IL-6 e outra
s citocinas também aumentam a produção hepática de glicose, produção de VLDL pelo fígado, hipertensão e resistência à insulina no músculo. Níveis mais altos de citocinas circulantes estimulam a produção hepática de proteína C-reativa (PCR).
Leptina: A resistência à leptina também foi sugerida como um possível mecanismo fisiopatológico para explicar a síndrome metabólica. Fisiologicamente, a leptina reduz o apetite, promove gasto de energia e aumenta a sensibilidade à insulina. Além disso, a leptina pode regular a função cardíaca e vascular por um mecanismo dependente de óxido nítrico. No entanto, quando há desenvolvimento de obesidade, ocorre hiperleptinemia, com evidência de resistência à leptina no cérebro e em outros tecidos que resulta em inflamação, resistência à insulina, hiperlipidemia e uma gama de distúrbios cardiovasculares, como hipertensão, aterosclerose, DAC e insuficiência cardíaca.
Fatores associados
Aumento da circunferência abdominal: A circunferência abdominal é um importante componente dos critérios diagnósticos mais recentes e mais frequentemente aplicados para a síndrome metabólica. Entretanto, medir a circunferência abdominal não distingue de maneira confiável os aumentos do tecido adiposo subcutâneo daqueles decorrentes da gordura visceral; essa distinção requer tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). Com aumentos no tecido adiposo visceral, os AGLs derivados do tecido adiposo são direcionados para o fígado. Por outro lado, aumentos na gordura subcutânea abdominal liberam produtos da lipólise na circulação sistêmica e evitam efeitos mais diretos no metabolismo hepático. Aumentos relativos no tecido adiposo visceral versus subcutâneo, com o aumento da circunferência abdominal nos asiáticos e indiano-asiáticos, podem explicar a maior prevalência da síndrome nessas populações, se comparados com os homens afro-americanos, nos quais predomina a gordura subcutânea. Também é possível que a gordura visceral seja um marcador para o excesso de AGLs pós-prandiais na obesidade, mas não sua origem.
Dislipidemia: Dislipidemia (Ver também Cap. 421.) Em geral, o fluxo de AGL para o fígado está associado a aumento da produção de lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDLs) ricas em triglicerídeos que contêm apolipoproteína B (apoB). O efeito da insulina nesse processo é complexo, mas a hipertrigliceridemia é um excelente marcador do distúrbio de resistência à insulina. A hipertrigliceridemia não apenas é uma característica da síndrome metabólica, como também os pacientes com síndrome metabólica apresentam níveis elevados de ApoCIII carregadas nas VLDLs e outras lipoproteínas. Esse aumento da ApoCIII é inibitório para a lipoproteína lipase, contribuindo para a hipertrigliceridemia, e também associado a mais doença cardiovascular aterosclerótica. Outro distúrbio principal da lipoproteína na síndrome metabólica é uma redução do HDL-colesterol. Essa redução é uma consequência das modificações na composição e no metabolismo da HDL. Em presença de hipertrigliceridemia, a redução no conteúdo de HDL-colesterol é uma consequência da redução do conteúdo de éster de colesteril do núcleo da lipoproteína em combinação com alterações mediadas pela proteína de transferência do éster de colesteril nos triglicerídeos, tornando essa partícula menor e mais densa. Essa alteração na composição da lipoproteína também resulta em um aumento da depuração de HDL da circulação. Essas alterações na HDL têm uma relação com a resistência à insulina que provavelmente é indireta, ocorrendo em consonância com mudanças no metabolismo da lipoproteína rica em triglicerídeos. Além da HDL, as lipoproteínas de baixa densidade (LDLs) são modificadas em sua composição na síndrome metabólica. Com triglicerídeos séricos de jejum > 2,0 mM (cerca de 180 mg/dL), quase sempre há uma predominância de LDL pequena, densa, que é considerada mais aterogênica, embora sua associação com hipertrigliceridemia e HDLs baixas dificulte a avaliação de sua contribuição independente para os eventos de DCV. Indivíduos com hipertrigliceridemia frequentemente têm aumentos no teor de colesterol tanto de subfrações de VLDL1 como de VLDL2 e no número de partículas de LDL. Ambas essas alterações da lipoproteína podem contribuir para o risco aterogênico em pacientes com síndrome metabólica.
Intolerância à glicose: Os defeitos na ação da insulina na síndrome metabólica levam à deficiência na supressão da produção de glicose pelo fígado e pelos rins, além de redução da captação de glicose e do metabolismo nos tecidos sensíveis à insulina, isto é, tecidos muscular e adiposo. A relação entre glicemia em jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída e resistência à insulina é bem sustentada em estudos com seres humanos, primatas não humanos e roedores. Para compensar os defeitos da ação da insulina, a secreção de insulina e/ou a depuração têm de ser modificadas para sustentar a euglicemia. Finalmente, esse mecanismo compensatório falha, em geral devido a defeitos na secreção de insulina, resultando na evolução da glicemia em jejum alterada e/ou tolerância à glicose diminuída para o diabetes melito. 
Hipertensão arterial: A relação entre resistência à insulina e hipertensão está bem estabelecida. Paradoxalmente, sob condições fisiológicas normais, a insulina é um vasodilatador com efeitos secundários na reabsorção de sódio nos rins. Entretanto, em caso de resistência à insulina, o efeito vasodilatador da insulina é perdido, porém o efeito renal na reabsorção de sódio fica preservado. A reabsorção de sódio mostra-se aumentada nos indivíduos brancos com síndrome metabólica, mas não nos africanos ou asiáticos. A insulina também aumenta a atividade do sistema nervoso simpático, um efeito que pode ser preservado nocaso de resistência à insulina. A resistência à insulina é caracterizada por deficiência específica da via na sinalização de fosfatidilinositol-3-quinase. No endotélio, esse comprometimento pode causar um desequilíbrio entre a produção de óxido nítrico e a secreção de endotelina 1, com consequente redução do fluxo sanguíneo. Embora esses mecanismos sejam provocativos, a avaliação da ação da insulina pela medição dos níveis de insulina de jejum ou pela avaliação do modelo de homeostase mostra que a resistência à insulina contribui apenas modestamente para o aumento da prevalência de hipertensão na síndrome metabólica. Outro mecanismo possível subjacente à hipertensão na síndrome metabólica é o papel vasoativo do tecido adiposo perivascular. As espécies reativas do oxigênio liberadas pelo fosfato de dinucleotídeo de adenosina-nicotinamida (NADPH)-oxidase comprometem a função endotelial e resultam em vasoconstrição local. Outros efeitos parácrinos poderiam ser mediados pela leptina ou outras citocinas pró-inflamatórias liberadas do tecido adiposo, como fator de necrose tumoral α. A hiperuricemia é outra consequência da resistência à insulina e é comumente observada na síndrome metabólica. Há evidências crescentes não apenas de que o ácido úrico está associado à hipertensão, mas também de que a redução do ácido úrico normaliza a pressão arterial em adolescentes hiperuricêmicos com hipertensão. O mecanismo parece estar relacionado com um efeito adverso do ácido úrico na sintase de ácido nítrico na mácula densa do rim e estimulação do sistema renina-angiotensinaaldosterona. 
Citocinas pró-inflamatórias: Os aumentos nas citocinas pró-inflamatórias – incluindo as interleucinas 1, 6 e 18, a resistina, o fator de necrose tumoral α e o biomarcador sistêmico da proteína C-reativa – refletem superprodução pela massa de tecido adiposo expandida (Fig. 422.2). Os macrófagos derivados de tecido adiposo podem ser a fonte primária das citocinas pró-inflamatórias localmente e na circulação sistêmica. No entanto, ainda não se sabe quanto da resistência à insulina é causado pelos efeitos parácrinos dessas citocinas e quanto é causado pelos efeitos endócrinos. 
Adiponectina: A adiponectina é uma citocina anti-inflamatória produzida exclusivamente por adipócitos. Ela aumenta a sensibilidade à insulina e inibe muitas etapas no processo inflamatório. No fígado, inibe a expressão das enzimas gliconeogênicas e a taxa de produção de glicose. No músculo, a adiponectina aumenta o transporte de glicose e aumenta a oxidação do ácido graxo, parcialmente pela ativação de AMP-quinase. Os níveis de adiponectina são reduzidos na síndrome metabólica. A contribuição relativa da deficiência de adiponectina versus superabundância das citocinas pró-inflamatórias continua sem esclarecimentos. 
Complicações da SM
Doença cardiovascular
A dislipidemia encontrada em pacientes com SM é altamente aterogênica. Caracteriza-se por hipertrigliceridemia e níveis baixos do HLD-c, associados a um aumento no número de partículas de LDL pequenas e densas, que são mais aterogênicas.
Embora existam diversos estudos avaliando o risco cardiovascular em pacientes com SM, uma metanálise publicada por Gami et al.24 determinou um risco de 1,78 (95% IC, 1,58 a 2,00) para morte ou evento cardiovascular nesses in di ví duos. Em 2010, uma nova metanálise reforçou esses achados: evidenciou-se o dobro de risco de um evento cardiovascular e de 1,5 vez na mortalidade por todas as causas. Esses achados foram também ratificados em outros estudos. Um estudo finlandês, por exemplo, revelou que homens entre 42 e 60 anos com SM apresentam 3,77 mais risco de morrer devido à doen ça coronariana (DAC), 3,55 mais risco de morte por doen ça cardiovascular e 2,43 mais risco de morte por qualquer causa.26 Além disso, essa mortalidade parece ser independente de tabagismo, ingestão de ál cool e níveis plasmáticos de colesterol LDL (LDL-c).
Outros aspectos importantes já demonstrados também são: indíduos obesos e os com DM têm o dobro de risco de um evento cardiovascular quando há SM; quanto mais componentes da SM o paciente tiver, maior seu risco de DCV; a existência de SM em pacientes com DCV preexistente aumenta o risco de um novo evento nessas pessoas.
Diabettes Melitus 2 
Juntamente com as complicações cardiovasculares, o risco de desenvolvimento de DM2 faz parte das grandes complicações da SM. A incidência de DM2 é 5 vezes maior em pacientes com SM em comparação a um grupo de pacientes sem a síndrome. Além disso, o DM seria uma consequência natural de um paciente com SM não tratado. 
O risco de desenvolvimento de DM associado à SM já foi também relacionado com a gordura visceral, em um estudo que avaliou cerca de 4000 pacientes com tomografia computadorizada de abdome, revelou que indivíduos com gordura visceral no tercil superior apresentavam maior risco de DM, tanto homens (1,25) quanto mulheres (1,78). 
Esteose hepática não alcoolica
A doença hepática gordurosa não alcoó lica (DHGNA) é resultad tado do excesso no aporte de ácidos graxos para o fígado (em consequência da lipólise exagerada) e está diretamente associada à RI e ao acúmulo de gordura visceral. A DHGNA envolve a esteatose e a esteato-hepatite (nonalcoholic steatohepatitis [NASH]). Os pacientes podem apresentar-se com discretos aumentos nos níveis das enzimas hepáticas (normais, na maioria dos casos), e exames de imagem, seja ultrassonografia abdominal (US), tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do abdome, sugerem esteatose hepática.
Diagnóstico clínico e avaliação laboratorial
São objetivos da investigação clínica e laboratorial: confirmar o diagnóstico da síndrome metabólica (SM) de acordo com os critérios do NCEP-ATP III9 e identificar fatores de risco cardiovascular associados. Para tanto, realiza-se: 
1. História clínica - idade, tabagismo, prática de atividade 1. física, história pregressa de hipertensão, diabetes, diabetes gestacional, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico, síndrome de ovários policísticos (SOP), doença hepática gordurosa não-alcoólica, hiperuricemia, história familiar de hipertensão, diabetes e doença cardiovascular, uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteróides, betabloqueadores, diuréticos). 
2. Exame físico necessário para diagnóstico da SM 2.
: • Medida da circunferência abdominal (Quadro 1) A medida da circunferência abdominal é tomada na metade da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior13 . 
• Níveis de pressão arterial (Quadro 1). Deve-se aferir no mínimo duas medidas da pressão por consulta, na posição sentada, após cinco minutos de repouso18,19. Além destes dois dados obrigatórios deverá estar descrito no exame físico destes pacientes: 
• Peso e estatura. Devem ser utilizados para o cálculo do índice de massa corporal através da fórmula: IMC = Peso/Altura2. 
• Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. Examinar pescoço e dobras cutâneas. 
• Exame cardiovascular. 
3. Exames laboratoriais necessários para o diagnóstico da SM: 3. 
• Glicemia de jejum (Quadro 1). A SM, definida pelos critérios do NECP-ATP III, recomenda para o diagnóstico das alterações da tolerância à glicose apenas a avaliação laboratorial de jejum, não exigindo teste de tolerância oral à glicose (TOTG) nem métodos acurados de avaliação da insulino-resistência (clamp euglicêmico, HOMA–IR). • Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerídeos (Quadro 1).
Doenças associadas • 
DOENÇA CARDIOVASCULAR: O risco relativo para DCV de início recente em pacientes com a síndrome metabólica que não têm diabetes fica em média entre 1,5 e 3 vezes. Entretanto, um acompanhamento de oito anos de participantes de meia-idade no Framingham Offspring Study documentou que o risco de DCV atribuível à população na síndrome metabólica foi de 34% nos homens e apenas 16% nas mulheres. No mesmo estudo, tanto a síndrome metabólica quanto o diabetes foram preditores de AVE isquêmico, com maior risco entre pacientes com a síndrome metabólica do que entreaqueles com diabetes isoladamente (19 versus 7%) e uma diferença particularmente grande entre as mulheres (27 versus 5%). Os pacientes com a síndrome metabólica também apresentam maior risco de doença vascular periférica. 
DIABETES TIPO 2: De modo geral, o risco para diabetes tipo 2 em pacientes com síndrome metabólica é aumentado 3 a 5 vezes. No acompanhamento de oito anos do Framingham Offspring Study de participantes de meia-idade, o risco atribuível à população para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 foi de 62% nos homens e 47% nas mulheres. 
TRATAMENTO
Dieta: A adesão a dieta é mais importante do que o tipo de dieta escolhido. Há uma preocupação com dietas com baixo teor de carboidrato e ricas em gorduras saturadas, em particular para pacientes com risco de DCV. Uma dieta de alta qualidade - rica em frutas, vegetais, grãos integrais, carnes magras de aves e peixe - deve ser estimulada para o máximo benefício na saúde global. 
Atividade física: Alguns pacientes de alto risco devem ser submetidos a avaliação cardiovascular completa antes de iniciarem um programa de exercícios. Para pacientes inativos aumentos graduais na atividade física devem ser icentivados para previnir lesões e aumentar a adesão. Embora os aumentos de atividade física possam levar uma redução modesta do peso , 60-90 min de atv física díiários são necessários para alcançar esse objetivo. Se um adulto obeso ou sobrepeso tiver dificuldade de atingir esse valor, há um benefício significativo na saúde com 30 min de atividade moderada diária. 
LDL: Dietas com restrição de gorduras saturadas (menos de 7% de calorias) e gorduras trans (o menos possível) devem ser aplicadas de maneira agressiva. Embora existam menos evidências, o colesterol na dieta também deve ser restrito. Se o colesterol continuar elevado, é necessária intervenção farmacológica. O tratamento com estatinas, que reduz o LDL-colesterol em 15 a 60%, é baseado em evidências e é a intervenção medicamentosa de primeira escolha. 
PRESSÃO ARTERIAL: Nos pacientes com a síndrome metabólica sem diabetes, a melhor escolha para o anti-hipertensivo inicial é um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou um bloqueador do receptor da angiotensina II, pois essas duas classes de fármacos parecem reduzir a incidência de diabetes tipo 2 de início recente. Em todos os pacientes com hipertensão, deve-se defender um padrão de dieta com restrição de sódio, rica em frutas e vegetais e laticínios com baixo teor de gordura
RI:Várias classes de fármacos (biguanidas, tiazolidinedionas [TZDs]) aumentam a sensibilidade à insulina. Pelo fato de a resistência à insulina ser o mecanismo fisiopatológico primário para a síndrome metabólica, os fármacos representativos nessas classes reduzem sua prevalência. Tanto a metformina quanto as TZDs aumentam a ação da insulina no fígado e suprimem a produção endógena de glicose. As TZDs, mas não a metformina, também melhoram a captação de glicose mediada pela insulina no músculo e no tecido adiposo. Benefícios de ambos os fármacos foram observados em pacientes com doença do fígado gorduroso não alcoólica e síndrome do ovário policístico, e os fármacos mostraram reduzir os marcadores de inflamação.
Obesidade
As células adiposas, residindo em depósitos de tecido adiposo amplamente dispersos, são adaptadas para armazenar o excesso de energia, de maneira eficiente, como triglicerídeos e, quando necessário, liberar a energia armazenada como ácidos graxos livres para uso em outros locais. No entanto, na presença de alimentos abundantes e um estilo de vida sedentário, bem como sob a influência significativa da constituição genética, tal sistema aumenta as reservas adiposas de energia com consequências adversas para a saúde. 
Epidemiologia
Dados do National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) indicam que a porcentagem da população norte-americana adulta com obesidade (IMC > 30) aumentou de 14,5% (entre 1976 e 1980) para 35,7% (entre 2009 e 2010). Até 68% dos adultos norte-americanos com 20 anos de idade ou mais tinham sobrepeso (definido como IMC > 25) entre 2007 e 2008. 
A obesidade é mais comum entre negros e hispânicos. A prevalência em crianças e adolescentes está aumentando a uma taxa preocupante, atingindo 15,9% em 2009/2010, mas pode estar estabilizando. 
Definição e medição
Obesidade é um estado de excesso de massa adiposa.. Embora não seja uma medida direta da adiposidade, o método mais usado para avaliar a obesidade é o índice de massa corporal (IMC), igual a peso/estatura2 (em kg/m2). 
Especificamente, a gordura intra-abdominal e a subcutânea abdominal são mais importantes que a gordura subcutânea presente nas nádegas e nos membros inferiores. O modo mais fácil de fazer essa distinção clinicamente é determinando a razão cintura/quadril. Um número > 0,9 em mulheres ou > 1 em homens é considerado anormal. Muitas das complicações importantes da obesidade, como resistência à insulina, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e, em mulheres, hiperandrogenismo, estão mais fortemente associadas à gordura intraabdominal e/ou da parte superior do corpo que à adiposidade total. 
O mecanismo subjacente dessa associação é desconhecido, mas pode estar ligado ao fato de que os adipócitos intra-abdominais têm maior atividade lipolítica do que os dos outros depósitos. A liberação dos ácidos graxos livres para a circulação portal tem efeitos metabólicos adversos, sobretudo no fígado.
Regulação fisiológica do equilíbrio energético
Há evidências substanciais de que o peso corporal é regulado por fatores endócrinos e neurais que terminam por influenciar os braços efetores da absorção e do dispêndio de energia.
Quando há perda de peso, o apetite aumenta e o dispêndio de energia diminui. Com excesso de alimentação, o apetite diminui e o dispêndio de energia aumenta. No entanto, esse último mecanismo compensatório falha com frequência, o que possibilita o surgimento da obesidade quando há alimentos abundantes e pouca atividade física.
Um regulador importante dessas respostas adaptativas é o hormônio leptina, produzido pelos adipócitos. Tal substância atua por meio de circuitos cerebrais (sobretudo no hipotálamo) influenciando o apetite, o dispêndio de energia e a função neuroendócrina. 
O dispêndio de energia envolve os seguintes componentes: (1) taxa metabólica basal ou em repouso; (2) custo energético da metabolização e do armazenamento do alimento; (3) efeito térmico do exercício e (4) termogênese adaptativa, que varia em função da ingestão calórica de longo prazo (maior quando aumenta a ingestão). A taxa metabólica basal responde por cerca de 70% do dispêndio diário de energia, enquanto a atividade física responde por 5 a 10%. Assim, grande parte do consumo diário de energia é fixa. 
O adipócito e o tecido adiposo
O tecido adiposo é formado pelas células adiposas, que armazenam lipídeos, e por um compartimento estromático e vascular, onde ficam células como os pré-adipócitos e os macrófagos. A massa adiposa aumenta com o crescimento das células adiposas à medida que mais lipídeos se depositam, bem como pelo aumento do número de adipócitos. O tecido adiposo obeso também se caracteriza por maior número de macrófagos infiltrados. 
Embora o adipócito em geral tenha sido considerado como um depósito para armazenamento de gordura, ele também é uma célula endócrina que libera inúmeras moléculas de maneira regulada (Fig. 415e.3). Essas incluem o hormônio de regulação do equilíbrio de energia leptina, citocinas, como fator de necrose tumoral α (TNF-α, de tumor necrosis factor α) e interleucina (IL) 6, fatores do complemento, como o fator D (também conhecido como adipsina), agentes protrombóticos, como inibidor do ativador de plasminogênio I e um componente do sistema de regulação da pressão arterial, angiotensinogênio. 
Etiologia da obesidade
De um lado, a fisiopatologia da obesidade parece simples: um excesso crônico de aporte de nutrientes com relação ao nível de dispêndio energético. No entanto, devido à complexidade dossistemas neuroendócrinos e metabólicos que regulam a ingestão, o armazenamento e o dispêndio de energia, é difícil quantificar todos os parâmetros relevantes (p. ex., consumo de alimentos e dispêndio de energia) ao longo do tempo em pacientes humanos. 
Genes versus ambiente
A obesidade costuma ocorrer em famílias, e a hereditariedade do peso corporal é semelhante à da estatura. No entanto, a herança não costuma ser mendeliana, sendo difícil distinguir o papel dos genes e dos fatores ambientais. Pessoas adotadas assemelham-se mais a seus pais biológicos que aos adotivos quanto à obesidade, o que é um forte indicador da influência genética. Atualmente, as variantes genéticas identificadas, tanto as comuns como as raras, são responsáveis por menos de 5% da variância do peso corporal. 
Uma mulher, 55 anos chega ao seu ambulatório, solicitando avaliação para iniciar dieta visando à perda de peso. Ao exame, ela apresenta altura 1,62 m, peso 68 kg, circunferência abdominal
92 cm, PA = 136x88 mmHg, FC = 92 bpm. Trouxe exames laboratoriais, mostrando glicemia 98 mg/dl, colesterol total 250 mg/dl, triglicerídios 145 mg/dl e HDL-col 46 mg/dl. De acordo com
a I Diretriz Brasileira de Síndrome Metabólica, pode-se afirmar que, nesta paciente:
a) Já existem critérios para definir síndrome metabólica.
b) O valor do colesterol total auxilia na definição de síndrome metabólica.
c) Os níveis de PA ainda não contribuem para o diagnóstico da síndrome.
d) Se, no próximo exame, o HDL-col estiver abaixo de 40 mg/dl, haverá mais um critério para síndrome metabólica.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
SECRETARIA DE ESTADO DA
SAÚDE DE SANTA CATARINA – SC
Paciente feminina, 54 anos, comparece à consulta para avaliação quanto à perda de peso. Ao exame, apresenta IMC: 32, circunferência abdominal de 91 cm, pressão arterial: 145/87 mmHg. Traz exames: glicemia de jejum: 121 mg/dl, triglicerídeos de 175 mg/dl, HDL: 41 mg/dl, LDL: 188 mg/dll. Qual dos parâmetros dessa paciente NÃO é definido como critério para Síndrome Metabólica segundo a I Diretriz Brasileira de Síndrome Metabólica publicada em 2004:
a) Glicemia de jejum.
b) HDL.
c) Pressão arterial.
d) Circunferência abdominal.
e) LDL