Tuberculose diagnóstico e tratamento

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Ive Maria disciplina - semestre 
 
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Tuberculose 
Tratamento 
PPD OU PT 
Prova tuberculínica (teste de Mantoux), identifica indivíduos 
infectados pelo bacilo de Koch, diferenciando infecção latente 
(ILTB) e infecção doença (TB); indivíduos infectados desenvolvem 
após 2-10 semanas, uma memória imunológica pela seleção de 
TCD4+ específicos contra o BK. Ao injetar o PPD na derme, surge 
uma lesão indurada e eritematosa cerca de 48-72h após a 
injeção, por uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV) 
local. 
Pode ocorrer falso-positivo quando há coinfecção por outras 
micobactérias ou em casos de vacinação recente contra BCG; 
IGRA (ENSAIO DE L IBERAÇÃO DE INTERFERON GAMA) 
Usado para dx de infecção latente em pacientes assintomáticos; 
altamente específico (95%); resultado não pode ser falseado 
pela vacinação BCG; 
Sangue coletado e exposto a antígenos da micobactéria, e é 
medida a produção de IFN-gama pelos linfócitos da amostra; 
somente indivíduos que já tiveram contato prévio com o BK 
apresentam maior secreção de IFN-gama (teste positivo); 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
TB PULMONAR PRIMÁRIA 
• Paciente infectado há < 3 anos; 
• Doença geralmente autolimitada, com maior apresentação 
em crianças (princ. < 4 anos); 
• Adenopatia satélite (hilar e mediastinal); 
• Sintomas aparecem após viragem tuberculínica (entre 2-10 
semanas após primoinfecção); 
• Clínica inespecífica com febre baixa (38-39°) que dura de 
2-3 semanas, podendo se arrastar até 2-3 meses e tosse 
seca; 
• Estado geral preservado, sintomas constitucionais são 
incomuns; 
• Dor pleurítica quando presente, sugere pleurite tuberculosa; 
Achados radiográficos: adenopatia hilar e/ou mediastinal 
ipsilateral ao foco primário (comum em lobo médio de pulmão 
direito), que evidencia infiltrado que pode ser nodular; tendem a 
desaparecer em 6 meses a 1 ano, mesmo sem tto; o foco 
primário regride, deixando cicatriz nodular, geralmente 
calcificada (tuberculoma); 
Complicações: atelectasia por compressão brônquica devido 
a adenopatia hilar; pneumonia tuberculosa por ruptura d 
elinfonodo infectado para dentro do brônquio; disseminação 
linfo-hematogênica causando a forma miliar (comum em < 2 
anos, não vacinadas); evolução para primária progressiva 
(casos de imunossupressão) – multilobar necrosante; 
TB PÓS-PRIMÁRIA 
• Forma “crônica” de TB pulmonar; infecção há > 3 anos; 
• Indivíduos com memória imunológica (PPD positivos), 
propiciando reativação dos focos ou reinfecção – focos 
reativados geralmente localizam-se no seg post do lobo 
sup (áreas mais oxigenadas, propiciando proliferação) 
• Resposta rápida, exagerada e ineficaz – macrófagos + 
TCD4+ formam o infiltrado granulomatoso evoluindo pra 
necrose caseosa e posteriormente a liquefação do material, 
criando a caverna tuberculosa (meio ideal p/ proliferação); 
• Caverna tuberculosa → disseminação broncogênica → 
novos infiltrados → fibrose pulmonar → sequelas 
• Maioria dos pacientes oligossintomáticos. 
• Tosse crônica (seca, mucoide ou expectorante purulenta 
com ou sem hemoptoicos), perda ponderal, febre 
vespertina, sudorese noturna; 
• Hemoptise franca é incomoum; 
• Laboratório: anemia leve normo/normo; VHS ; Leuco  as 
custas de neutrófilos e linfócitos (raro); monocitose ou 
monocitopenia; elevação de enzimas hepáticas; 
hiponatremia por SIADH; 
Complicações: fibrose parenquimatosa das áreas acometidas 
provocando destruição irreversível da área afetada; surgumento 
de retrações, bronquiectasias; dispneia, cor pulmonale e IR 
(casos de fibrose extensa); fistula broncopleural com evolução 
para pneumotórax (extensão da caverna para pleura) e/ou 
empiema tuberculoso (bacilos atingindo o espaço pleural); 
TB PRIMÁRIA DO ADULTO 
• Adenopatia é incomum; 
• Maior propensão a tuberculose pleural do que TB 
pulmonar; 
• Pneumonia atípica em determinada população (pacientes 
diabéticos, gastrectomizados, desnutridos ou HIV positivos), 
com pequeno infiltrado unilateral ou com broncopneumonia 
tuberculosa (primária progressiva); 
TB NA AIDS 
• Risco 30x maior. Mecanismo de reativação, reinfecção ou 
primo-infecção; 
• TCD4 > 200 – forma cavitaria do adulto; 
• TCD4 < 200 (Imunossupressão grave) – infiltrado intersticial 
difuso, derrame pleural e adenopatia; 
TTO – ESQUEMA BÁSICO 
ADULTOS E ADOLESCENTES > 10 ANOS 
2RHZE/4RH 
(Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol / Rifampicina 
+ Isoniazida) 
 
Casos novos ou retratamento (recidiva ou reingresso após 
abadono na doença ativa) em adultos e adolescentes; qualquer 
apresentação clínica, exceto meningoencefálica e osteoarticular; 
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TB na gestação 
• Utilizar esquema básico para adultos, nas doses 
habituais; 
• Acrescentar o uso de Piridoxina 50mg/dia devido ao 
toxicidade neurológica ao feto pela Isoniazida; 
MENINGOENCEFÁLICA E OSTEOARTICULAR > 10A 
2RHZE/10RH + corticoterapia 
 
Casos novos e retratamento de doença ativa meningoencefálica 
e osteoarticular em adultos e adolescentes > 10a. 
• Se quadros concomitantes – utilizar esquema para 
meningoencefálica; 
• Tb baixa complexidade – tratar por 6 meses a critério 
clínico; 
• Na forma meningoencefálica associar corticoesteroide: 
prednisona (1-2mg/kg/dia) por 4 semanas ou, nos casos 
graves de TB meningoencefálica, dexametasona injetável 
(0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por 4-8 semanas, com desmame 
gradual nas 4 últimas semanas; 
CRIANÇAS < 10 ANOS 
2RHZ/4RH 
(Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida / Rifampicina + Isoniazida) 
 
Observações: 
• Crianças com TB, infectadas por HIV ou desnutridas, devem 
receber suplementação de piridoxina (B6) 5-10mg/dia; 
• Embutamol tem toxicidade ocular – não deve ser acrescido 
no esquema para os pacientes menores de 10 anos. 
MENINGOENCEFÁLICA E OSTEOARTICULAR < 10A 
2RHZ/10RH 
 
• Esquema básico com prolongamento da fase de 
manutenção para 10 meses. Tempo total de tto: 12 meses; 
• Tb osteoarticular de baixa complexidade: podem ser 
tratados por 6 meses; 
• Associar corticosteroide na TB meningoencefálica: 
Prednisona (1 a 2 mg/kg/dia) por 4 semanas ou, nos casos 
graves de tuberculose meningoencefálica, dexametasona 
injetável (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por 4-8 semanas, com 
redução gradual da dose nas 4 semanas subsequentes 
CONSIDERAÇÕES GERAIS – TTO 
O tto da fase de manutenção deve ser prolongado se: 
• Pacientes com baciloscopias negativas, evoluindo clínica 
ou radiologicamente insatisfatoriamente; 
• Pacientes com baciloscopia positiva no 5º ou 5º mês de 
tto, com boa evolução clínica (investigar TB resistente); 
• Pacientes com radiologia evidenciando múltiplas 
cavidades, especialmente se têm baciloscopia positiva ao 
final do 2º mês de tto (investigar TB resistente); 
TTO DA INFECÇÃO LATENTE (ILTB) 
QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA – RN 
• Não vacinar com BCG ao nascer. 
• Administrar Isoniazida ou Rifampicina por 3 meses. 
• Após 3 meses, realizar PT. 
• PT ≥ 5 mm – manter isoniazida por mais 3 meses, ou 
rifampicina por mais 1 mês. Não precisa vacinar com BCG 
após o término do tratamento (a ILTB já provê 
• imunização natural contra o BK). 
• PT < 5 mm – suspender isoniazida ou rifampicina e vacinar 
com BCG. 
• Caso o RN tenha sido vacinado com BCG ao nascer: fazer 
isoniazida por 6 meses (ou rifampicina suspensão 
pediátrica por 4 meses) e não realizar a PT. Pode-se 
considerar a revacinação com BCG após este período, 
devido ao efeito das medicações sobre o próprio BCG, 
que pode ter sua eficácia imunizante reduzida... 
CRITÉRIOS GERAIS PARA TTO 
• Quando PT ≥ 5mm ou IGRA positivo – em crianças, 
independentemente do tempo da vacinação por BCG; 
Em adultos e adolescentes, a relação risco benefício do tto 
com isoniazida deve ser avaliada; tendo os seguintes critérios: 
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• Quando PT ≥ 5mm ou IGRA positivo 
• Quando PT ≥ 10mm ou IGRA positivo 
• Conversão(2ª PT com incremento de 10mm em relação à 
1ª PT) 
REGIME COM ISONIAZIDA 
• Adultos e adolescentes: 5-10mg/kg/dia, com dose máx de 
300mg/dia; 
• Crianças (< 10A): 10mg/kg/dia, com dose máxima de 
300mg/dia 
Tempo de tto: esquema de 270 doses em 9 a 12 meses; ou 180 
doses em 6 a 9 meses; 
REGIME COM RIFAMPICINA 
Indicações: preferencial em indivíduos com > 50 anos, crianças 
(< 10A), hepatopatas, intolerância a Isoniazida. Contraindicada 
para PVHIV em suo de inibidores de protease ou de Dolutegravir; 
• Adultos e adolescentes: 10mg/kg/dia, com dose máx de 
600mg/dia; 
• Crianças (< 10A): 15(10-20)mg/kg/dia, com dose máxima 
de 600mg/dia 
Tempo de tto: esquema de no mínimo 120 doses em 4 meses, 
podendo prolongar até 6 meses;