Anemias carenciais

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QUAIS SÃO 
AS PRINCIPAIS 
ANEMIAS CARENCIAIS 
EM PEDIATRIA ?
ANEMIAS 
CARENCIAIS
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
CASO CLÍNICO
੦ Alice 
੦ 1 ano e 3 meses 
de idade
CASO CLÍNICO
੦ vem à consulta de rotina trazida por sua mãe
੦ a mesma diz estar preocupada, pois a menina 
está com um hábito terrível de comer terra, 
quando brinca no quintal de casa
੦ sem outras queixas
੦ Alice é a primeira filha do casal, que pretende 
ter mais um filho no ano que vem
੦ nasceu de parto cesáreo a termo
੦ Apgar: 8/9
੦ PN: 2.950 g
੦ permaneceu por 5 dias no berçário por quadro 
de icterícia neonatal, resolvido após fototerapia 
por 2 dias
CASO CLÍNICO
੦ alimentou-se ao seio materno de maneira 
exclusiva até os 6 meses de idade, quando então 
foram introduzidos alimentos complementares
੦ atualmente, come a comida da família
੦ ainda mama ao seio materno 2X/dia (de manhã 
e à noite antes de dormir)
੦ cartão vacinal atualizado
੦ nunca foi internada
੦ nunca recebeu qualquer suplemento ou 
vitaminas
੦ ao exame:
• P: 10.100 g
• E: 74 cm
CASO CLÍNICO
AO EXAME:
੦ paciente lúcida, embora pouco comunicativa
੦ hipocorada ++/4+, anictérica, acianótica, com 
boa perfusão
੦ ACV: Ritmo regular, ausência de B3 ou B4
੦ sopro sistólico +/6+, de caráter musical, melhor 
audível próximo ao ictus, sem irradiação.
FC: 118bpm
੦ AR: MV universalmente audível. Sem ruídos 
adventícios
੦ FR: 28 ipm
੦ abdome: flácido. Fígado a 1,5 cm do RCD. Não 
palpei baço. Peristalse presente
੦ MMII: sem edemas
CASO CLÍNICO
੦ orofaringe e otoscopia sem anormalidades ao 
exame
੦ Alice é capaz de dar alguns passos sem apoio
੦ consegue folhear um livro e rabiscar um papel
੦ faz uma torre de 2 cubos
੦ fala cerca de 5 palavras com sentido
੦ segundo a mãe, Alice adora brincar, mas 
estranha bastante os desconhecidos
CASO CLÍNICO
COM RELAÇÃO AO CASO
1. o que pode justificar este hábito de comer terra, 
o fato de estar hipocorada e ainda apresentar 
um sopro sistólico à ausculta cardíaca (hipótese 
diagnóstica)?
2. cite o exame complementar que pode esclarecer 
o caso.
CASO CLÍNICO
1. o que pode justificar este hábito de comer terra, 
o fato de estar hipocorada e ainda apresentar 
um sopro sistólico à ausculta cardíaca (hipótese 
diagnóstica)?
Anemia carencial 
CASO CLÍNICO
2. cite o exame complementar que pode esclarecer 
o caso.
Hemograma completo 
CASO CLÍNICO
੦ hemograma completo
• Hg : 8,5 g/dL
• Ht: 26 %
• VCM: 65 fL
• RDW : 19,1 %
• leucócitos: 11.530 / µL
• neutrófilos
› bastões: 1%; segmentados: 38%
• linfócitos: 48%
• monócitos: 2%
• eosinófilos: 10%
• basófilos: 1%
• plaquetas: 680.000/ µL
CASO CLÍNICO
੦ hemograma completo
• Hg : 8,5 g/dL
• Ht: 26 %
• VCM: 65 fL
• RDW : 19,1 %
• leucócitos: 11.530 / µL
• neutrófilos
› bastões: 1%; segmentados: 38%
• linfócitos: 48%
• monócitos: 2%
• eosinófilos: 10%
• basófilos: 1%
• plaquetas: 680.000/ µL
CASO CLÍNICO
3. baseado neste exame, podemos definir o 
diagnóstico?
Sim: anemia ferropriva!
Hg: 8,5 g/dL
VCM: 65 fL
RDW: 19,1%
CASO CLÍNICO
4. como explicar a trombocitose (plaquetas: 
680.000/µL)?
DEFINIÇÃO DE ANEMIA
૦ hemoglobina (Hgb) abaixo dos limites 
considerados para sexo e idade
DEFINIÇÃO DE ANEMIA
૦ para crianças entre 6 meses e 5 anos de idade 
considere Hg < 11% como anemia
GRAUS DE ANEMIA
૦ leve: Hg de _ a _
૦ moderada: Hg de _ a _
૦ grave: Hg _
GRAUS DE ANEMIA
૦ leve: Hg de 9 a <11
૦ moderada: Hg de 6 a <9
૦ grave: Hg <6
ANEMIA GRAVE
૦ palidez
૦ fraqueza
૦ intolerância a exercícios
૦ ICC
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
૦ normal: _% do total de hemácias
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
૦ normal: 1% do total de hemácias
(25 mil a 75 mil/mm3)
ANEMIA
૦ anemia com nº ↓ reticulócitos
• falha da medula óssea 
• eritropoiese ineficaz
૦ anemia com nº ↑ reticulócitos
• resposta medular à anemia por sangramento 
ou hemólise 
HEMATOSCOPIA
POLICROMATOFILIA
૦ correlaciona-se ao grau de reticulocitose
Anemias de produção 
inadequada
Anemias hemolíticas
CARACTERÍSTICAS DA HEMÓLISE
RETICULOCITOSE
૦ ↑ Bil. indireta
૦ ↑ LDH
ANEMIA C/ RETICULOCITOPENIA
૦ obstáculo à eritropoiese normal
ANEMIA C/ RETICULOCITOPENIA
૦ obstáculo à eritropoiese normal
Checar o VCM
MACROCITOSEMICROCITOSENORMOCITOSE
ANEMIA
MACROCITOSEMICROCITOSENORMOCITOSE
Megaloblásticas 
Deficiência de 
B12 ou folato
Deficiência 
de ferro
Talassemia
Doença crônica
Ex. ins. Renal 
(↓ EPO)
ANEMIAS DE PRODUÇÃO INADEQUADA 
૦ anemia ferropriva
૦ anemia megaloblástica
ANEMIA FERROPRIVA
૦ doença hematológica mais comum em pediatria
૦ ferro do leite humano é 2 a 3 vezes melhor 
absorvido que o ferro do leite vaca
૦ alimentados exclusivamente ao seio:
• não há indicação de reposição de ferro
ANEMIA FERROPRIVA
GRUPOS DE RISCO
૦ lactentes e adolescentes
ANEMIA FERROPRIVA
GRUPOS DE RISCO
૦ adolescentes → risco em função de:
• estirão puberal + perdas menstruais
GRUPOS DE RISCO PARA ANEMIA FERROPRIVA
QUADRO CLÍNICO
૦ palidez (palmar, conjuntiva)
૦ falso + e falso –
AVALIAÇÃO DE ANEMIA AO EXAME FÍSICO
SUBJETIVO
ANEMIA FERROPRIVA
QUADRO CLÍNICO
૦ pagofagia, pica
૦ Hgb < 5 g/dL:
• irritabilidade, anorexia, taquicardia, ICC, sopro 
cardíaco
ANEMIA FERROPRIVA
QUADRO CLÍNICO
૦ deficiência de ferro pode afetar a função 
intelectual
ANEMIA FERROPRIVA
ACHADOS LABORATORIAIS
૦ sequência de eventos:
Reservas de ferro tecidual desaparecem
(hemossiderina na MO)
Ferro sérico diminui 
↓ nível de ferritina sérica 
(proteína que armazena ferro) 
↑ capacidade do soro de ligar ferro 
(receptores transferrina sérica)
↓ percentual de saturação da transferrina
MICROCITOSE, HIPOCROMIA
૦ ↑ RDW (anisocitose) 
૦ reticulócitos N ou ↓
(resposta insuficiente à anemia)
૦ pode haver trombocitose
(semelhança da EPO com a trombopoetina)
ANEMIA FERROPRIVA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
૦ outras anemias microcíticas
• talassemias (traço) 
૦ o RDW é normal nas talassemias e elevado na 
carência de ferro (anisocitose)
TRAÇO DA ß-TALASSEMIA
MICROCITOSE
૦ + níveis elevados de HbA2 ou Hb fetal
૦ a cinética do ferro é normal
αTRAÇO DA -TALASSEMIA
૦ familiares com anemia microcítica e hipocrômica
૦ cinética normal do ferro
૦ níveis normais de HbA2 e Hb fetal
QUE VERMINOSE PODE LEVAR À ANEMIA 
CARENCIAL GRAVE?
QUE VERMINOSE PODE LEVAR À ANEMIA 
CARENCIAL GRAVE?
Ancilostomíase
ANEMIA FERROPRIVA
TRATAMENTO
૦ ferro via oral: 3 a 6 mg/kg/dia de Fe elementar
(após 3 a 4 dias: reticulocitose no sangue 
periférico)
૦ limitar a ingesta de leite de vaca a 500 ml/dia
૦ manter reposição de ferro por mais 8 semanas 
após a normalização dos exames
ANEMIA FERROPRIVA
PREVENÇÃO
ANEMIA FERROPRIVA
ANEMIA FERROPRIVA: PREVENÇÃO 
SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO REVISADA
Recém-nascidos a termo, de 
peso adequado para a idade 
gestacional em aleitamento 
materno exclusivo ou não
1 mg de ferro elementar/kg 
peso/dia a partir do 3º mês até 
24º mês de vida
Recém-nascidos a termo, de 
peso adequado para a idade 
gestacional em uso de menos 
de 500 mL de fórmula infantil 
por dia
1 mg de ferro elementar/kg 
peso/dia a partir do 3º mês até 
24º mês de vida
Recém-nascidos a termo com 
peso < 2.500 g
2 mg/kg de peso/dia, a partir de 
30 dias durante um ano. Após 
este período, 1 mg/kg/ dia mais 
um ano
ANEMIA FERROPRIVA: PREVENÇÃO 
SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO REVISADA
Recém-nascidos pré-termo 
com peso entre 2.500 
e 1.500 g
2 mg/kg de peso/dia, a partir de 
30 dias durante um ano. Após este 
prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano
Recém-nascidos pré-termo 
com peso entre 1.500 
e 1.000 g
3 mg/kg de peso/dia, a partir de 
30 dias durante um ano. Após este 
período, 1 mg/kg/ dia mais um ano
Recém-nascidos pré-termo 
com peso < 1.000 g
4 mg/kg de peso/dia, a partir de 
30 dias durante um ano. Após este 
período, 1 mg/kg/ dia mais um ano
UPDATE
ANEMIA FERROPRIVA: PREVENÇÃO 
૦ ferro profiláticoem lactentes SEM fator de risco
SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO REVISADA
Recém-nascidos a termo, de 
peso adequado para idade 
gestacional, em aleitamento 
materno exclusivo até o 6º mês 
1 mg de ferro elementar/kg 
peso/dia a partir de 180 dias de 
vida 3º mês até 24º mês de vida
ANEMIA FERROPRIVA: PREVENÇÃO 
૦ ferro profilático em lactentes COM fator de risco
SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO REVISADA
Recém-nascidos a termo, de 
peso adequado para idade 
gestacional, em aleitamento 
materno exclusivo até o 6º mês 
1 mg de ferro elementar/kg 
peso/dia a partir de 90 dias de 
vida 3º mês até 24º mês de vida
ANEMIA FERROPRIVA: PREVENÇÃO 
RECONHECIMENTO DE FATORES DE RISCO 
1. baixa reserva materna
• gestações múltiplas com pouco intervalo 
entre elas
• dieta materna deficiente em ferro
• perdas sanguíneas
• não suplementação de ferro na gravidez e 
lactação
ANEMIA FERROPRIVA: PREVENÇÃO 
RECOMENDAÇÃO – RECONHECIMENTO 
DE FATORES DE RISCO 
2. aumento da demanda metabólica:
• lactentes em crescimento rápido 
(velocidade de crescimento > p90)
ANEMIA FERROPRIVA: PREVENÇÃO 
RECOMENDAÇÃO – RECONHECIMENTO 
DE FATORES DE RISCO 
3. diminuição do fornecimento:
• clampeamento do cordão umbilical antes de 
um minuto de vida
• consumo de leite de vaca antes de um ano 
de vida
RECOMENDAÇÃO – PREVENÇÃO 
Gestação
Insuficiência placentária presumida*
SH do 3º trimestre (DPP e placenta prévia)
Má nutrição materna*
Falta de suplementação de Fe na gestação
Clampeamento do CU (< 1 min)
Necessidade de atendimento imediato do RN**
Concepção
Nascimento
Primeiros 90 dias
Má nutrição materna* ou perda sanguínea materna**
Falta de suplementação de Fe na lactação
Na mãe, concentrações baixas de Hb (<11,0g/dL) ou ferritina (<15 mcg/dL)
Velocidade de crescimento > p90
90 dias Iniciar Fe elementar 1mg/kg/dia
Iniciar Fe elementar 1mg/kg/dia
+ 
Fatores de risco
-
180 dias
CASO CLÍNICO
੦ Leonardo
੦ 9 anos
CASO CLÍNICO
੦ escolar de 9 anos apresenta eritema do olho 
direito, queda da acuidade visual e turvação do 
cristalino. O diagnóstico presuntivo é de 
toxoplasmose ocular e ele é tratado com 
pirimetamina e sulfadiazina
੦ a acuidade visual do paciente começa a 
melhorar, mas na 5ª semana de tratamento há 
queda do estado geral e o hemograma mostra:
• Ht: 28%, VCM: 95, leucócitos: 3500/mm³, 
plaquetas: 40.000/mm³
CASO CLÍNICO
੦ qual seria a medicação a ser usada neste 
momento ?
ácido folínico
ANEMIAS DE PRODUÇÃO INADEQUADA 
૦ anemia megaloblástica
૦ anemia ferropriva
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
૦ eritropoese ineficaz
૦ VCM aumentado (macrocítica)
૦ neutrófilos hipersegmentados (> 5 lobos)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
ETIOLOGIA
૦ deficiência de ácido fólico ou vitamina B12
(necessários à síntese de DNA)
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
૦ folatos presentes em: vegetais verdes, frutas, 
fígado de animais...
૦ reservas limitadas no organismo humano:
• anemia aparece após 3 meses de dieta sem 
folato
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
ETIOLOGIA
૦ dieta em lactente apenas com leite de cabra
૦ má absorção:
• diarreia crônica
• fenitoína e fenobarbital podem afetar
a absorção do folato
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
૦ pirimetamina e o trimetoprima podem alterar o
metabolismo do folato:
• é necessária a reposição de ácido folínico
#PEGADINHA
૦ anemia macrocítica
૦ reticulócitos diminuídos
૦ TTO: Doses de folato de 0,1 mg/dia por 1 sem
૦ doses > 0,1 mg podem corrigir a anemia da 
deficiência de vitamina B12, porém agravam 
sintomas neurológicos 
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO – LABORATÓRIO
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
(COBALAMINA)
૦ vitamina B12 deriva da cobalamina em fontes 
alimentares animais, secundária à produção por 
micro-organismos
૦ reservas podem durar de 3 a 5 anos
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
(COBALAMINA)
ETIOLOGIA
૦ dieta vegetariana estrita
૦ deficiência de fator intrínseco (anemia perniciosa 
congênita)
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
(COBALAMINA)
CLÍNICA
૦ fraqueza
૦ palidez
૦ irritabilidade
૦ glossite
૦ diarreia
૦ icterícia
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
(COBALAMINA)
SINTOMAS NEUROLÓGICOS
૦ parestesias
૦ hipotonia
૦ convulsões
૦ atraso do desenvolvimento
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
(COBALAMINA)
LABORATÓRIO
૦ VCM aumentado (macrocítica)
૦ neutrófilos hipersegmentados (> 5 lobos)
૦ LDH ↑
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
(COBALAMINA)
DIAGNÓSTICO
૦ teste de Schilling
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Resultados:
૦ baseados na excreção urinária de B12 radioativa
Teste de 
Schilling
1. B12 radioativa (oral) 
+ B12 intramuscular 
4. B12 radioativa + 
enzimas pancreáticas 
3. B12 radioativa 
+ antibiótico 
2. B12 radioativa 
+ fator intrínseco 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
(COBALAMINA)
TRATAMENTO
૦ resposta imediata à reposição parenteral de B12 
(reticulocitose em 2 a 4 dias)
૦ na anemia por deficiência de fator intrínseco:
• reposição regular de vitamina B12 parenteral
QUAIS SÃO 
AS PRINCIPAIS 
ANEMIAS CARENCIAIS 
EM PEDIATRIA ?