Árvore de causas, Árvore dos Porquês pptx pptx

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Treinamento 
Árvore de causas / 
Árvore dos Porquês
Objetivo principal
O objetivo principal do processo de investigação e análise pela 
árvore de causas ou dos porquês, é o de encontrar quais os 
itens do sistema que falharam (causas raízes), para que 
ocorresse o acidente, bem como a sua correção para evitar a 
reincidência.
Isto é obtido através da identificação das causas raízes e não 
somente das imediatas.
Investigamos os acidentes para corrigir o 
sistema e não punir as pessoas.
Causas imediatas
Aquelas que podem ser vistas imediatamente
Atos abaixo do padrão.
Ex:
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•
Operar em velocidade inadequada; 
Não utilizar EPIs;
Não bloqueia (travar); 
Utilizar EPIs inadequados.
Causas imediatas
Aquelas que podem ser vistas imediatamente
Condições abaixo do padrão.
Ex:
•
•
•
•
Proteções inadequadas; 
Ferramentas defeituosas; 
Ordem, limpeza deficientes;
Condições ambientais inadequadas.
Ferramentas 
defeituosas
Proteção 
inadequada
Não usar EPIs
Operar em alta 
velocidade
Levantamento 
inadequado
Operar sem 
habilitação
Levantamento 
inadequado
Corte Contusão
Máquinas 
desprotegidas
Queimadura
Treinamento 
inadequado
Padrões de 
trabalhos 
inadequados
Engenharia 
inadequada
Compras 
inadequadas
Equipamentos 
ferramentas 
inadequadas
CAUSAS 
IMEDIATAS / 
SUPERFICIAIS
CAUSAS 
RAIZES
Causas imediatas
Causas raízes
•
•
•
•
• Podem ser controladas pelo gerenciamento, demonstra falha 
nos programas de segurança, planos, processos e práticas;
Representam pontos fracos do sistema;
Não se aplicam apenas ao acidente que está sendo investigado, 
sendo consideradas de aplicação generalizada;
Pode ocorrer a todo momento em qualquer lugar;
Falha humana nunca deve ser considerada como causa raiz.
Causas raízes
Exemplos:
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Trabalho monótono, rotineiro; 
Treinamento inicial falho; 
Delegação inadequada;
Considerações inadequadas de fatores ergonômicos; 
Falta de inspeção de compras;
Indisponibilidade de ferramentas adequadas; 
Publicação/divulgação falha das regras e padrões de trabalho;
Uso excessivo (desgaste).
Exemplo 1
Operador sofreu ferimento por não estar usando 
EPIs.
CAUSAS RAÍZES - CAUSAS IMEDIATAS
Exemplo 1
Operador sofreu ferimento por não estar usando EPIs.
Por quê? Porque o supervisor nunca orientou e cobrou o 
uso
CAUSAS RAÍZES - CAUSAS IMEDIATAS
Exemplo 2
Funcionário sofreu queimadura devido ao contato com 
tubulação de vapor sem proteção e ao espaço 
restrito/congestionado.
CAUSAS RAÍZES - CAUSAS IMEDIATAS
Exemplo 2
Funcionário sofreu queimadura devido ao contato com tubulação de vapor 
sem proteção e ao espaço restrito/congestionado.
Por quê? Porque não havia manutenção preventiva nas tubulações de vapor, os 
check lists das inspeções de segurança não contemplavam verificar o 
estado das mesmas e as ampliações não previam verificar o espaçamento 
adequado para circulação e manutenção.
CAUSAS RAÍZES - CAUSAS IMEDIATAS
Montando a Árvore
O evento “B” foi gerado pelo evento “A”.BA
C
A
B
O evento “C” foi gerado por dois eventos “A” 
e “B”.
A
B
C
Os eventos “B” e “C” foram gerados pelo 
evento “A”.
Montando a Árvore
Descrever os fatos (evidências) colhidos na investigação do acidente.
Porquê o evento aconteceu? 
Foi suficiente?
O que mais contribuiu?
Exemplo de Árvore
Exemplo:
Um funcionário passava pela área de expedição, escorregou em poça 
de óleo que havia vazado de uma empilhadeira.
Descrição dos Fatos:
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Queda de funcionário e torção de joelho; 
Poça de óleo no piso;
Empilhadeira com vazamento de óleo;
Não era caminho habitual do funcionário; 
Funcionário estava desviando caminho;
Operador de empilhadeira percebeu o vazamento de óleo; 
Operador de empilhadeira solicitou manutenção;
A empilhadeira não podia parar p/ manutenção. 
Etc...
Exemplo de Árvore
TORÇÃODE 
JOELHO
PISOUEM POÇA 
DE ÓLEO
NÃO PERCEBEU 
A POÇA
DESVIOU 
CAMINHO
QUEDA
VAZAMANETO 
EMPILHADEIRA
PRESENÇA DE 
POÇADE ÓLEO
CAMINHO 
NORMAL 
OBSTRUÍDO
?
?
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PLANO DE AÇÃO
PLANO DE AÇÃO
O que? Porquê? Quem? Onde? Quando? Como? Status
Realizar Para evitar André Secaria/Máquin Imediato Reunir com
norma e outro acidente. a de Papel funcionários,
procediment elaborar
o para início norma, treinar
da produção e divulgar.
pós
acidente.
Rever e Atualizar a IS André Máquinade 10/12/05 Reunindo
treinar a para aumentar a Papel todos os
instruçãode conscientização operadores e
Segurança dos coordenadores
funcionários de turno
Elaboração Para padronizar, André Atividadesno 30/12/05 Realizar
AST controlar e esticador de treinamento da
(Análise de prevenir tela e regulador AST e realizar
Segurança acidentes apalpador AST e divulgar.
do Trabalho)
	Slide 1: Treinamento Árvore de causas / Árvore dos Porquês
	Slide 2: Objetivo principal
	Slide 3: Causas imediatas
	Slide 4: Causas imediatas
	Slide 5: Causas imediatas
	Slide 6: Causas raízes
	Slide 7: Causas raízes
	Slide 8: Exemplo 1
	Slide 9: Exemplo 1
	Slide 10: Exemplo 2
	Slide 11: Exemplo 2
	Slide 12: Montando a Árvore
	Slide 13: Montando a Árvore
	Slide 14: Exemplo de Árvore
	Slide 15: Exemplo de Árvore
	Slide 16: PLANO DE AÇÃO