Vulvovaginites e dip

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INFECÇÕES GENITAIS NA MULHER: VULVOVAGINITES E DIP 
MICROBIOTA DO TRATO GENITAL FEMININO. A flora genital feminina possui intensa colonização bacteriana 
fisiológica = 108 a 109 bactérias/ml, sendo – 60 a 95% bacilo Gram + (Lactobacilus ssp.). 
No Epitélio genital, da vulva até o colo, há produção de glicogênio, por meio da ação estrogênica 
 fermentação láctica pelo Bacilo de Doderlein: libera H+ 
 H+: regulação de pH (maior concentração de H+, menor pH) 
 vulva = 5,5 a 6,0 e vagina = 3,8 a 4,5 (ácido) 
Teste de Schiller: Coloração em iodo de açúcar de cadeia longa (glicogênio) 
 A sintomatologia engloba leucorreia, prurido, dor, tumoração, lesões verrucosas e queixas urinárias (ardor miccional, 
disúria e outros). As doenças causadoras são: Candidíase, Vaginose bacteriana, Tricomoníase, Herpes genital, 
Condilomatose, Gonorreia, Clamídia, Sífilis, Linfogranuloma Venéreo, Doença Inflamatória Pélvica Aguda e outras. 
 
Leucorreia: Secreção vulvovaginal diferenciada da secreção fisiológica por cor, volume, odor ou sintomas associados. 
Investigar aspectos como higiene, vestes, atividade sexual, aspectos psicológicos gerais e parceiro (sintomatologia). 
Devemos investigar durante a anamnese as seguintes características clínicas:
Fatores associados (prurido, odor, bolhas); 
Ciclicidade menstrual; 
Viscosidade; 
Coloração; 
Sintomas urinários associados.
EXAME CLÍNICO 
Higiene inadequada: acúmulo de secreção interlabial. 
Lacerações e escoriações vulvares (prurido). 
Aumento de glândulas vestibulares (IST). 
Leucorreia (detalhamento). 
Trofismo vulvar (climatério e infância). 
Muco cervical e aspecto do colo uterino. 
Odor. 
Corpo estranho. 
Toque vaginal: DIP.
 
EXAME COMPLEMENTAR 
Exame a fresco: coleta a secreção e coloca em lâminas com soro fisiológico 0,9%, (Tricomonas e hifas de cândida), 
podemos pingar KOH, se liberar um odor fétido = vaginose bacteriana, se não liberar pensa-se em candidíase. 
Citologia tríplice: exame indireto (inadequado) 
Cultura de secreção vaginal: geral ou específica (utilizada para Gonococo e Clamídia). 
PH vaginal, faz o teste com as fitinhas, se elevado = vaginose, se diminuído = candidíase. 
Coloração de Gram: candidíase, tricomoníase e outras. 
PCR Multiplex e NAAT possuem alta sensibilidade e especificidade, porém são caros e pouco acessíveis ao SUS. 
ALERTA: a colpocitologia oncótica (Papanicolau) e a colposcopia não devem ser realizados com o intuito de 
diagnosticar vulvovaginite, vaginose e cervicite. Quando indicadas, para rastreio de neoplasia intraepitelial cervical, p, 
ex, devem preferencialmente ser realizados após tratamento das infecções do trato reprodutivo. 
LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO 
Higiene vulvar (secreções interlabiais). 
Não realização de duchas íntimas. 
Higiene anal adequada (da vulva para o ânus). 
Evitar roupas íntimas de material sintético (Lycra). 
Não utilizar desodorantes íntimos. 
Dormir sem roupa íntima. 
Orientação da secreção fisiológica da vagina e vulva; 
Abstinência sexual no período de tratamento; 
Avaliação da necessidade de tratamento do parceiro; 
Higienização das roupas íntimas durante o tratamento. 
 
VULVOVAGINITES 
VAGINOSE BACTERIANA 
 Causa mais comum de leucorreia: branco-amarelada ou 
acinzentada espumosa e fétida (putrescina e 
cadaverina) – odor acentua pós coito e perimenstrual 
(pH aumenta). 
Gardnerella vaginalis, Prevotella ssp., Mobiluncus ssp., 
A. vaginae, e outros anaeróbios menos frequentes 
Alguns são saprófitas da vagina – altera a flora vaginal 
predispõe proliferação e associação com anaeróbicos 
por redução de Lactobacillus ssp. e elevação de pH. 
 
 
 
Leucorreia bolhosa amarelo-
esverdeada 
 
DIAGNÓSTICO 
❑ Teste com KOH 10% odor fétido (Teste das Aminas) 
❑ Microscopia: Clue Cells que são células vaginais com 
superfície serrilhada ou pontilhada (adesão da 
Gardnerella à superfície das células vaginais) 
❑ Critério de Nugent: padrão de flora predominante em 
coloração de Gram: 0-3 – Normal; 4-6 – Intermediária; e 
> 7 – Vaginose bacteriana. 
❑ Exames diagnósticos atuais - alta sensibilidade e 
especificidade (custo elevado, não disponíveis no 
SUS): PCR multiplex e NAAT. 
Critérios de Amsel para diagnóstico de Vaginose: 
Leucorreia; odor fétido espontâneo ou após teste das 
aminas; pH vaginal aumentado (> 4,5) e Clue Cells no 
exame citológico de rotina. 
Para o diagnóstico e indicação de tratamento, é 
necessário que ao menos 3 itens estejam presentes 
Não há evidência científica para tratar o parceiro (CDC/ 
CONITEC 2021). Controvérsia em tratar gestantes 
assintomáticas, prévio a cirurgias e colocação de DIU 
(CONITEC indica tratamento). 
 
TRATAMENTO 
Uso tópico: menos efeitos colaterais. 
Metronidazol Gel 0,75% - 1 aplicador ao dia – 5 a 7 dias 
Tinidazol Creme 30 mg - 1 aplicador ao dia - 7 dias 
Clindamicina Creme 2% - 1 aplicador ao dia – 7 dias 
Clindamicina Óvulo 100 mg – 3 dias 
Uso oral: Metronidazol 500 mg 12/12 horas por 7 dias 
Tinidazol 2 g por dois dias 
Clindamicina 300 mg 12/12 horas por 7 dias 
Secnidazol 2g oral em dose única 
 
CANDIDÍASE VULVO-VAGINAL 
 É a causa mais frequente de PRURIDO, independente 
de atividade sexual. O agente etiológico é a Candida 
Albicans, uma saprófita vaginal (90% Candida Albicans e 
8% Candida glabrata). O reservatório é intestinal. 
Sua proliferação ocorre quando há alteração do pH 
vaginal, que pode ser desencadeado por (fatores de 
risco) uso de ACO, gestação, antibióticos de largo 
espectro, quimioterapia, imunossupressores, diabetes 
mellitus descompensado, obesidade, substâncias 
alergênicas e/ou irritantes. Além desses, aumento da 
umidade e calor local, como absorvente interno e 
biquini molhado também são fatores de risco. 
SINTOMAS 
Prurido e leucorreia branca espessa (nata de leite), 
ardor miccional ao final da micção, dispareunia, 
hiperemia e edema vulvar. Pode encontrar fissuras e 
maceração da vulva devido o prurido. 
DIAGNÓSTICO 
❑Exame a fresco: colocar a secreção vaginal + SF a 0,9% 
na lâmina e encontra-se leveduras e hifas. 
❑pH vaginal < 4,5. 
❑Teste de KOH (teste das aminas): vai vir negativo na 
candidíase. 
TRATAMENTO 
1ª opção: uso tópico – Triazólicos (Miconazol 2% por 7 
dias) ou cremes de Nistatina* 
OBS: a Nistatina foi abolida do CDC por alto índica de resistência. 
 
2ª opção: uso oral (hepatotóxicos: atentar à pacientes que 
fazem quimio). 
Cetoconazol 400mg/dia 5 dias, VO, 1 cp 200mg 12/12h 
(tratamento antigo, mesma eficácia e menor adesão). 
Fluconazol 150mg por VO em dose única. 
Itraconazol 400mg VO, 2 cp 100mg de 12/12h por 1 dia. 
 
CANDIDÍASE COMPLICADA 
Critérios CDC para diagnóstico: Candidíase recorrente (4 
ou + episódios por ano); 
Candidíase intensa (subjetivo); 
Candidíase não-albicans; 
Paciente imunossuprimido, diabético ou debilitado. 
Esquemas prolongados de tratamentos tópicos com 14 
dias em casos severos ou 3 doses de Fluconazol com 72 
horas de intervalo entre as doses (dia 1,3 e 7) – 
manutenção semanal se recorrente por 6 meses. 
Em casos de candidíase não-albicans deve-se evitar o 
uso de Fluconazol com preferência ao Ácido Bórico em 
cápsulas por via vaginal (600mg/dia, durante 21 dias). 
CANDIDÍASE RECORRENTE: 4 ou + episódios por ano. 
Avaliação obrigatória de Diabetes Mellitus.* 
Aspectos de higiene vulvar. 
Roupas íntimas e práticas sexuais (sexo anal). 
Aspectos de imunidade e psicogênicos. 
Tratamento profilático: 
Ataque com Fluconazol 1cp de 72/72 horas – 3 doses 
seguido por Fluconazol 1cp semana durante 6 meses; 
Psicoterapia. 
Até 50% de retomadade sintomas após interrupção dos 
esquemas em recorrência. 
 
TRICOMONÍASE 
 IST com possibilidade de contágio não-sexual. O agente 
etiológico é o Thricomonas vaginalis, protozoário 
flagelado que pode permanecer vivo no meio externo 
por até 8 horas, mas em água clorada não passa de 15 
minutos. O período de incubação é de 2 a 8 dias. 
Predispõe outras ISTs, como AIDS, HPV, Clamídia etc.). 
SINTOMAS 
 No homem, sintomas são pouco frequentes e 
geralmente cursa com uretrite. Na mulher, leucorreia 
amarelo-esverdeada ativa com odor fétido leve e 
eventual prurido. 
Dispareunia de introdução e queixas urinárias podem 
estar presentes (uretrite em 1/3 dos casos). Hiperemia 
da mucosa (colpite difusa ou focal, colo em framboesa). 
DIAGNÓSTICO 
• PH > 4,5. 
• Exame a fresco com SF 0,9%, pode revelar o parasita 
flagelado (sensibilidade baixa, 51 – 63%). 
• Exame ideal é o NAAT - (alta sensibilidade e 
especificidade – 95,3 a 100% para ambas) – indisponível 
na grande maioria dos locais no Brasil 
Colo uterino com aspecto de framboesa. 
TRATAMENTO 
• O tratamento do casal é obrigatório. 
• Deve-se rastrear outras ISTs. 
Terapia padrão: Metronidazol 2g, VO, dose única ou 
500mg de 12/12h por 7 dias. 
Tinidazol 2g, VO, em dose única. 
OBS: não deve tratar com creme vaginal: baixa concentração 
sérica e pouca eficácia em uretrite. 
 
HERPES GENITAL 
 IST como patógeno viral de 2 tipos: tipo I (15%, e 
predominantemente labial), e tipo II (85% dos casos, 
provoca lesões genitais). 
Infecção primária: sintomatologia exuberante com dor, 
ardência, prurido, progredindo para ulceração e 
vesículas na vulva com possibilidade de lesões múltiplas. 
Sintomas associados à primoinfecção: adenomegalia, 
febre, mialgia, cefaleia e náuseas. 
Indução de anticorpos que controlam a infecção 
primária. 
Imunossupressão posterior causa a recorrência com 
sintomas mais leves, com prurido. 
TRATAMENTO 
Primoinfecção: Aciclovir 200mg, VO, 5x ao dia. 
 Aciclovir 400mg, VO, 3x ao dia. 
 Valaciclovir 1g, VO, 2x ao dia. 
 Fanciclovir 250mg, VO, 3x ao dia. 
OBS: o tratamento é mantido por 7 a 10 dias (ou até 
resolução). A terapia visa apenas redução de sintomas. 
Recorrências: Tópica: aciclovir tópico ou similares. 
Oral: apenas em quadros mais graves com nevralgia 
associada ou recidivas frequentes (Aciclovir 400mg, 3x 
ao dia por 5 dias). 
Profilático: Indicação em pacientes oncológicas com 
perfil de recidiva frequente.Reduz até 80% das recidivas. 
Esquemas propostos: Aciclovir 400mg, VO, 2x/dia (SUS) 
 Valaciclovir 1g, VO, 1x ao dia. 
 Fanciclovir 250mg, VO, 2x ao dia. 
 
GONOCOCCIA 
 O agente etiológico é a Neisseria gonorrhoeae, 
diplococo Gram -, que acomete epitélios tipo colunar e 
de transição – glândulas vestibulares, endocérvice, 
uretra, endométrio (mais comum nas mulheres), 
trompas, canal anal, traqueia. Após contato, 20 – 50% 
dos homens e até 90% das mulheres são infectados. 
Apenas 10 – 17% das mulheres infectadas desenvolvem 
sintomas. O período de incubação é de 3 – 5 dias. 
SINTOMAS 
Secreção vaginal ou uretral, disúria (uretrite), polaciúria 
e desconforto anal. A origem da secreção vaginal é do 
endocérvice. 
Bartolinite: infecção do ducto e/ou da glândula de 
Bartholin, que pode evoluir para abscesso local. 
O tratamento com antibiótico e em caso de abscesso, 
drenagem e marsupialização (drenagem). É indicada 
quando há processo infeccioso ou inflamatório. A 
glândula não é retirada, é apenas deixada aberta. 
Outras manifestações de gonococcia aguda não 
complicada: inflamação anorretal, faringite (rara), 
conjuntivite (auto-inoculação). 
Manifestações sistêmicas: Poliartralgia + tenossinovite + 
dermatite. 
DIAGNÓSTICO 
Cultura específica das secreções encontradas em meio 
Thayer-Martin; coloração de Gram de secreção uretral 
(não é indicada para endocérvice – CDC) e NAAT 
(biologia molecular) é o padrão-ouro. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Infecção por Clamydia 
trachomatis. Obrigatório investigar outras ISTs. 
 
TRATAMENTO - PROVA 
• Infecções não-complicadas: Ceftriaxona 500mg, IM 
(dose única) + Doxiciclina 100mg de 12/12h por 7 dias. 
Esquema oficial CDC. 
o Azitromicina 1g, dose única, pode substituir a 
Doxiciclina, porém com menor eficácia. Esquema oficial 
CONITEC. 
• Regimes alternativos: 
▪ Gentamicina 240mg, IM + Azitromicina 2g, VO, em 
doses únicas. 
▪ Cefixima 800mg, VO, em dose única. 
 
COMPLICAÇÕES 
• Os fatores predisponentes de complicação são: 
o DIU. Infecções genitais associadas por tricomonas ou 
vaginose bacteriana. 
o Imunodeficiência. 
o Promiscuidade (exposição continuada ao gonococo). 
o Terapias mal conduzidas = cepas resistentes. 
OBS: DIP e obstrução tubária são as principais 
complicações. 
 
 
 
 
 
 
 
CLAMÍDIA 
 
 Bactéria intracelular Clamydia trachomatis. Aspectos 
clínicos semelhantes à gonorreia, porém geralmente 
com sintomas mais leves ou ausentes, com até 94% de 
assintomáticas. Há vários sorotipos, levando a quadros 
clínicos variados. O sintoma mais comum é o 
sangramento pós-coital por endocervicite. Pode 
apresentar um muco endocervical turvo (discreto). Mais 
comum que a gonorreia na Europa e nos USA. 
DIAGNÓSTICO 
Cultura é possível, mas muito cara e demorada. 
Testes sorológicos: fixação de complemento ou imuno-
fluorescência (20 – 40% de falso positivo). 
NAAT: padrão-ouro (CDC), mas pouco acessível no Brasil. 
TRATAMENTO - PROVA 
• Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h por 7 dias (CDC 2021) 
(+ eficaz) 
• Azitromicina 1g, VO, em dose única (CONITEC) 
Não há indicação de repetição de exames pós-terapia (FP). 
 
MYCOPLASMA GENITALIUM 
 Identificada recentemente (década de 80) como 
causadora de 20% das uretrites em homens (30% das 
recorrentes). Em mulheres, a maioria é assintomática, 
sendo detectada em 10 – 30% das mulheres com 
cervicite. Pode ser encontrado em até 22% dos casos de 
DIPA. 
• O diagnóstico é muito difícil com cultura demorando 
mais de 6 meses para crescimento em placa. O padrão 
ouro para diagnóstico é o NAAT. 
Estão desenvolvendo testes moleculares para detecção 
de cepas resistentes. 
• Aumento significativo de casos de resistência (queda 
de 85 para 40% de eficácia com Azitromicina). 
TRATAMENTO - PROVA 
• Teste de resistência negativo: Doxiciclina 100mg, VO 
de 12/12h por 7 dias seguida de Azitromicina 1g (D8) e 
500mg (D9 – D11). 
• Teste de resistência positivo ou indisponível: 
Doxiciclina 100mg, VO, de 12/12h por 7 dias, seguida de 
Moxifloxacina 4mg, VO, diária por 7 dias. 
• Terapia de parceiro se teste não disponível 
 
 
 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
 Infecção dos órgãos genitais superiores por ascensão de 
patógenos da vagina com base polimicrobiana da 
infecção aguda. 
Fatores predisponentes: infecção pelo Gonococo e 
Clamídia (60%), Mycoplasma genitalium e vaginose 
bacteriana em graus menores. Outros possíveis 
causadores: Ureaplasma urealyticun, Micoplasma 
hominis. Patógenos secundários: bactérias aeróbicas e 
anaeróbicas, Gram + ou – da vagina. 
 Usuárias de DIU possuem um risco de 2 a 9x maior, 
porém dependente de exposição a fatores de risco. 
Teorias de fisiopatologia: ascensão direta, linfática e 
hematogênica. 
CLÍNICA DA DIP AGUDA 
Dor pélvica: hipogástrica, de aparecimento recente (<15 
dias), geralmente pós-menstrual, piora com coito e 
Valsalva e depois até a deambulação, irradiação da dor 
para face medial da coxa. 
Corrimento vaginal de aparecimento concomitante à 
dor, ao exame predomina secreção endocervical. 
40% dos casos têm polimenorreia (endometrite). Em 
25% dos casos apresentam náuseas, vômitos, anorexia e 
até íleo adinâmico: acometimento peritoneal. 
CLASSIFICAÇÃO 
Tipo 1: endometrite e salpingite agudas sem peritonite; 
Tipo 2: salpingite com peritonite; 
Tipo 3: salpingite aguda com oclusão tubária = abscesso 
tubo-ovariano íntegro; 
Tipo 4: abscesso tubo-ovariano rotocom secreção 
purulenta cavitaria. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 
Fecha-se o diagnóstico com um dos fatores menores: 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Principais: Apendicite e prenhez ectópica; 
Outros: Tumoração ovariana; pielonefrite; rutura de 
cisto ovariano; gastroenterocolite; litíase renal; cistite; 
endometriose; doenças proctológicas; colecistite; e 
úlcera perfurada. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Beta-HCG: para diagnóstico diferencial. 
Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda. 
VHS acima de 15mm ou PCR elevada. 
Urina I: uretrite associada. 
Culturas: endocervical (Gonococo e possível Clamídia). 
NAAT (para Gonococo e Clamídia se possível). 
US pélvico: abscesso e diagnóstico diferencial. 
Laparoscopia: diagnóstica e coleta de material para 
cultura. 
TTA. AMBULATORIAL (DIPA I LEVE A MODERADA) 
Essencial: paciente passível de controle, consciente de 
risco e rápida remoção em caso de complicação. 
Esquema semelhante à gonococcia não complicada 
(Ceftriaxona 500mg, IM, dose única), porém com 
Doxiciclina estendida a 14 dias e Metronidazol 500mg, 
VO de 12/12 horas por 14 dias. 
Esquema alternativo: Cefoxitina 2g, IM, dose única 
associada à Probenecid 1g, VO, em dose única (com 
Doxiciclina e Metronidazol iguais ao anterior). 
TRATAMENTO HOSPITALAR (DIPA II SEVERA, III, IV) 
Ceftriaxone 1g, EV, diário ou 
Cefoxitina 2g, EV de 6/6h + Doxiciclina 100mg, VO, de 
12/12h e Metronidazol 500mg, VO, de 12/12h. 
• Após melhora clínica e laboratorial por 48 horas, 
mantem-se apenas a Doxiciclina e Metronidazol até 
completar 14 dias. 
• Esquemas alternativos: Ampicilina-sulbactan 3g, EV, 
6/6h associado a Doxiciclina; 
Clindamicina 900mg, EV, 8/8h + Gentamicina 1,5mg/kg 
peso de 8/8h. 
ASPECTOS DO TRATAMENTO HOSPITALAR 
• Monitoramento da paciente: curva térmica rigorosa e 
leucograma diário, suspensão de dieta na fase inicial 
(risco de exploração cirúrgica) e reposição 
hidroeletrolítica venosa. 
• Tratamento cirúrgico: abscesso tubo-ovariano roto, 
abscesso tubo-ovariano íntegro sem controle em 48 
horas de terapia e pelve-peritonite sem resposta clínica. 
Dor abdominal baixa + dor a lateralização do colo ao toque 
+ dor à palpação anexial ao toque. 
 
• Febre (> 38°C); • Leucocitose (> 10550/mm3); 
• Culdocentese com conteúdo purulento; 
• Tumoração pélvica ao toque combinado ou US; 
• Hemossedimentação > 15mm 
• Coloração de Gram positiva para Gonococo ou Clamídia 
em endocérvice. 
• 5 ou mais leucócitos em microscopia de grande 
aumento de material endocervical. 
 
 
 
• Abordagem cirúrgica: salpingostomia ou 
salpingectomia, salpingo-ooforectomia e histerectomia 
ampliada. 
DIP CRÔNICA 
• Evolução de quadros agudos ou forma direta de 
quadros assintomáticos. 
• Aderências pélvicas e lesão irreversível de trompas. 
• Alto risco de prenhez ectópica. 
• Hidrossalpinge ou obstrução tubária. 
• Quadro clínico = dor pélvica crônica, dispareunia e 
infertilidade. 
• Tratamento limitado com baixa eficácia para o uso de 
antibióticos por período prolongado.