Dietoterapia nas Doenças Renais

Prévia do material em texto

Dietoterapia nas Doenças Renais 
Prof. Elen 
Faculdade Atenas 
Curso de Nutrição 
Nutrição Clínica II 
1 rim = 1.000.000 de néfrons 
(estruturas funcionais) 
RINS 
• Funções: 
- Regulação de líquidos; 
- Regulação de íons (Na+, K+, HCO3); 
- Regulação do pH; 
- Excreção de escórias metabólicas; 
- Produção de renina; 
- Produção de eritropoietina; 
- Manutenção da homeostase de cálcio-fósforo. 
 
ESTUDO DE CASO 
“Marina é nutricionista do Centro de Especialidades 
Renais e faz parte de uma equipe multidisciplinar a 
qual acompanha três pacientes. 
- Paciente 1: H.K.L., sexo masculino, 47 anos, com 
diagnóstico de insuficiência renal crônica. O paciente 
estava sendo acompanhado no tratamento 
conservador por 2 anos, evoluindo recentemente 
para hemodiálise. O paciente apresenta taxa de 
filtração glomerular menor que 10 mg/dL e faz 
hemodiálise três vezes por semana. 
 
ESTUDO DE CASO 
- Paciente 2: J.F.O., sexo feminino, 28 anos, 
apresenta cálculo renal. Ao fazer anammese, foi 
constatado uma dieta com excesso de cálcio e 
oxalato, além da utilização de drogas a base de 
sulfa. 
- Paciente 3: F.U.P., sexo masculino, 2 anos, 
apresenta diagnóstico de insuficiência renal 
aguda devido a uma insuficiência bacteriana no 
trato urinário”. 
 
ESTUDO DE CASO 
• O que é insuficiência renal crônica? 
• Quais são os tipos de tratamentos na insuficiência renal 
crônica e qual a diferença entre eles? Quais deles o 
paciente 1 foi submetido? 
• Qual o tratamento nutricional para cada um dos 
tratamentos? Quais orientações você daria ao paciente? 
• O que é insuficiência renal aguda e quais são as suas 
causas? Qual a causa do paciente 3? 
• Como se dá o tratamento nutricional na insuficiência renal 
aguda? 
• Quais os principais tipos de cálculos renais e quais são 
suas principais causas? Qual é a causa do paciente 2? 
• Quais o tratamento nutricional para os diferentes tipos de 
cálculos renais? Qual o tratamento nutricional para o 
paciente? 
ESTUDO DE CASO 
• O que é síndrome nefrítica e síndrome nefrótica? 
 
• Quais são as recomendações nutricionais para 
pacientes com essas síndromes? 
ESTUDO DE CASO 
• O que é insuficiência renal crônica? 
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA 
Síndrome clínica decorrente da perda lenta, 
progressiva e irreversível das funções renais. 
Redução da filtração glomerular 
Acúmulo de substâncias tóxicas 
UREMIA 
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR 
• Clearance ou depuração de proteína: 
ClC (mL/min) = 
[140 – idade (anos)] x peso 
(kg) 
Creatinina plasmática 
(mg/dL) x 72 
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR 
CIC x 1 (homens) 
CIC x 0,85 (mulheres) 
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR 
• Clearance ou depuração de proteína: 
ClC (mL/min) = 
[creatinina urinária (mg/dL) x 
volume urinário (mL)] / 
tempo de coleta (min) 
Creatinina plasmática 
(mg/dL) 
ESTÁGIOS DA DRC 
Estágio Classificação TFG 
1 Lesão renal com TFG normal ou 
aumentada 
> 90 
2 Lesão renal com diminuição leve 
da TFG 
60-89 
3 Lesão renal com diminuição 
moderada da TFG 
30-59 
4 Lesão renal com diminuição 
grave da TFG 
15-29 
5 Insuficiência renal terminal ou 
fase dialítica 
< 15 
ESTUDO DE CASO 
• Quais são os tipos de tratamentos na 
insuficiência renal crônica e qual a diferença 
entre eles? Quais deles o paciente 1 foi 
submetido? 
TRATAMENTO 
• Tratamento conservador 
 
• Tratamento dialítico (hemodiálise 
ou diálise peritoneal) 
ESTÁGIOS DA DRC 
Estágio Classificação TFG 
1 Lesão renal com TFG normal ou 
aumentada 
> 90 
2 Lesão renal com diminuição leve 
da TFG 
60-89 
3 Lesão renal com diminuição 
moderada da TFG 
30-59 
4 Lesão renal com diminuição 
grave da TFG 
15-29 
5 Insuficiência renal terminal ou 
fase dialítica 
< 15 
TR
AT
A
M
EN
TO
 C
O
N
SE
R
V
A
D
O
R
 
DOENÇA RENAL CRÔNICA 
• TFG < 10 tratamento dialítico ou 
transplante renal 
 
 
DIÁLISE PERITONEAL 
Solução de 
diálise 
DIÁLISE PERITONEAL 
• Solução de diálise: sódio, potássio, magnésio, 
cloreto, dextrose e lactato; 
• Lactato: transformado em bicarbonato para 
corrigir a acidose metabólica; 
DIÁLISE PERITONEAL 
• Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua: 
- 4 a 6 trocas por dia; 
- Á noite, não há troca; 
• Diálise Peritoneal Automatizada: 
- Geralmente, à noite; 
- Máquina cicladora, que regula o tempo e o 
volume. 
HEMODIÁLISE 
• Centro de diálise; 
• 3 vezes por semana em dias intercalados; 
• Cada sessão: 3,5 a 4h; 
• Processo de transferência de massa entre o 
sangue e o líquido de diálise modulado por 
uma membrana semipermeável artificial. 
 
ATENDIMENTO NUTRICIONAL NO DRC 
1. OBJETIVO: 
 
• Necessidades nutricionais; 
 
• Prevenir desnutrição 
 
• Atuar nas comorbidades. 
PROTEÍNA 
PROTEÍNA 
PROTEINÚRIA 
DANOS HISTOLÓGICOS 
RENAIS E MORTE 
PROTEÍNA 
HIPOPROTÉICA 
RITMO DE 
PROGRESSÃO 
SINTOMATOLOGIA 
URÊMICA 
ESTUDO DE CASO 
• Qual o tratamento nutricional para cada 
um dos tratamentos? Quais orientações 
você daria ao paciente? 
 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
PROTEÍNA 
TFG (mL/min) Proteína (g/kg/dia) 
> 60 Sem restrição (0,8 – 1,0) 
25 - 60 0,6 (50 a 60% de alto valor biológico) 
< 25 0,6 (50 a 60% de alto valor biológico) 
ou 0,3 + suplementação com mistura 
de aminoácidos essenciais e 
cetoácidos 
Proteinúria e/ou 
diabetes mal 
controlado 
0,8 (50 a 60% de alto valor biológico) 
* Peso ideal ou desejável 
CETOÁCIDOS 
• Análogos de aminoácidos essenciais sem 
nitrogênio. 
Ácido alfacetoisotópico 
(KICA) 
Leucina NH2 
Ácido 
alfacetobetametilvalérico 
NH2 Isoleucina 
ENERGIA 
Energia (kcal/kg 
peso/dia) 
Manutenção do 
peso 
< 60 anos 35 
> 60 anos 30 
Obeso 30 
Desnutrido > 35 
* Peso ideal ou desejável 
NUTRIENTES 
Recomendação 
Carboidrato 55 – 65% 
Lipídios 30 – 35% 
Saturado < 10% 
Monoinsaturados 10 – 15% 
Poliinsaturados 10% 
FASE DIALÍTICA 
PROTEÍNA 
Proteína (g/kg/dia) 
50% de proteína de 
alto valor biológico 
Hemodiálise Diálise 
peritoneal 
Manutenção 1,2 1,3 
Desnutrição 1,2 – 1,4 1,3 – 1,5 
* Peso ideal ou desejável 
ENERGIA 
Hemodiálise Diálise 
peritoneal 
Energia (kcal/kg 
peso) 
Manutenção do 
peso 
30 – 35 25 – 35 
Repleção 35 – 50 35 – 50 
Redução 20 – 30 20 – 25 
Carboidrato (%) 50 – 60 35 
Lipídio (%) 30 – 35 30 – 35 
* Peso ideal ou desejável 
HIPERCALEMIA 
K: entre 40 e 70 mEq/dia 
Cocção em água 
(perda de 60%) 
Frutas e hortaliças 
com menor 
concentração de K 
POTÁSSIO 
Alimentos com K < 5 mEq/porção 
FRUTAS 
1 laranja lima média 1 pêra média 
1 banana maçã média 1 pêssego médio 
1 caqui médio 1 ameixa média fresca 
2 pires de chá de 
jabuticaba 
½ copo de suco de limão 
concentrado 
1 fatia média de abacaxi ½ manga média 
 
10 morangos 
Alimentos com K < 5 mEq/porção 
HORTALIÇAS 
5 folhas de alface 1 pimentão médio 
2 pires (chá) de agrião 1 tomate pequeno 
½ pepino pequeno ½ cenoura média 
1 pires (chá) de repolho 1 pires (chá) de escarola 
crua 
3 rabanetes médios 
SÓDIO 
• Tratamento conservador: restrição de sódio 
para controle da HAS 
- 1000 a 3000 mg (5 g de NaCl) 
- Sal light – contra-indicado 
• Hemodiálise: restrição para evitar retenção 
hídrica e edema; 
• Diálise peritoneal: monitorar PA. 
FÓSFORO 
• Tratamento conservador: 
- Restrição protéica = restrição de fósforo 
• Hemodiálise e diálise peritoneal:- Importante restrição de fósforo; 
- 8 – 17 mg/kg/dia 
- Refrigerantes (cola), cervejas, oleaginosas, 
vísceras e peixes (sardinha), hamburgueres. 
FÓSFORO 
• Quelantes de fósforo: 
- A base de cálcio: carbonato de cálcio e acetato 
de cálcio 
- Sem cálcio: cloridrato de sevelamer 
- Junto com refeições com grandes teores 
CÁLCIO 
• Tratamento conservador: 
- Restrição protéica = restrição de cálcio 
- 1400 – 1600 mg/dia 
- Suplementação 
VITAMINAS 
• Insuficiente quando há restrição dietética de 
proteína, potássio e fósforo; 
• Diálise: perda de vitaminas (hidrossolúveis) 
Tratamento 
conservador 
Hemodiálise Diálise 
peritoneal 
Vitaminas A e K Não 
suplementar 
Não 
suplementar 
Desconhecido 
Vitamina E (UI) 400 - 800 400 - 800 400 - 800 
Vitamina B6 (mg) 5 10 10 
Vitamina B12 (mcg) 2,4 2,4 2,4 
Vitamina C (mg) 75 – 90 75 – 90 75 – 90 
Ácido fólico (mg) 1 1 1 
Niacina (mg) 14 – 16 14 – 16 14 – 16 
Biotina (mcg) 30 30 30 
Ácido pantotênico 
(mg) 
5 5 5 
LÍQUIDOS 
• Tratamento conservador: 
- Capacidade de manter balanço hídrico. 
• Hemodiálise: 
- 500 mL + diurese 24 h 
- Difícil adesão 800 mL 
- Pesar paciente após sessão (peso normal: 3 – 
5%) 
• Diálise peritoneal: 
- Ultrafiltração não suficiente 
ESTUDO DE CASO 
• O que é insuficiência renal aguda e quais 
são as suas causas? Qual a causa do 
paciente 3? 
 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 
CONCEITO 
Redução súbita na taxa de filtração 
glomerular (TFG) e alteração na capacidade 
do rim excretar a produção diária de 
excreção metabólica. 
Associado ou não com oligúria 
CAUSAS 
Pré-renal 
 
PA 
 
Volume urinário 
 
CAUSAS 
Pós-renal 
 
Obstrução dos ureteres 
Obstrução na bexiga 
Obstrução na uretra 
 
CAUSAS 
Renal 
 
 
Lesão no parênquima renal 
CAUSAS 
Recuperação rápida após 
interrupção da droga 
• Exposição à droga tóxica 
ESTUDO DE CASO 
• Como se dá o tratamento nutricional 
na insuficiência renal aguda? 
TERAPIA NUTRICIONAL 
OBJETIVO: 
MELHORAR O ESTADO NUTRICIONAL, 
PRESERVAR A MASSA MUSCULAR E 
REDUZIR A ALTA TAXA DE MORTALIDADE 
OBSERVADA NESSES PACIENTES. 
PROTEÍNA 
CAUSA 
TRATAMENTO 
DIALÍTICO 
ESTADO DE HIPERCATABOLISMO DE 
PROTEÍNAS 
DETERMINAÇÃO DO GRAU DE 
CATABOLISMO PROTÉICO 
TAU (g/dia) = nitrogênio uréico urinário (g/dia) + 
nitrogênio uréico do dialisato (g/dia) + variação 
do nitrogênio uréico corpóreo (g/dia) 
Variação do nitrogênio uréico (g/dia) = UNSf – 
UNSi x PCi (kg) x 0,6 + (PCf – PCi) x UNSi (g/L) x 
(1 L/kg) 
• TAU < 5g (grau de catabolismo leve) 
 
• TAU: 5 – 10g (grau de catabolismo moderado) 
 
• TAU > 10g (grau de catabolismo grave) 
DETERMINAÇÃO DO GRAU DE 
CATABOLISMO PROTÉICO 
PROTEÍNA 
GRAU DE 
CATABOLISMO 
LEVE MODERADO GRAVE 
TAU < 5 g 5 – 10 g > 10 g 
Recomendação 
de proteína 
(g/kg/dia) 
0,6 -1 0,8 – 1,2 1 – 1,5 
ENERGIA 
GRAU DE 
CATABOLISMO 
LEVE MODERADO GRAVE 
TAU < 5 g 5 – 10 g > 10 g 
Recomendação 
de energia 
(kcal/kg/dia) 
25 25-30 25-35 
NUTRIENTES 
• Normolipídica 
 
• Normoglicídica 
 
• Oferta normal de fibras 
 
 
LÍQUIDOS 
• Volume urinário normal: sem restrições 
 
• Oligúricos: 500 mL + volume urinário do dia 
anterior 
ATENÇÃO ÀS PERDAS DO DIA ANTERIOR COM 
VÔMITOS E DIARRÉIA 
MICRONUTRIENTES 
• Individualizado, de acordo com níveis séricos 
e/ou excreção urinária 
Ex.: Para pacientes oligúricos, restrição 
de sódio. 
LITÍASE RENAL OU NEFROLITÍASE 
OU CÁLCULO RENAL 
CONCEITO 
Fenômeno multifatorial que resulta da 
supersaturação urinária, nucleação de 
cristais, agregação, retenção e 
crescimento de cristais. 
ESTUDO DE CASO 
• Quais os principais tipos de cálculos renais 
e quais são suas principais causas? Qual é a 
causa do paciente 2? 
CÁLCULOS 
• Oxalato de cálcio; 
• Estruvita (infecção – urease); 
• Ácido úrico (pH < 5,5; doença intestinal 
inflamatória e perda gastrointestinal de 
bicarbonato por diarreia) 
• Cistina (cistinúricos); 
• Medicações a base de sulfato. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
DOR 
 
FEBRE 
 
+ infecção 
ESTUDO DE CASO 
• Qual é o tratamento nutricional para 
os diferentes tipos de cálculos 
renais? Qual o tratamento 
nutricional para o paciente? 
 
TRATAMENTO NUTRICIONAL 
ALTA INGESTÃO DE LÍQUIDOS 
 
+ 
 
REDUÇÃO DA CARGA DE SOLUTO 
LÍQUIDOS 
• 2,1 a 2,5 litros / 30 ml/kg/dia 
• 250 mL de líquido a cada refeição, entre as 
refeições, ao acordar e na hora de dormir; 
• ½ : água 
• Compensar: perda de líquido gastrointestinal, 
transpiração excessiva por exercício ou 
ambiente seco. 
CÁLCIO 
Antigamente: restrição de cálcio 
 cálcio disponível para ligar com oxalato no TGI 
excreção de oxalato 
CÁLCIO 
Recomendação DRIS (1200 mg para mulheres e 
1000mg para homens) 
+ 
Restrição de proteína animal 
+ 
Restrição de sódio 
OXALATO 
• Dieta + metabolismo endógeno + vitamina C 
 
Espinafre cozido 750 Quiabo cozido 146 
Beterraba cozida 675 Chocolate amargo 139 
Cacau em pó 623 Chocolate ao leite 117 
Ruibarbo enlatado 600 Manjericão fresco 116 
Germe de trigo 299 Salsinha crus 100 
Noz peçã 202 Alho-poró cozido 89 
Amendoim torrado 187 Cenoura cozida 62 
OXALATO 
TIROSINA 
FENILALANINA 
GLICOLATO GLIOXILATO GLICINA 
SERINA TRIPTOFANO 
PIRIDOXINA 
OXALATO 
ÁCIDO 
ASCÓRBICO 
OXALATO 
• Não há comprovação científica que a redução 
leva à menor formação de cálculo; 
 
• Recomenda-se evitar os alimentos 
extremamente ricos em oxalato. 
VITAMINA C 
• Formação de oxalato; 
• Estudo: mulheres saudáveis – nenhuma 
associação da vitamina C com cálculo renal; 
• Suplementação de vitamina C (1 ou 2g) 
aumentou a excreção de oxalato. 
SÓDIO 
SÓDIO HIPECALCIÚRIA 
REABSORVIDOS EM LOCAIS 
COMUNS NO TÚBULO RENAL 
RECOMENDAÇÃO: < 2300 MG/DIA 
PROTEÍNA 
PROTEÍNA 
HIPERURICOSÚRIA 
HIPEROXALÚRIA HIPERCALCIÚRIA 
RECOMENDAÇÃO: 0,8 – 1,2 g/KG/DIA 
PURINAS 
PURINAS ÁCIDO ÚRICO 
Evitar: vitela, bacon, cabrito, carneiro, fígado, 
língua, rim, miolo, anchova, sardinha, arenque, 
bacalhau, truta, ovas de peixe, marisco, galeto, 
peru, porco, coelho, pato e ganso. 
POTÁSSIO 
POTÁSSIO MAIOR RISCO DE CÁLCULO 
RENAL 
CALCIÚRIA 
Alimentos ricos em potássio (frutas e 
vegetais): efeito protetor 
ESTUDO DE CASO 
• O que é síndrome nefrítica e síndrome nefrótica? 
 
• Quais são as recomendações nutricionais para 
pacientes com essas síndromes? 
SÍNDROME NEFRÍTICA OU 
GLOMERULONEFRITE 
CONCEITO 
Inflamação nos capilares dos 
glomérulos 
Taxa filtração glomerular 
SÍNDROME NEFRÍTICA 
• Causa: infecção streptocócica 
 
• Hematúria, hipertensão e perda suave da 
função renal; 
 
• Recuperação completa ou síndrome nefrótica 
 
 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL 
• Estado nutricional 
 
• Uremia e hipercalemia significante: restrição 
protéica 
 
• Hipertensão arterial: restrição de sódio 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
CONCEITO 
Síndrome caracterizada por proteinúria 
(>50mg/kg/dia) + hipoalbuminemia + retenção 
de sódio (edema) + hiperlipidemia 
 
CAUSAS 
• Glomerulonefrite; 
 
• Doenças infecciosas (toxoplasmose, AIDS); 
 
• Doenças crônicas (Diabetes). 
TERAPIA NUTRICIONAL 
• Objetivos: 
- Controlar sintomas (edema, hipoalbuminemia 
e hiperlipidemia); 
 
- Diminuir risco de progressão; 
 
- Evitar desnutrição. 
PROTEÍNA 
• Antigamente:1,5 g/kg/dia ( proteinúria); 
 
• Atualmente: 0,8 g/kg/dia (3/4 de alto valor 
biológico); 
 
 LIPÍDEOS 
• < 30 % 
ENERGIA 
• 35 kcal/kg/dia para adultos e 100 a 150 
kcal/kg/dia para crianças 
SÓDIO 
• Até 3 g/dia prevenção de edema