Fisiopatologia da Hipertrofia Cardíaca

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Fisiopatologia da Hipertrofia Cardíaca
· Insuficiência Cardíaca
A insuficiência cardíaca, chamada também de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma condição progressiva e com um prognóstico ruim. A ICC ocorre quando o coração é incapaz de bombear o sangue em uma taxa proporcional às necessidades metabólicas ou é capaz disso apenas na presença de uma pressão de enchimento elevada, podendo esta condição aparecer durante o estágio final de muitas formas de cardiopatias crônicas.
A ICC se desenvolve de forma sorrateira devido aos efeitos acumulativos da sobrecarga de trabalho crônica – tal como ocorre na hipertensão ou em cardiopatia isquêmica. Entretanto, os estresses hemodinâmicos agudos, tais como a sobrecarga líquida, disfunção valvular aguda ou infarto agudo do miocárdio, podem provocar o súbito aparecimento da ICC.
Quando a função cardíaca está prejudicada ou a carga de trabalho aumenta, vários mecanismos fisiológicos mantêm a pressão arterial e perfusão dos órgãos vitais. Os mais importantes são:
(1) – Mecanismo de Frank-Starling: O aumento de volume sanguíneo que chega ao coração aumenta a dilatação do mesmo, aumentando as pontes transversais funcionais dentro dos sarcômeros, de maneira a aumentar a contratilidade cardíaca (quanto mais volume chega ao coração, mais volume o coração vai bombear).
(2) – Adaptações miocárdicas (incluindo hipertrofia com ou sem dilatação das câmaras cardíacas): As alterações moleculares, celulares e estruturais que ocorrem em resposta à lesão ou alterações nas condições de carga são chamadas de remodelagem ventricular. Essas alterações frequentemente são adaptativas e podem levar a uma função cardíaca prejudicada. Em muitos estados patológicos, a insuficiência cardíaca é precedida por hipertrofia cardíaca, que é a resposta compensatória do miocárdio ao maior trabalho mecânico.
(3) – Ativação dos sistemas neuro-humorais: (A) a liberação do neurotransmissor norepinefrina pelos nervos cardíacos do sistema nervoso autônomo (que eleva a frequência cardíaca e aumenta a contratilidade do miocárdio e resistência vascular); (B) ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, e (C) liberação do peptídeo natriurético atrial. Os dois últimos fatores agem para ajustar os volumes de enchimento e pressão.
Esses mecanismos adaptativos podem ser adequados para manter o débito cardíaco em níveis relativamente normais, porém a capacidade desses mecanismos em manter o desempenho cardíaco pode, com o tempo, ser excedida. Além disso, alterações patológicas sobrepostas, tais como a apoptose dos miócitos, alterações citoesqueléticas e a deposição de matriz extracelular, podem provocar alterações adicionais estruturais e funcionais. Com mais frequência, a insuficiência cardíaca resulta da deterioração progressiva da função contrátil do miocárdio (disfunção sistólica); isso pode ser atribuído à lesão isquêmica, sobrecarga de pressão ou volume devido à doença valvular ou hipertensão, ou cardiomiopatia dilatada. Algumas vezes, entretanto, a insuficiência resulta da incapacidade de a câmara cardíaca expandir-se e ser preenchida de modo suficiente durante a diástole (disfunção diastólica), como ocorre com a hipertrofia maciça do ventrículo esquerdo, fibrose do miocárdio, deposição de amiloide ou pericardite constritiva.
· Hipertrofia Cardíaca: Fisiopatologia e Progressão até a Insuficiência Cardíaca
O aumento do trabalho mecânico devido à sobrecarga da pressão ou volume (p. exemplo: hipertensão sistêmica e estenose aórtica), ou sinais tróficos (p. ex: aqueles mediados pela ativação dos receptores beta-adrenérgicos) levam ao aumento do tamanho dos miócitos (hipertrofia) cumulativamente, isso provoca um aumento no tamanho e peso do coração (hipertrofia cardíaca)
 A hipertrofia é dependente do aumento da síntese de proteínas, o que possibilita a organização de sarcômeros adicionais. Os miócitos hipertróficos também contêm um maior número de mitocôndrias e núcleo aumentado.
 O padrão de hipertrofia reflete a natureza do estímulo. Em resposta ao aumento da pressão (p. ex., hipertensão ou estenose aórtica), os ventrículos desenvolvem a hipertrofia por sobrecarga de pressão, que geralmente causa um aumento concêntrico na espessura da parede. Na sobrecarga de pressão, os novos sarcômeros estão depositados em paralelo ao longo eixo das células, expandindo a área transversal dos miócitos.
 Em contrapartida, a hipertrofia por sobrecarga de volume é caracterizada pela dilatação do ventrículo. Isso ocorre por causa dos novos sarcômeros que são depositados em resposta à sobrecarga por volume e estão posicionados em série com os sarcômeros existentes. Como resultado, na dilatação devido à sobrecarga por volume, a espessura da parede pode ser maior, normal ou menor do que o normal; então o peso do coração, em vez da espessura da parede, é a melhor medida para corações com hipertrofia por sobrecarga de volume.
	Padrões de Hipertrofia Cardíaca
	Tipo de Hipertrofia
	Consequência
	Organização dos novos sarcômeros
	Hipertrofia por sobrecarga de pressão
(Hipertrofia Concêntrica)
	Aumento concêntrico na espessura da parede cardíaca
	Novos sarcômeros são depositados em paralelo ao longo do eixo das células, expandindo a área transversal dos miócitos
	Hipertrofia por sobrecarga de volume
(Hipertrofia Excêntrica)
	Dilatação do Ventrículo
	Novos sarcômeros são posicionados em série com os sarcômero existentes (a espessura da parede pode ser maior, menor ou igual)
(Figura A) -> Hipertrofia do ventrículo esquerdo por sobrecarga de pressão
(Figura B) -> Hipertrofia do ventrículo esquerdo com e sem dilatação. O coração normal é o do centro, o corações com hipertrofia por sobrecarga de pressão é o da extremidade esquerda (hipertrofiado tipo I) e o da extremidade direita é o hipertrofiado por volume (hipertrofiado tipo II), sendo que o hipertrofiado tipo I apresenta espessamento da parede ventricular, enquanto o hipertrofiado tipo II apresenta espessura normal da parede ventricular e parede dilatada – o que explica a espessura normal da parede ventricular mesmo com o desenvolvimento da hipertrofia. Entretanto, ambos apresentam aumento do peso do coração, caracterizando a hipertrofia.
Figura C -> Miocárdio Normal
Figura D -> Miocárdio hipertrofiado (percebe-se a hipertrofia pelo grande aumento do tamanho da célula e do núcleo nos miócitos).
Alterações importantes ao nível tecidual e celular ocorrem na hipertrofia cardíaca. O aumento do tamanho do cardiomiócito não é acompanhado por um aumento proporcional do número de capilares. Como resultado, o suprimento de oxigênio e nutrientes para o coração hipertrofiado, particularmente aquele que está com sobrecarga por pressão, é mais escasso do que para o coração normal.
No mesmo momento, o consumo de oxigênio pelo coração hipertrofiado está elevado devido ao aumento da carga de trabalho que controla o processo. A hipertrofia também é frequentemente acompanhada pela deposição de tecido fibroso.
Fisiologicamente, a hipertrofia cardíaca está associada à maior demanda metabólica devido ao aumento da tensão na parede, frequência cardíaca e contratilidade, todos os quais aumentam o consumo de oxigênio cardíaco. Como resultado dessas alterações, o coração hipertrofiado é vulnerável à descompensação, que pode evoluir para insuficiência cardíaca e, eventualmente, levar à morte.
O aumento da massa do coração está correlacionado com excesso de mortalidade e morbidade cardíacas; de fato, a cardiomegalia é um fator de risco independente para a morte súbita. Ao contrário da hipertrofia patológica (que frequentemente está associada à lesão contrátil), a hipertrofia induzida pelo exercício físico vigoroso apresenta efeitos variados no coração, dependendo do tipo de exercício. O exercício aeróbico (p. ex., corrida de longa distância) tende a estar associado à hipertrofia por volume, que pode estar acompanhada pelo aumento da densidade capilar (ao contrário de outras formas de hipertrofia) e diminui no coração a frequência e a pressão de repouso, efeitos que são benéficos.Essas alterações algumas vezes são denominadas de hipertrofia fisiológica. O exercício estático (p. ex., levantamento de peso) está associado à hipertrofia por pressão e parece estar associado a alterações deletérias.
O sistema cardiovascular é um circuito fechado. Então, embora a insuficiência do lado direito ou esquerdo possa ocorrer de modo independente, a insuficiência de um lado (particularmente do lado esquerdo) frequentemente resulta em esforço excessivo do outro, provocando a insuficiência cardíaca global. Apesar dessa interdependência, é mais fácil entender a patologia da insuficiência cardíaca considerando a insuficiência cardíaca do lado direito e esquerdo separadamente.
· Resumo do que foi visto e Tipos de Hipertrofia Cardíaca
Em resumo, vimos que a hipertrofia cardíaca é um mecanismo adaptativo do coração em resposta a um aumento de sua atividade ou de sobrecarga funcional. Essa adaptação do coração pode se dá por diversos motivos, como:
A) Aumento da necessidade metabólica, que impõe aumento do débito cardíaco (condição observada em resposta ao exercício físico) – Hipertrofia fisiológica
B) Aumento da carga pressórica ou de volume do sangue, condição observada em patologias como hipertensão arterial, estenose ou coartação de aorta (“estreitamento da aorta”) – Hipertrofia patológica
O resultado desse aumento de trabalho do coração se traduz em um aumento da massa cardíaca devido ao crescimento dos miócitos e do estroma conjuntivo. Quando esse crescimento ocorre por razões patológicas (hipertrofia patológica) há aumento do risco de morbimortalidade, tendo como consequência a ocorrência de morte súbita, arritmias ventriculares, ICC, dentre outras disfunções.
Com relação ao coração como um todo, as hipertrofias podem ser consideradas como de dois tipos: a concêntricas e as excêntricas.
 Nas hipertrofias concêntricas ocorre aumento de massa ventricular decorrente de aumento da espessura da parede e redução dos diâmetros cavitários. Tal condição surge em decorrência de um aumento de resistência à ejeção (estenose) ou à sobrecarga de pressão (hipertensão).
Nas hipertrofias excêntricas ocorre um aumento de massa ventricular e da espessura da parede ventricular, mas com aumento dos diâmetros cavitários. Esta condição surge em decorrência de sobrecarga de volume. A existência de um volume cavitários maior permitirá uma fração ejetada maior, embora o aumento de raio tenda a reduzir a capacidade de desenvolvimento de pressão.
Em relação aos miócitos, o seu crescimento na hipertrofia pode se fazer de duas maneiras, pela adição de sarcômeros em série (típico da hipertrofia excêntrica) ou em paralelo (típico da hipertrofia concêntrica) – vale ressaltar que em momento nenhum os miócitos sofrem mitose, apenas aumentam de tamanho.
Ademais, o estroma conjuntivo do coração é responsável pela complacência da parede ventricular, em virtude de possuir o colágeno. Em determinados tipos de hipertrofia as fibras colágenas de maior rigidez podem aumentar e essa condição pode provocar deficiência no processo de relaxamento do miocárdio, levando à insuficiência diastólica. Em outras hipertrofias, como a provocada pelo exercício, as características do estroma não se alteram e, consequentemente, não ocorre prejuízo funcional.
· Fisiopatologia da Hipertrofia Miocárdica:
Os miócitos crescem pela deposição de novos sarcômeros em resposta adaptativa a novos parâmetros de pressão e/ou volume. A sobrecarga pressórica (aumento da pós-carga) constitui um poderoso estímulo para a síntese proteica. Neste caso, o remodelamento ventricular segue um padrão concêntrico, tendo os novos sarcômeros sendo depositados em paralelo aos já existentes, em consequência haverá o espessamento da parede ventricular e a redução dos diâmetros cavitários.
Nas hipertrofias relacionados a sobrecarga de volume (como ocorre na insuficiência mitral ou após um IAM) a hipertrofia segue um padrão excêntrico, tendo os novos sarcômeros sendo depositados em série com os preexistentes na miofibrila. O aumento da pré-carga também constitui estímulo para a síntese proteica (em um processo mais lento quando comparado ao pós-carga).
Um fato interessante de se atentar nas hipertrofias patológicas, isto é, hipertrofias derivadas de desequilíbrios hemodinâmicos com aumento da pré-carga e/ou pós-carga, é que ocorre uma complexa reprogramação da expressão gênica nos miócitos, fazendo com que um conjunto de genes que são mais prevalente durante a vida intra-embrionária sejam expressos, sendo essa a razão pela qual o desequilíbrio hemodinâmico faz com que os miócitos passem a exibir um “padrão fetal” de composição proteica. 
· Alterações Funcionais Resultantes da Hipertrofia:
O desenvolvimento da hipertrofia é acompanhado de alterações que podem acarretar benefícios ou malefícios para o funcionamento cardíaco, dependendo obviamente do motivo da hipertrofia, ou seja, se é fisiológico (coração de atleta) ou patológico.
A) Benefícios
-Aumento da capacidade de trabalho ventricular
-Normalização do estresse da parede
B) Malefícios
-Diminuição da complacência ventricular (insuficiência diastólica)
-Indução à insuficiência cardíaca
-Diminuição da contratilidade (insuficiência sistólica)
· Insuficiência Cardíaca Sistólica X Diastólica
1°) ICC Sistólica
-Definida pela insuficiência do débito cardíaco (insuficiência da “bomba”), ou seja, os ventrículos não conseguem contrair em um nível suficiente para gerar uma boa perfusão sanguínea para a circulação.
-Pode, ser causada por qualquer uma das desordens que lesam ou desorganizam a função contrátil do coração.
2°) ICC Diastólica
-Definida, pelo o débito cardíaco está relativamente preservado no repouso, mas o coração está anormalmente inflexível ou com limitação de sua capacidade de relaxar durante a diástole. Como resultado, o coração se torna incapaz de aumentar seu débito em resposta ao aumento da demanda metabólica dos tecidos periféricas (ex.: durante um exercício físico), pois o aumento do volume sanguíneo no coração é dificultado. Além do mais, como os ventrículos não conseguem se expandir normalmente, qualquer aumento da pressão de enchimento é imediatamente transferida para a circulação, produzindo e agravando rapidamente edemas, como edema pulmonar e congestão venosa sistêmica e portal.
· Insuficiência Cardíaca do Lado Esquerdo
· Provocada por:
(1) – Cardiopatia isquêmica
(2) – Hipertensão (HAS)
(3) – Doença valvar aórtica e mitral
(4) – Doenças miocárdicas
· Os efeitos morfológicos e clínicos resultam principalmente da:
(1) – Congestação da circulação pulmonar
(2) – Estase (“estagnação”) do sangue nas câmaras esquerdas
(3) – Hipoperfusão dos tecidos, levando a disfunção do órgão
· Sintomas:
(1) – Tosse
(2) – Edema pulmonar
(3) – Dispneia (em exercício e em repouso)
(4) – Ortopneia (dispneia ao deitar-se que é aliviada ao levantar)
(5) – Dispneia paroxística noturna 
(6) – Crepitações pulmonares
(7) – Aumento da frequência cardíaca e arritmias
OBS.: Clinicamente, os sintomas da insuficiência cardíaca esquerda inicial podem ser muito sutis e frequentemente estão relacionados à congestão e ao edema pulmonar.
· Morfologia Patológica:
1°) Coração
- Os achados variam de acordo com a causa da doença. Anormalidades estruturais como IAM ou uma valva deformada (estenótica ou regurgitante) podem estar presentes.
-Com exceção da insuficiência causada pela estenose da valva mitral ou cardiopatias limitantes incomuns, o ventrículo esquerdo geralmente está hipertrofiado e frequentemente dilatado. Além disso, como resultado da disfunção do ventrículo esquerdo, geralmente há a dilatação do átrio esquerdo e o aumento do risco de fibrilação atrial. Como resultado, há estase – sobretudo – no apêndice atrial.
-As alterações microscopias não são específicas, consistindo em miócitos hipertrofiados e níveis variados de fibrose intersticial.
2°) Pulmões
-Na ICC esquerda há a congestão e o edema pulmonar, os quais deixam os pulmões pesados e úmidos.
-As alterações pulmonares incluem (em sequência da mais levepara mais grave):
(1) – Edema perivascular e intersticial (particularmente no septo interlobular)
(2) – Alargamento edematoso progressivo dos septos alveolares
(3) – Acúmulo de líquido edematoso nos espaços alveolares (gera dispneia)
OBS.: Algumas hemácias extravasam para o líquido do edema dentro dos espaços alveolares, onde são fagocitadas e digeridas pelos macrófagos, que estocam o ferro, convertendo a hemoglobina em uma forma de hemossiderina. Esses macrófagos que contêm hemossiderina são sinais indicativos de episódios anteriores de edema pulmonar e com frequência são denominados de células da insuficiência cardíaca.
OBS 2 .: O excesso de sangue nos pulmões (que causa o edema pulmonar) também leva a uma hipertensão pulmonar.
· Fisiopatologia:
-Clinicamente, os sintomas da ICC esquerda podem ser muitos sutis e frequentemente estão relacionados ao edema pulmonar. Com o avanço do edema pulmonar o paciente pode sentir – além de tosse e dispneia (tanto em repouso quanto em exercício físico) – a ortopneia (dispneia ao se deitar), obrigando o paciente a dormir em uma posição vertical; e a dispneia paroxística noturna (dispneia grave a noite que induz sensação de sufocação). Muitos desses sintomas de “falta de ar” (dispneia) são causadas pelos líquidos nos espaços alveolares e pelo edema pulmonar em geral. O paciente pode apresentar, também, um escarro espumoso rosado – visto que algumas hemácias extravasam para o líquido acumulado nos espaços alveolares.
-A redução do débito cardíaco – fruto da ICC esquerda – provoca uma redução da perfusão renal, a qual leva à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), de modo a induzir a retenção de água e sal e expansão dos volumes dos fluidos sanguíneos e intersticiais – efeitos compensatórios que podem contribuir com o agravamento do edema pulmonar. Há também o aumento compensatório da frequência cardíaca pelo SRAA e possíveis arritmias.
-Se a hipoperfusão do rim se torna grave, pode haver a excreção deficiente dos produtos nitrogenados do sangue, de maneira a provocar a azotemia (chamada também de azotemia pré-renal) – condição caracterizada pelo aumento das concentrações séricas de ureia, creatinina e outros compostos nitrogenados no sangue, no plasma ou no soro.
-Na ICC esquerda bem avançada, a hipóxia cerebral pode dar origem à encefalopatia hipóxica , implicando em irritabilidade, diminuição da atenção e inquietude. No estágio final da ICC, ela pode progredir para estupor e coma.
· Divisões Clínicas da ICC Esquerda:
1°) ICC Esquerda Sistólica
-Definida pela insuficiência do débito cardíaco (insuficiência da “bomba”), ou seja, o ventrículo esquerdo não consegue contrair em um nível suficiente para gerar uma boa perfusão sanguínea para a circulação sistêmica.
-Pode, ser causada por qualquer uma das desordens que lesam ou desorganizam a função contrátil do ventrículo esquerdo.
2°) ICC Esquerda Diastólica
-Definida, pelo o débito cardíaco está relativamente preservado no repouso, mas o ventrículo esquerdo está anormalmente inflexível ou com limitação de sua capacidade de relaxar durante a diástole. Como resultado, o coração se torna incapaz de aumentar seu débito em resposta ao aumento da demanda metabólica dos tecidos periféricos (ex.: durante um exercício físico), pois o aumento do volume sanguíneo no coração é dificultado. Além do mais, como o ventrículo esquerdo não consegue se expandir normalmente, qualquer aumento da pressão de enchimento é imediatamente transferida para a circulação pulmonar (o sangue fica voltando do átrio esquerdo para a circulação pulmonar pelas veias pulmonares), produzindo e agravando rapidamente um edema pulmonar.
· Insuficiência Cardíaca do Lado Direito
· Provocada por:
(1) – Insuficiência cardíaca esquerda (a insuficiência cardíaca esquerda acaba forçando o lado direito, gerando uma ICC global)
(2) – Inclui todas as causas de ICC do lado esquerdo
· Os efeitos morfológicos e clínicos resultam principalmente da:
(1) – Congestão Venosa Sistêmica e Portal
· Fisiopatologia
1°) Coração
-Em geral, os casos de insuficiência cardíaca direita isolada são oriundos de doenças pulmonares e, na maioria dos casos, os únicos achados no coração são hipertrofia e dilatação do átrio e do ventrículo direito. 
2°) Fígado e Sistema Portal
-A congestão dos vasos hepáticos e portais pode produzir alterações patológicas no fígado, baço e intestino. O fígado geralmente está com aumento de tamanho e peso (hepatomegalia congestiva). A congestão é maior ao redor de veias centrais no interior dos lóbulos hepáticos, que mostram centros vermelhos-acastanhados e congestos e regiões periféricas mais pálidas, às vezes gordurosas; essa combinação produz uma aparência característica que é denominada de “fígado em noz moscada”.
-A hipertensão porta produz um aumento do baço (esplenomegalia congestiva). Além disso, essa hipertensão também pode contribuir para a congestão e edema crônicos na parede do intestino, que pode ser muito grave, pois interfere na absorção de nutrientes
3°) Espaço Pleural, Pericárdico e Peritoneal
-A congestão sistêmica venosa pode levar ao acúmulo de fluido transudato nos espaços pleural, pericárdico e peritoneal, de modo a causar as condições chamadas de “derrame”. Respectivamente: derrame pleural (este que pode causar a atelectasia pulmonar – condição caracterizada pelo colapso dos alvéolos pulmonares); derrame pericárdico; e derrame peritoneal (ascite).
4°) Pulmão
- Pacientes com dificuldades de bombear o sangue do lado direito (insuficiência cardíaca direita) irão apresentar doença pulmonar crônica. Isso leva a um estado persistente de hipóxia no paciente. Em resposta à hipóxia, haverá a constrição das arteríolas alveolares, levando a uma hipertensão pulmonar, dificultando mais ainda o bombeio do sangue do ventrículo direito para o pulmão e intensificando o processo de hipertrofia do ventrículo direito. Esse processo é conhecido como “cor pulmonale” , ou seja, uma insuficiência cardíaca do lado direito intensificada por uma doença pulmonar.
5°) Tecidos Subcutâneos
- O edema periférico das partes mais inferiores do corpo, especialmente o edema no tornozelo (edema pedioso) e o edema pré-tibial, é uma característica inconfundível da insuficiência cardíaca direita
OBS.: Embora tenhamos discutido a insuficiência cardíaca direita e esquerda separadamente, é importante enfatizar novamente que em muitos casos de descompensação cardíaca crônica, o paciente desenvolve um quadro de ICC biventricular (chamado também de ICC Global) com sintomas que abrangem as síndromes clínicas tanto da insuficiência cardíaca direita quanto da esquerda. Pois, como já visto, uma ICC esquerda pode causar uma ICC direita e - mais raramente - uma ICC direita pode causar uma ICC esquerda.
· Tratamento para ICC
-A terapia-padrão para a ICC inclui principalmente abordagens farmacológicas. A drogas que provocam liberação de líquido (p. ex., diuréticos), que bloqueiam o eixo renina-angiotensina-aldosterona (p. ex., inibidores da enzima conversora de angiotensina - IECAs) e que diminuem o tônus adrenérgico (p. ex., bloqueadores β1-adrenérgicos) são particularmente úteis. A eficácia dessas duas classes de drogas suporta a ideia de que as alterações neuro-humorais que são encontradas na ICC (incluindo níveis circulantes elevados de norepinefrina e renina) são mal adaptativas e contribuem para a insuficiência cardíaca.
-Abordagens mais recentes para melhorar a função cardíaca incluem dispositivos que promovem auxílio mecânico e ressincronização dos impulsos elétricos para aumentar a eficiência cardíaca (marca-passo).
Referências.:
ABBAS, A.K.; KUMAR, V.; MITCHELL, R.N. Fundamentos de Patologia - Robbins & Cotran - 8ª ed., Elsevier/Medicina Nacionais, Rio de Janeiro, 2012.
PORTH, C.M.; MATFIN, G. Fisiopatologia. 8ª ed. Guanabara Koogan, 2010
GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier. 13ª ed., 2017.
MILL, José Geraldo; VASSALLO, Dalton Valentim. Hipertrofia cardíaca. Rev BrasHipertens, v. 8, n. 1, p. 63-75, 2001.
COMITÊ COORDENADOR DA DIRETRIZ DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica e aguda. Arquivos brasileiros de cardiologia, v. 111, n. 3, p. 436-539, 2018.