Fisiopatologia da Endocardite Infecciosa

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Fisiopatologia da Endocardite Infecciosa
· Introdução
A endocardite infecciosa (EI) é uma infecção grave caracterizada pela colonização ou invasão das valvas cardíacas ou do endocárdio mural por um micro-organismo. Isso leva à formação de vegetações compostas de fragmentos trombóticos e organismos, frequentemente associados à destruição dos tecidos cardíacos subjacentes.
A aorta, sacos aneurismáticos, outros vasos sanguíneos e dispositivos protéticos também podem tornar-se infectados. Embora os fungos e outras classes de micro-organismos possam ser responsáveis pela doença, a maioria dos casos é causada por infecções bacterianas (endocardite bacteriana).
Tradicionalmente, a EI é classificada, com base na sua manifestação clínica, em formas aguda e subaguda. Essa subdivisão reflete a variação da gravidade da doença e seu ritmo, determinados em grande parte pela virulência dos micro-organismos infectantes e pela presença ou não de doença cardíaca subjacente.
(1) – Endocardite Infeciosa Aguda
->Geralmente causada por uma infecção de uma valva cardíaca por um organismo altamente virulento
-> O organismo infectante produz lesões necróticas, ulcerativas e destrutivas
-> Difíceis de curar com antibióticos e geralmente necessitam de cirurgia
-> Pode levar ao óbito do paciente em dias ou semanas
(2) – Endocardite Infeciosa Subaguda
->Causada por organismos de baixa virulência
->Esses organismos causam infecções insidiosas (sorrateiras) das valvas deformadas, que são menos destrutivas
-> A doença pode persistir por semanas ou meses
-> A cura geralmente é obtida com antibióticos
· Etiologia e Patogenia
Uma variedade de anormalidades cárdicas e vasculares predispõe a EI. No passado, a cardiopatia reumática (CR) era o principal distúrbio que precedia a EI, porém, atualmente, são mais comuns:
(a) - Prolapso da valva mitral
(b) - Estenose valvular calcificada degenerativa
(c) - Valva aórtica bicúspide (calcificada ou não)
(d) - Valvas artificiais (protéticas)
(e) - Defeitos congênitos reparados ou não
Os organismos causadores diferem um pouco entre os principais grupos de alto risco:
(a) – EI que acomete as valvas naturais, previamente anormais ou lesadas é mais comumente causada (50% a 60% dos casos) pelo Streptococcus viridans (estes fazem parte da flora normal da cavidade oral)
(b) – EI que acometem valvas saudáveis ou deformadas são causadas (10% a 20% dos casos) pelos organismos S. aureus (encontrados na pele). Além disso os organismos S. aureus é o principal agente infectante encontrado entre os indivíduos com EI que utilizam drogas ilícitas injetáveis.
(c) - As demais bactérias envolvidas são os enterococos e os micro-organismos pertencentes ao grupo denominado HACEK (todos comensais da cavidade oral)
(d) - A endocardite das próteses valvares é causada com mais frequência pelos estafilococos coagulase-negativos (p. ex., Staphylococcus epidermidis).
OBS.: Outros agentes causadores de endocardite incluem bacilos gram-negativos e fungos. Em cerca de 10% a 15% de todos os casos de endocardite, nenhum micro-organismo pode ser isolado do sangue (endocardite com “cultura negativa”).
· Fatores de Risco
(1) – Presença de Valvopatias
(2) – Presença de prótese valvar
(3) – Passado de endocardite
(4) – Shunts ou condutos sistêmicos-pulmonares
(5) – Uso de drogas intravenosas
(6) – Uso de dispositivos implantados (marcapasso, cateter venoso etc)
(7) – Imunossupressão ou Imunodeficiência 
(8) – Presença de diabetes mellitus
· Agentes Etiológicos da Endocardite Infecciosa
(1) – Streptococcus viridans
-> Baixa virulência (baixa capacidade de causar doença no hospedeiro)
-> 50% a 60% dos casos
-> Bactéria presente na flora normal da cavidade oral
-> Costuma afetar valvas danificadas (ou que foram danificadas no passado)
-> Forma vegetações pequenas
(2) – Staphylococcus aureus (S. aureus)
->Alta virulência
-> 10% a 20% dos casos
->Bactéria que normalmente reside na pele
->Consegue afetar valvas normais e danificadas
->Causa grandes vegetações
->Diretamente associado ao uso de drogas injetáveis
(3) – Staphylococcus Epidermis
->Maior incidência em pessoas com próteses valvares
-> Geralmente a infecção ocorre durante uma cirurgia valvar ou durante a inserção do cateter intravenoso
· Morfologia
A principal característica da EI é a presença de vegetações, possuindo as seguintes características:
(a) – Vegetações volumosas, friáveis (passíveis de sofrer fragmentação) e potencialmente destrutivas
(b) – Formadas por fibrina, fragmentos trombóticos, células inflamatórias e bactérias (ou outros organismos sobre as valvas cardíacas)
As valvas aórtica e mitral são os locais mais comuns de infecção, embora as valvas do coração direito também possam estar envolvidas, particularmente nos usuários de drogas ilícitas injetáveis. A formação vegetante pode ser única ou múltipla e pode acometer mais de uma valva.
As vegetações às vezes erodem e atingem o miocárdio subjacente, produzindo um abscesso (abscesso anular). Êmbolos podem desprender-se das vegetações em qualquer momento, e pelo fato dos fragmentos dos êmbolos possuírem um grande número de organismos virulentos, é frequente o desenvolvimento de abscessos nessas áreas onde os êmbolos se alojam, provocando uma sequela chamada de infartos sépticos ou aneurismas infecciosos.
OBS.: Abscesso = bolsa de pus
(A) – Endocardite da valva mitral (subaguda), mostrando vegetações grandes e friáveis (indicadas por setas)
(B) – Endocardite aguda da valva aórtica bicúspide de origem congênita, mostrando extensa destruição das cúspides e abscesso anular (seta)
(C) – Aspecto histológico da vegetação da EI, com células inflamatórias agudas, fibrina e bactérias
(D) – Endocardite curada, mostrando a destruição valvular mitral, mas sem vegetações ativas
· Morfologia das Vegetações da Endocardite Infecciosa
(1°) – A endocardite infecciosa pode acometer valvas saudáveis, sem alterações prévias, ou valvas com algum tipo de alteração, isso vai depender do agente etiológico que vai causar essa endocardite. De qualquer modo, na maioria dos casos a endocardite surge a partir de uma valva com algum tipo de dano/anormalidade (50% a 60% dos casos).
(2°) – A justificativa para que a maioria das endocardites infecciosas ocorram a partir de uma valva danificada é que o endocárdio que reveste as valvas - quando danificado - tende a gerar coágulos, uma vez que a célula endocárdica danificada expõe ao sangue o colágeno e o fator tecidual (os quais ficam por baixo desse tecido endocárdico), de modo a ocasionar a adesão plaquetária, a qual resulta na formação de um coágulo. Esse processo implica em uma endocardite trombótica não bacteriana (esse termo, pois a endocardite ocorre mesmo antes da presença de alguma bactéria).
(3°) – Com a formação desse coágulo (trombo) na parede valvar, caso o sangue possua alguma bactéria oportunista – como as que comumente causam a endocardite infecciosa – essas bactérias irão se fixar nesse coágulo e estabelecer uma infecção, implicando em uma endocardite infecciosa.
(4°) – Essas bactérias geralmente irão se fixar na valva mitral ou na aórtica (ou em ambas), mas mais prevalentemente na mitral de forma isolada.
(5°) – Uma vez que as valvas forem colonizadas por essas bactérias, estes micro-organismos irão começar a produzir 2 fatores de virulência: o primeiro é a adesina (que viabiliza a adesão das bactérias ao tecido das valvas) e o segundo é o biofilme (uma espécie de capa que irá proteger as bactérias do sistema imune e de outros fatores, como a pressão do sangue).
(6°) – Com isso, as vegetações começam a ser formadas por essas bactérias, de modo a causar dano endotelial, criando “buracos” no tecido endotelial. Esses “buracos” do tecido endotelial podem fazer comunicação do ventrículo com o átrio, gerando um refluxo do sangue do ventrículo para o átrio na sístole, caracterizando uma insuficiência valvar (essa insuficiência valvar pode ser detectada como um sopro sistólico).
(7°) – Essas vegetações podem ainda sofrer algum tipo de dano e, com isso, gerar trombos(trombos sépticos). Esses trombos contaminados com bactérias, quando se desprenderem da vegetação, irão ser denominados de “êmbolos” (êmbolos sépticos).
(8°) – Esse êmbolo pode se direcionar para alguns lugares do organismo, como na palma da mão e na sola do pé, gerando as “manchas de Janeway” – caracterizadas por eritema - ou gerando os “nódulos de Osler” – manchas escuras, dolorosas e elevadas. Além disso, esse êmbolo também pode ir para a retina gerando as “manchas de Roth” – manchas escuras na retina.
(9°) – A endocardite pode ainda afetar o miocárdio e o pericárdio. Caso afete o pericárdio ela pode causar a pericardite fibrinopurulenta – doença caracterizada pelo deposito de fibrina e pus no pericárdio.
· Aspectos Clínicos da Endocardite Infecciosa
· Manifestações Clínicas
(1) – Febre
(2) – Calafrios
(3) – Astenia (Fraqueza)
(4) – Dispneia
(5) – Perda de peso
(6) – Sopros cardíacos 
(7) – Dor torácica
(8) – Hematúria
(9) – Manchas de Janeway (indolores)
(10) – Manchas de Osler (dolorosas)
(11) – Manchas de Roth na retina
· Métodos Diagnósticos
1°) Critérios de Duke
	Critérios Maiores
(mais relevantes)
	Critérios Menores
	Microbiológicos (2 hemoculturas separadas com a presença de micro-organismos típicos de EI: S.viridans, S.bovis, S. aureus, grupo HACEK, enterococos de origem comunitária)
	Predisposição à endocardite (ver fatores de risco)
	Evidência de envolvimento endocárdico: Novo sopro regurgitante; ecocardiograma compatível
	Febre acima de 38°
	/
	Fenômenos vasculares
	/
	Fenômenos imunológicos
(nódulos de Osler, manchas de Roth, manchas de Janeway)
	/
	Achados microbiológicos (mas sem preencher critérios maior)
->Diagnóstico Definitivo = mínimo de: 1 critério maior + 3 menores ou 5 critérios menores ou 2 critérios maiores
->Diagnóstico Possível = mínimo de 1 critério maior + 1 menor ou 3 menores
2°) Ecocardiograma e Ultrassom
->Buscar presença de abcesso ou massa móvel (vegetação)
3°) Cultura sanguínea (“dentro dos critérios de Duke)
· Tratamento
1°) Antibiótico Terapia
-Uso de penicilina: amoxicilina, ampicilina, dicloxacilina, benzilpenicilina etc -> esses são antibióticos que interferem na síntese da parede bacteriana.
2°) Cirurgia valvar
-Em casos de insuficiência valvar
· Profilaxia
1°) Antibiótico profilaxia
-Indivíduos com próteses valvares que forem submetido à procedimentos dentários devem tomar antibióticos como uma forma de prevenir que ocorra uma endocardite infecciosa.
· Epidemiologia da Endocardite Infecciosa
· Atualmente a EI é mais comum em pacientes maiores de 50 anos, mas antigamente era mais comum em pessoas com menos de 30 anos (antigamente a EI em pessoas jovens estava mais associada à febre reumática, hoje em dia está mais associada à doenças degenerativas, por isso afeta os mais velhos atualmente)
· 2/3 dos casos ocorrem em homens
· Mortalidade em um mês é de 30%, mas varia se for EI aguda ou EI subaguda