RETINOPATIA EXAME DO OLHO

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➔ CUIDADO LONGITUDINAL COM O PACIENTE DIABETICO: 
 
 
 
SEMIOLOGIA DO DIABÉTICO 
 
Complicações da diabetes: 
 
 
Exame físico do olho 
 
Avaliação da acuidade visual 
Teste a acuidade da visão central usando uma tabela de Snellen em uma área bem iluminada, se possível. cubra um 
dos olhos com um cartão (para impedir que olhem entre os dedos) e leia a menor linha impressa possível. A acuidade 
visual é expressa como dois números (p. ex., 20/30): o primeiro indica a distância do paciente da tabela, e o segundo, 
a distância na qual um olho normal consegue ler a linha de letras. 
Miopia causa problemas de focalização na visão à distância 
hipermetropia descreve a visão borrada com objetos próximos 
astigmatismo- distorção durante a observação de objetos próximos e distantes 
 
presbiopia causa problemas de focalização na visão próxima 
 
Teste dos campos visuais 
Teste estático de movimentação do dedo. Posicione-se à distância de um braço estendido em relação ao paciente. 
Feche um olho e faça o paciente cobrir o olho oposto enquanto mantém o foco em seu olho aberto. Posicione suas 
mãos a uma distância de cerca de 60 centímetros, fora do ângulo de visão do paciente, quase lateralmente às orelhas 
. 
Nessa posição, mexa os dedos e traga-os lentamente para frente, na direção do centro da visão do paciente. Peça que 
o paciente avise assim que conseguir enxergar o movimento do seu dedo. Teste cada posição equivalente às horas de 
um relógio, ou pelo menos cada quadrante. 
 
Visão colorida 
Descartar uma lesão do nervo óptico, que muitas vezes exibe déficits das cores vermelha-verde e dessaturação da cor 
vermelha. De um modo geral, placas pseudoisocromáticas podem ser usadas para avaliar defeitos da visão colorida. 
 
 
 
Sensibilidade ao contraste 
Um método para testar a sensibilidade ao contraste consiste em pedir que o paciente observe um objeto de cor 
vermelha viva (uma tampa de caneta ou tampa de garrafa). Após cobrir alternadamente os olhos direito e esquerdo, 
pergunte ao paciente se a saturação da cor é igual nos dois olhos. 
Posição e alinhamento dos olhos 
examine a posição e o alinhamento dos olhos. Se um ou os dois olhos exibirem aparente protrusão, peça que o paciente 
olhe para cima e avalie a projeção axial. 
Pálpebras 
Observe a posição das pálpebras em relação aos globos oculares. 
■Largura das rimas das pálpebras 
Rimas das pálpebras oblíquas são encontradas na síndrome de Down. 
■Edema palpebral 
■Cor das pálpebras 
Margens palpebrais vermelhas e inflamadas são encontradas na blefarite, muitas vezes com crostas. 
■Lesões 
■Condição e direção dos cílios 
■Adequação do fechamento das pálpebras 
Lagoftalmo= ausência de fechamento das pálpebras 
Sistema lacrimal 
Inspecione breve e delicadamente as regiões da glândula lacrimal e saco lacrimal para pesquisar tumefações. 
Conjuntiva e esclera 
Peça que o paciente olhe para cima enquanto você abaixa a pálpebra inferior com o polegar, expondo a esclera e a 
conjuntiva . Inspecione a cor e o padrão vascular contra o fundo branco da esclera. 
 
Córnea e cristalino 
Com uma iluminação oblíqua, inspecione a córnea de cada olho, pesquisando opacidades. Observe qualquer 
opacidade no cristalino que possa ser visível através da pupila. 
 
 
Íris 
inspecione cada íris, que é o anel colorido do olho, abaixo da córnea. As marcas devem ser definidas com clareza. Com 
a luz incidindo diretamente pelo lado temporal, procure uma sombra em forma de crescente no lado medial da íris 
Pupilas 
Em um ambiente com luz fraca, inspecione o tamanho, a forma e a simetria das duas pupilas. Meça as pupilas com um 
cartão que exibe círculos pretos de vários tamanhos e teste a reação à luz. Observe se as pupilas são grandes (> 5 mm), 
pequenas (< 3 mm) ou desiguais 
Reação à luz. Em um ambiente pouco iluminado, teste a reação das pupilas à luz. Peça que o paciente olhe para um 
ponto distante e faça incidir uma luz forte obliquamente em cada pupila. 
 
■A reação direta (constrição pupilar no mesmo olho) 
■A reação consensual (constrição pupilar no olho oposto) 
Músculos extraoculares 
Teste os seis MEOs. Peça que o paciente acompanhe seu dedo ou um lápis enquanto você percorre as seis direções 
cardeais do olhar. Fazendo um grande H no ar 
➔ Os movimentos conjugados normais dos olhos em cada direção. Observe qualquer desvio do normal 
(estrabismo) 
➔ Nistagmo, uma oscilação rítmica fina dos olhos. 
➔ Retardo palpebral quando os olhos se movem de cima para baixo. 
 
Por fim, se a reação de proximidade ainda não tiver sido testada, teste a convergência. Peça que o paciente 
acompanhe seu dedo ou lápis enquanto você o movimenta na direção da ponte do nariz. Os olhos 
convergentes normalmente seguem o objeto até um ponto dentro de 5 cm a 8 cm do nariz. 
 
 
 
Exame oftalmoscópico (fundoscopia) 
Em uma avaliação de saúde geral, os olhos dos pacientes são examinados sem dilatação das pupilas. Portanto, 
serão visualizadas apenas as estruturas posteriores da retina e alterações neurológicas importantes podem 
passar despercebidas. Para visualizar as estruturas mais periféricas, avaliar bem a mácula ou investigar perda 
visual inexplicada, considerar o encaminhamento para oftalmologistas para a dilatação das pupilas com colírios 
midriáticos. 
Etapas para o uso do oftalmoscópio 
■Escureça a sala. Acenda a luz do oftalmoscópio e gire o disco das lentes até observar o grande feixe redondo 
de luz branca. Direcione a luz para o dorso de sua mão para verificar o tipo de luz, a intensidade desejada e a 
carga elétrica do oftalmoscópio 
 
■Gire a roda de focalização para 0 dioptria. (Uma dioptria é uma unidade que mede o poder de uma lente para 
convergir ou divergir a luz.) Nessa dioptria, a lente não converge nem diverge a luz. Mantenha o dedo na borda 
do disco de lentes para que você possa girá-lo e determinar o foco da lente ao examinar o fundo do olho 
 
■Segure o oftalmoscópio na mão direita e use seu olho direito para examinar o olho direito do paciente; 
segure-o na mão esquerda e use seu olho esquerdo para examinar o olho esquerdo do paciente. Isso impede 
que você esbarre no nariz do paciente e proporciona maior mobilidade e uma distância mais curta para a 
visualização do fundo do olho. Com a prática, você se acostumará a usar o olho não dominante 
 
■Mantenha o oftalmoscópio apoiado com firmeza contra a superfície medial da sua órbita óssea, com uma 
inclinação lateral do cabo de cerca de 20° em relação ao eixo vertical. Confirme que você consegue enxergar 
com clareza através da abertura. Oriente o paciente a olhar um pouco acima e além do seu ombro em um 
ponto diretamente à frente, na parede 
 
■Posicione-se a cerca de 35 centímetros de distância do paciente, em um ângulo de 15° lateral à linha de visão 
do paciente. Direcione o feixe luminoso para a pupila e procure o brilho alaranjado na pupila – o reflexo 
vermelho. Observe qualquer opacidade que interfira no reflexo vermelho. Se você for míope e tiver tirado os 
óculos, pode ser necessário ajustar a roda de focalização na direção das dioptrias negativas/vermelha até que 
as estruturas observadas à distância estejam focalizadas 
 
■Agora coloque o polegar de sua outra mão na sobrancelha do paciente, para estabilizar a mão durante o 
exame. Mantendo o feixe luminoso focalizado no reflexo vermelho, movimente-o com o oftalmoscópio em um 
ângulo de 15° na direção da pupila até que esteja muito próximo a ela, quase tocando os cílios do paciente e 
o polegar de sua outra mão 
 
■Tente manter os dois olhos abertos e relaxados, como se estivesse olhando um ponto à distância, para ajudar 
a minimizar qualquer borramento flutuante decorrente da tentativa de acomodação de seus olhos 
 
■Pode ser necessário diminuir a intensidade do feixe luminoso para deixar o exame mais confortável para o 
paciente, evitar hippus (espasmo da pupila) e melhorar suas observações.Etapas para exame do disco óptico e da retina 
 
■Primeiro, localize o disco óptico. Procure a estrutura redonda e laranja-amarelada já descrita, ou siga um vaso 
sanguíneo na direção central até sua entrada no disco. O tamanho do vaso pode ajudar. O tamanho do vaso 
aumenta progressivamente em cada ponto de ramificação conforme se aproxima do disco. Se você seguir cada 
ponto de ramificação em uma direção retrógrada, encontrará o nervo 
■Agora, focalize o disco óptico com nitidez, ajustando a roda de focalização do oftalmoscópio. Se você e o 
paciente não tiverem erros de refração, a retina deve estar em foco com 0 dioptrias 
 
■Se as estruturas estiverem borradas, gire a roda de focalização até encontrar o foco mais nítido 
 
Por exemplo, se o paciente for míope, gire a roda de focalização no sentido anti-horário para as dioptrias 
negativas/vermelhas; em um paciente hipermetrope, mova a roda de focalização no sentido horário para as 
dioptrias positivas/verdes. Você pode corrigir seus próprios erros de refração do mesmo modo: 
 
■Inspecione o disco óptico. Observe as seguintes características: 
 
■A nitidez ou a definição do contorno do disco 
 
■A cor do disco, normalmente laranja-amarelada a rosa-creme. Crescentes bran-cos ou pigmentados podem 
circundar o disco, um achado normal 
 
■O tamanho da escavação fisiológica central, se presente. A cor geralmente é branca-amarelada. O diâmetro 
horizontal em geral corresponde a menos que a metade do diâmetro horizontal do disco 
 
■A simetria comparativa dos olhos e os achados no fundo do olho 
 
 
 
Anormalidades presentes na retinopatia diabética: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Microaneurismas 
Os microaneurismas são bolsas localizadas, sobretudo saculares, na parede dos capilares que podem se formar por 
dilatação focal da parede do capilar onde estão ausentes pericitos ou por fusão de dois braços de uma alça capilar. 
Se apresentam como pequenos pontos vermelhos, frequentemente temporais à fóvea no início 
 
Hemorragias retinianas 
• Hemorragias da camada de fibras nervosas da retina originam-se das arteríolas pré-capilares superficiais maiores 
 
 
• Hemorragias intrarretinianas originam-se da extremidade venosa dos capilares e localizam-se nas camadas médias 
compactas da retina, resultando em uma configuração “ponto-borrão”. 
 
 
 
hemorragias da camada de fibras nervosas 
da retina (em chama); 
hemorragias em “ponto-borrão”; 
 
• Hemorragias redondas, escuras e mais profundas representam infartos retinianos hemorrágicos e localizam-se nas 
camadas médias da retina 
 
 
Exsudatos 
São compostos por lipoproteínas e macrófagos cheios de lipídios e localizam-se, sobretudo, na camada plexiforme 
externa. São lesões amarelas cerosas com margens relativamente distintas, organizadas em aglomerados e/ou anéis 
no polo posterior, frequentemente circundando microaneurismas com vazamento. 
 
 
 
 
 
hemorragias profundas escuras. 
exsudatos envolvendo a fóvea, incluindo 
deposição central cristalina de colesterol. 
pequenos exsudatos e microaneurismas; 
 
Edema macular diabético (EMD) 
A maculopatia diabética (edema da fóvea, exsudatos ou isquemia) é a causa mais comum de déficit visual em 
pacientes diabéticos 
Maculopatia focal: espessamento retiniano bem circunscrito associado a anéis incompletos de exsudatos 
 
 Maculopatia difusa: espessamento retiniano difuso, que pode estar associado a alterações cistoides; há também 
normalmente microaneurismas dispersos e hemorragias pequenas 
 
 
 
 
Um anel de exsudatos duros 
temporal à mácula 
Hemorragias em “ponto-borrão” – 
está presente espessamento 
retiniano difuso; 
 
Maculopatia isquêmica 
 
• Os sinais são variáveis e a mácula pode parecer relativamente normal apesar da acuidade visual reduzida. 
 
Edema macular clinicamente significativo 
 
Manchas algodonosas 
As manchas algodonosas são compostas por acumulações de detritos neuronais dentro da camada de fibras nervosas. 
Resultam da disrupção isquêmica dos axônios dos nervos. SÃO Lesões superficiais pequenas, esbranquiçadas e macias, 
que obscurecem os vasos sanguíneos subjacentes 
 
Maculopatia diabética 
isquêmica. A fase venosa da 
AF mostra hipofluorescência 
devido a não perfusão 
capilar na mácula central e 
nos restantes locais 
 
 
Alterações venosas 
As anomalias venosas vistas na isquemia consistem em dilatação generalizada e tortuosidade, veias em alça (looping), 
em rosário (beading – estreitamento e dilatação focais) e segmentação em forma de “salsicha” 
EM ALÇA 
 
EM ROSÁRIO 
 
EM SALSICHA 
 
 
Anomalias microvasculares intrarretinianas (AMIR) 
são shunts arteríola-vênula que vão das arteríolas da retina para as vênulas, contornando, assim, o leito capilar, e são 
por isso frequentemente vistas adjacentes às áreas de hipoperfusão capilar acentuada. SE APRESENTAM COMO Linhas 
intrarretinianas finas, irregulares e vermelhas, que vão das arteríolas para as vênulas sem atravessar os principais vasos 
sanguíneos 
 
Retinopatia proliferativa 
Estimou-se que mais de um quarto da retina tem que estar não perfundido antes de se desenvolver RDP. Embora novos 
vasos pré-retinianos possam surgir em qualquer lugar na retina, são mais comumente vistos no polo posterior. De 
modo associado, desenvolve-se gradualmente tecido fibroso, inicialmente fino, à medida que os vasos aumentam de 
tamanho. 
• Neovasos no disco (NVD) – descreve a neovascularização sobre ou dentro de um diâmetro de disco da cabeça do 
nervo óptico 
 
 
 
 
 
• Neovasos em outro local (NVE) descreve a neovascularização mais longe do disco 
 
• Neovasos na íris, também conhecidos como rubeosis iridis, têm uma grande probabilidade de progressão para 
glaucoma neovascular