SEMANA 07 - Exame neurológico e AVC

Prévia do material em texto

IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
EXAME NEUROLÓGICO E AVC 
1. Acidente vascular cerebral ou 
encefálico (AVC ou AVE) 
- Surgimento de um déficit neurológico súbito 
devido à interrupção do fluxo sanguíneo no 
SNC. Início súbito; 
• Déficit neurológico focal. 
- Caracteriza a 2ª causa de morte e a 
principal causa de incapacidade do adulto no 
mundo. 
 
- Classificação: 
• Isquêmico (80% dos casos): Episódio 
de disfunção neurológica causada por 
estenose ou oclusão vascular que 
resulta em infarto focal no cérebro, na 
medula espinal ou na retina sem um 
território vascular específico. 
 
• Hemorrágico (20% dos casos): 
Sangramento abrupto no encéfalo em 
razão da ruptura de um vaso sanguíneo. 
 
- Fatores de risco: 
• Não modificáveis: 
◦ Idade: Incidência de AVC dobra a 
cada 10 anos; 
◦ Sexo masculino: Homens são 
afetados 
1,2x a mais que 
mulheres; ◦ Raça/etnia 
negra; ◦ Hereditariedade. 
Modificáveis: 
◦ HAS; 
◦ Tabagismo; 
◦ Sedentarismo; 
◦ Dislipidemia; 
◦ Diabetes; 
◦ Abuso de álcool; ◦ 
Obesidade. 
 
- Quadro clínico: 
• AVC isquêmico: 
 
• AVC hemorrágico: 
◦ Rebaixamento do nível de consciência 
mais rápido; 
◦ Cefaleia de forte intensidade; ◦ 
Alteração do nível de consciência; 
◦ Náuseas ou vômitos. 
- “Time is brain” (tempo é cérebro): Um 
AVCs de grandes vasos desencadeia a morte 
de cerca de 1,9 milhão de neurônios 
perdidos/minuto, o equivalente a envelhecer 36 
anos. 
 
Exame físico neurológico 
- Avalia funções corticais superiores, 
nervoscranianos, função motora, reflexos, 
função sensitiva, coordenação/equilíbrio e 
marcha. 
 
Sistema motor 
- Ao avaliar o sistema motor, enfoque a 
posição do corpo, movimentos involuntários, 
características dos músculos (volume, tônus e 
força) e coordenação. 
 
- Posição do corpo: Observe a posição 
do corpo do paciente durante o movimento e 
em repouso. 
• Posições anormais alertam para 
condições como monoparesia ou 
hemiparesia decorrente de AVC. 
• Pacientes com doença de Parkinson 
podem apresentar um tremor lento, de 
“rolar pílula” em repouso. 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
- Movimentos involuntários: Preste 
atenção a movimentos involuntários como 
tremores, tiques, coreia ou fasciculações. 
• A observação de sua localização, 
característica, frequência, ritmo e 
amplitude pode ajudar a caracterizar o 
tipo de movimento. Observe sua relação 
com a 
postura, atividade, fadiga, emoções e 
distração. 
 
• Atrofia: Sinal de patologia do neurônio 
motor inferior e pode ser observada em 
doenças do neurônio motor, doenças 
que afetem as raízes nervosas que 
saem da medula espinal (radiculopatia) 
ou neuropatia periférica. 
 
- Volume muscular: Inspecione o 
tamanho e os contornos dos músculos. 
• Os músculos parecem planos ou 
côncavos, sugerindo perda do volume 
muscular decorrente de atrofia ou perda 
de massa? Nesse caso, o processo é 
unilateral ou bilateral? Proximal ou 
distal? 
 
• A formação de um sulco entre os ossos 
metacarpais e a retificação das 
eminências tenar e hipotenar sugerem 
atrofia. 
 
 
• Hipertrofia: Aumento do volume 
muscular com força normal ou 
aumentada. 
OBS: Pesquisa de atrofia: Preste atenção em 
particular às mãos, aos ombros, às coxas e às 
panturrilhas. Os espaços entre os ossos 
metacarpais, onde ficam situados os músculos 
interósseos dorsais, devem estar cheios ou 
apenas discretamente deprimidos. 
• Atrofia leve dos músculos da mão ocorre 
no envelhecimento normal. 
• Pesquise fasciculações, outro sinal de 
patologia do neurônio motor inferior, em 
músculos atrofiados. 
 
 
Ausência de atrofia | Atrofia 
interóssea 
- Tônus muscular: Discreta tensão residual 
quando um músculo normal com um 
suprimento nervoso intacto é relaxado 
voluntariamente. Avaliado mais facilmente ao 
sentir a resistência do músculo ao estiramento 
passivo. 
 
• MMSS: Incentive o paciente a relaxar. 
Segure uma das mãos com a sua e, 
enquanto apoia o cotovelo, flexione e 
estenda os dedos, punhos e cotovelos do 
paciente, e aplique uma amplitude do 
movimento moderada ao ombro. ◦ Em cada 
lado, observe o tônus muscular (a 
resistência oferecida a seus movimentos). 
 
◦ Se você suspeitar de diminuição da 
resistência, segure o antebraço e 
chacoalhe a mão solta para frente e 
para trás. Em condições normais, a 
mão move-se livremente para frente 
e para trás, mas não fica 
completamente flácida. 
◦ Pesquise qualquer contração 
espasmódica na resistência. 
 
 
• MMII: Apoie a coxa do paciente com uma 
das mãos, segure o pé com a outra e, 
então, flexione e estenda o joelho e o 
tornozelo do paciente em cada lado. 
◦ Observe a resistência à movimentação do 
membro. 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
• Anormalidades: 
◦ Hipotonia ou flacidez muscular: 
Relaxamento acentuado, em geral, 
decorrente de um distúrbio do sistema 
motor periférico. 
 
◦ Espasticidade: Aumento do tônus 
dependente da velocidade, que piora 
nos extremos da amplitude do 
movimento. 
▪ A resistência aumenta com movimentos 
mais rápidos. 
 
◦ Rigidez: Aumento do tônus, que 
permanece igual durante toda a 
amplitude do movimento e não é 
dependente da velocidade. 
 
▪ Observada em distúrbios centrais que 
afetam os núcleos da base, como a 
doença de Parkinson. 
 
 
Teste do desvio pronador: Solicite que o 
paciente sustente os 2 braços retos, 
esticados para frente, com as palmas para 
cima. 
◦ Desvio pronador: Quando um 
antebraço e a palma da mão ficam voltados 
para dentro e para baixo. 
 
▪ Sensível e específico para uma lesão 
do trato corticospinal no hemisfério 
contralateral. 
 
▪ Um desvio do braço para baixo com 
flexão dos dedos e cotovelo também 
pode ser observado. 
 
▪ Na perda da propriocepção, os braços 
exibem um desvio para o lado ou 
para cima, às vezes com 
movimentos contorcidos das mãos. 
 
▪ Na incoordenação cerebelar, o braço 
sobe além da posição original e, 
então, volta. 
 
◦ Em seguida, oriente o paciente a manter 
os braços abertos e os olhos fechados, 
e empurre os braços rapidamente para 
baixo. Os braços normalmente retornam 
à posição horizontal sem interrupções. 
 
- Força muscular: A força normal varia 
muito, por isso seu padrão de normalidade 
deve considerar fatores como idade, sexo e 
treinamento muscular. 
- 
• O lado dominante do paciente costuma 
ser discretamente mais forte que o lado 
não dominante, embora possa ser difícil 
detectar as diferenças. 
 
• Classificação da força (0 a 5): 
 
• Teste a força muscular pedindo que o 
paciente resista ativamente a seu 
movimento. 
 
◦ Não se esqueça de isolar o grupo 
muscular que pretende testar. 
 
• Teste a abdução do ombro (C5, C6 – 
deltoide): Peça que o paciente levante o 
braço do lado do corpo até o nível do 
ombro. Em seguida, empurre a parte 
superior do braço do paciente para 
baixo com firmeza, com o ombro 
abduzido. 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
◦ Os 2 braços podem ser testados ao 
mesmo tempo para ajudar na 
comparação entre os lados. 
 
 
• Teste a flexão (C5, C6 – bíceps e 
braquiorradial) e a extensão (C6, C7, 
C8 – tríceps) do cotovelo: Peça que o 
paciente faça movimentos de puxar e 
empurrar contra sua mão. 
 
 
 
• Teste a extensão do punho (C6, C7, 
C8, nervo radial – extensor radial longo 
do carpo e extensor radial curto do 
carpo, extensor ulnar do carpo): Peça 
que o paciente feche o punho e ofereça 
resistência enquanto você pressiona 
para baixo. Ou peça que o paciente 
estenda os antebraços com os dedos 
retos e as palmas das mãos para cima 
e, então, empurre as palmas para baixo. 
 
 
• Teste a extensão do dedo (C7, C8, 
nervo radial – extensor dos dedos): 
Segure o antebraço ou a palma da mão 
do paciente com uma das mãos. Use os 
dedos de sua outra mão para empurrar 
para baixo os dedos esticados do 
paciente. 
 
• Teste aabdução do dedo (C8, T1, 
nervo ulnar – 1º interósseo dorsal e 
abdutor do dedo mínimo): Posicionar a 
mão do paciente com a palma para 
baixo ou de lado, com os dedos abertos. 
Oriente o paciente a não deixar que 
você mova qualquer dedo enquanto 
tenta uni-los à força. 
 
 
• Teste a abdução do polegar (C8, T1, 
nervo mediano – abdutor curto do 
polegar): Coloque o antebraço em uma 
posição de supinação completa. Peça 
que o paciente aponte o polegar reto 
para cima, na direção do dedo. Tente 
empurrar o polegar para baixo, na 
direção da palma da mão. 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
• Teste a flexão do quadril (L2, L3, L4 – 
iliopsoas): Com o paciente sentado ou 
em decúbito dorsal, coloque sua mão 
sobre a região média da coxa do 
paciente e peça que ele levante a perna 
contra sua mão. 
 
 
• Teste a adução dos quadris (L2, L3, 
L4 – adutores): Coloque suas mãos com 
firmeza no leito, entre os joelhos do 
paciente. Peça que o paciente aproxime 
as 2 pernas. 
 
 
• Teste a abdução dos quadris (L4, L5, 
S1 – glúteo médio e mínimo): Coloque 
suas mãos com firmeza na superfície 
externa dos joelhos do paciente. Peça 
que o paciente afaste as 2 pernas contra 
suas mãos. 
◦ Para testar contra a gravidade, faça o 
paciente deitar-se de lado e levantar 
a perna localizada acima. 
 
 
• Teste a extensão dos quadris (S1 – 
glúteo máximo): Faça o paciente deitar-
se de bruços e levantar a perna da 
cama. Empurre para baixo na superfície 
posterior da coxa. 
 
 
• Teste a extensão do joelho (L2, L3, L4 
– quadríceps): Com o paciente em 
decúbito dorsal, apoie o joelho em 
flexão e peça ao paciente para estender 
a perna contra sua mão. 
◦ Essa manobra também pode ser realizada 
com o paciente sentado. 
 
• Teste a flexão do joelho (L5, S1, S2 – 
músculos isquiotibiais): Com o paciente 
em decúbito dorsal, posicione a perna 
do paciente de modo que o joelho fique 
flexionado, com o pé repousando no 
leito. Solicite que o paciente mantenha o 
pé abaixado enquanto você tenta esticar 
a perna. 
 
• Teste a dorsiflexão do pé (L4, L5 – 
tibial anterior) e flexão plantar (S1 – 
gastrocnêmio, sóleo): No tornozelo 
pedindo que o paciente puxe para cima 
e empurre para baixo contra sua mão. 
◦ Andar sobre os calcanhares e nas 
pontas dos pés também avalia a 
dorsiflexão do pé e a flexão plantar, 
respectivamente. 
 
OBS: Conceitos importantes: 
• Paresia: Comprometimento da força ou 
fraqueza; 
◦ Hemiparesia: Fraqueza em um lado 
do corpo. 
• Paralisia/plegia: Ausência de força. 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
Hemiplegia: Paralisia de um lado do 
corpo; 
◦ Paraplegia: Paralisia das pernas; 
◦ Quadriplegia: Paralisia dos 4 
membros. 
OBS: Provas deficitárias: 
• Prova de Mingazzini: Utilizada para 
identificar paresia nos MMII . Pede-se 
ao paciente fique em decúbito dorsal, 
com as coxas dispostas verticalmente e 
fletidas sobre a bacia, em ângulo de 90° 
e as pernas também fletidas sobre as 
coxas em ângulo reto. Normalmente, o 
indivíduo mantém essa posição, sem 
dificuldade, durante algum tempo (teste 
negativo). O teste é positivo quando, ao 
mandar o doente elevar em paralelo os 
MMII, o membro afetado 
cai; 
 
 
• Prova de Barré: Paciente em decúbito 
ventral, com pernas fletidas sobre as 
coxas, em ângulo reto. Esta posição, em 
situações de normalidade, é mantida por 
alguns minutos sem maior esforço. 
Caso haja deficit dos músculos flexores 
das pernas, o paciente não consegue 
manter a posição por muito tempo e há 
a queda deste segmento; 
 
• Prova dos braços estendidos: 
Paciente sentado ou em pé mantém os 
MMSS estendidos para frente no plano 
horizontal, com os dedos afastados 
entre si. Essa posição deve ser mantida 
por 2 minutos e permite constatar 
déficits distais, proximais ou globais; 
 
 
• Manobra de Raimiste: Paciente em 
decúbito dorsal, antebraços fletidos a 
90°, mãos estendidas e dedos 
separados deve manter a posição por 1 
min. Avalia a força dos músculos dos 
MMSS. Em caso de déficit motor, a mão 
e o antebraço do lado comprometido 
caem sobre o tronco de modo rápido ou 
lento. 
 
 
• Prova da queda do MMII em abdução: 
Paciente em decúbito dorsal, as pernas 
são fletidas sobre as coxas, mantendo-
se o apoio plantar bilateral sobre o leito, 
de tal sorte que os MMII formem com o 
tronco um ângulo reto. Em caso de 
déficit motor em um dos lados, surge 
queda do membro em abdução, de 
maneira progressiva ou imediata. 
Identifica déficit de força da musculatura 
adutora e de psoas. 
 
 
- Coordenação: Junção dos sistemas 
motor, vestibular e sensorial. 
• Ataxia: Perda de controle de 
movimentos voluntários coordenados. 
• Movimentos rápidos alternados: 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
◦ Braços: Mostre ao paciente como 
bater uma das mãos na coxa, 
levantar a mão, virá-la e bater no 
mesmo local com o dorso da mão. 
Solicite que o paciente repita esses 
movimentos alternados o mais 
rápido possível. 
 
▪ Observe a velocidade, o ritmo e a 
continuidade dos movimentos. 
 
▪ Repita com a outra mão. 
 
▪ Disdiadococinesia: Na doença 
cerebelar, em vez de alternados 
com rapidez, esses movimentos 
são lentos, irregulares e 
desajeitados. 
 
◦ Polegar: Mostre ao paciente como 
bater na articulação distal do polegar 
com a ponta do dedo indicador, 
novamente o mais rápido possível. 
 
Pernas: Peça que o paciente 
encoste alternadamente a porção 
acolchoada da planta de cada pé em 
sua mão ou no chão, o mais rápido 
possível. 
▪ Observe qualquer lentidão ou 
incoordenação. 
 
 
 Movimentos de ponto a ponto: 
◦ Teste dedo-nariz (índex-nariz): Peça 
que o paciente toque seu dedo 
indicador e, então, o próprio nariz 
alternadamente várias vezes. Mova 
seu dedo para que o paciente 
precise mudar a direção e estender 
totalmente o braço para alcançar 
seu dedo. 
 
▪ Dismetria: Dedo do paciente não 
atinge ou ultrapassa seu dedo. 
 
 
◦ Teste calcanhar-canela: Com o 
paciente em decúbito dorsal, peça 
que ele coloque um calcanhar no 
joelho oposto, descendo-o então 
pela canela até o hálux. 
▪ Observe a continuidade e a 
precisão desse movimento. 
 
 
 Marcha: Peça ao paciente que: 
◦ Levante-se de uma posição sentada 
sem usar os braços como impulso; 
 
◦ Atravesse a sala ou ande em um 
corredor, vire e retorne; 
 
◦ Caminhe em linha reta, encostando os 
dedos do pé no calcanhar (marcha 
em tandem); 
 
◦ Caminhe nas pontas dos pés e, em 
seguida, sobre os calcanhares. 
 
◦ Teste de Romberg: Inicialmente, o 
paciente deve ficar em pé com os 
pés juntos e olhos abertos e então 
fechar os olhos por cerca de 30 seg 
sem apoio. 
 
▪ Observe se o paciente é capaz de 
manter uma postura ereta. 
 
SISTEMA SENSORIAL 
- Sensibilidade superficial: 
Sensibilidades táteis, térmicas e dolorosas. 
 
• Sensibilidade tátil: Utiliza-se o pedaço 
de algodão ou o pequeno pincel macio, 
os quais são roçados de leve em várias 
partes do corpo. Peça que o paciente 
responda quando sentir o toque. 
 
◦ Anestesia: Ausência de sensibilidade 
do tato; 
◦ Hipoestesia: Diminuição da 
sensibilidade ao tato; 
◦ Hiperestesia: Aumento 
 da sensibilidade. 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
• Sensibilidade térmica: Requer 2 tubos 
de ensaio, um com água gelada e outro 
com água quente, com que se tocam 
pontos diversos do corpo, alternando-se 
os tubos. 
 
• Sensibilidade dolorosa superficial: 
Use a porção pontiaguda de uma haste 
de algodão quebrada ou outra 
ferramenta adequada. Em alguns 
momentos, substitua a ponta pela 
extremidade arredondada. Pergunte ao 
paciente: “É pontiagudo ou 
arredondado?”. 
 
 
◦ Analgesia: Ausência de sensibilidade 
dolorosa; 
◦ Hipalgesia: Diminuição da 
sensibilidade à dor; 
◦ Hiperalgesia: Aumento 
 da sensibilidade dolorosa. 
 
 
- Sensibilidade profunda: 
 Sensibilidades vibratória,pressórica, cinético-
postural e dolorosa. 
 
 
• Sensibilidade vibratória (palestesia): 
Pesquisada com o diapasão de 128 
vibrações por segundo (Hz). Bata as 
hastes na palma da sua mão e coloque 
a base com firmeza sobre saliências 
ósseas. 
 
◦ Comece pela articulação interfalângica 
distal de um dos dedos da mão do 
paciente, articulação interfalângica 
do hálux e proeminências ósseas 
mais proximais (punho, cotovelo, 
maléolo medial, canela, patela, 
espinha ilíaca anterossuperior e 
clavículas). 
 
◦ Se não tiver certeza se o paciente está 
sentindo a pressão ou a vibração, 
peça que ele informe quando a 
vibração parar. 
◦ A percepção vibratória é a primeira a 
ser perdida em uma neuropatia 
periférica. 
 
 
• Sensibilidade à pressão (barestesia): 
Verificada mediante compressão digital 
ou manual em qualquer parte do corpo, 
especialmente, de massas musculares. 
 
 
• Sensibilidade cinético-postural ou 
propiocepção (batiestesia): Explorada 
deslocando-se suavemente qualquer 
segmento do corpo em várias direções 
(flexão, extensão). Em dado momento, 
fixase o segmento em uma determinada 
posição, que deverá ser reconhecida 
pelo paciente (“para cima” ou “para 
baixo”). 
 
Para facilitar o exame, elegem-se 
algumas partes do corpo, como o 
hálux, o polegar, o pé ou a mão. 
 
◦ A perda da percepção vibratória é 
observada na sífilis terciária, 
esclerose múltipla ou deficiência de 
vitamina B12 com uma lesão da 
coluna posterior e na neuropatia 
diabética. 
 
 
 
• Sensibilidade dolorosa profunda: 
Compressão moderada de massas 
musculares e tendões, o que, 
normalmente, não desperta dor. 
 
◦ Se o paciente acusar dor, é sinal de 
que há neurites e miosites. 
 
◦ De modo contrário, os pacientes com 
tabes dorsalis não sentem dor quando se faz 
compressão, mesmo forte, de órgãos 
habitualmente muito dolorosos, como é o caso 
dos testículos. 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
- Sensações discriminativas: 
Técnicas que testam a capacidade do córtex 
sensorial de correlacionar, analisar e 
interpretar as sensações. Os olhos do paciente 
devem permanecer fechados durante todos 
esses testes. 
 
• Estereognosia: Capacidade de 
identificar um objeto pelo tato. Coloque 
um objeto familiar na mão do paciente, 
como uma moeda, um grampo de papel, 
uma chave, um lápis ou um chumaço de 
algodão, e peça que o paciente diga o 
que é. Em condições normais, o 
paciente manipula o objeto com 
destreza e consegue identificálo 
corretamente dentro de 5 seg. 
 
◦ Astereognosia: Incapacidade 
 de reconhecer objetos colocados na 
mão. 
• Identificação de número 
(grafestesia): Com a ponta 
arredondada de um lápis ou uma 
caneta, desenhe um grande número na 
palma da mão do paciente. 
Normalmente, uma pessoa consegue 
identificar a maioria desses números. 
 
• Localização de ponto: Toque um ponto 
na pele do paciente por um breve 
momento. Em seguida, peça que o 
paciente abra os 2 olhos e aponte o 
local que foi tocado. Em condições 
normais, a pessoa consegue fazer isso 
corretamente. 
 
 
• Extinção: Toque cada braço 
individualmente e depois toque áreas 
correspondentes nos 2 braços, ao 
mesmo tempo. Pergunte onde o 
paciente sente seu toque em cada 
estímulo. Normalmente, os 2 estímulos 
são percebidos. 
 
◦ A face e as pernas também podem ser 
testadas da mesma maneira. 
- Dermátomos: Faixa de pele inervada 
pela raiz sensitiva de um único nervo espinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
Reflexos 
Reflexos de estiramento muscular 
 
- A estimulação dos reflexos de estiramento 
muscular requer o manuseio especial do 
martelo de reflexo. 
 
- Classificação dos reflexos (0 a 4): 
 
OBS: Hiper-reflexia e hiporreflexia: 
 
• Reflexos hiperativos (hiper-
reflexia): Ocorrem em lesões do 
SNC que afetam o trato 
corticospinal descendente. 
◦ A chados associados relacionados ao 
neurônio motor superior (fraqueza, 
espasticidade e/ou a sinal de 
Babinski positivo). 
 
• Reflexos hipoativos ou 
ausentes 
(hiporreflexia): Ocorrem em lesões do 
SNP que afetem as raízes dos nervos 
espinais, o plexo braquial ou 
lombossacral ou os nervos periféricos. 
◦ A chados associados relacionados ao 
neurônio motor inferior (fraqueza, 
atrofia e/ou fasciculações). 
 
- Técnica de reforço: Se um reflexo 
parecer diminuído ou ausente, use um reforço, 
uma técnica que envolve a contração 
isométrica de outros músculos por até 10 seg 
e pode aumentar a atividade reflexa. Se houver 
necessidade de reforço para obter um reflexo, 
classifique a resposta como “1”. 
 
• Para reforçar os reflexos do braço, peça 
ao paciente para ranger os dentes ou 
apertar os 2 joelhos um contra o outro. 
 
Se os reflexos da perna estiverem 
diminuídos ou ausentes, peça que o 
paciente feche os dedos e puxe as mãos em 
sentidos opostos contra a outra. 
 
- Reflexo bicipital (C5, C6): O cotovelo do 
paciente deve estar parcialmente 
flexionado, com o antebraço em pronação 
e as palmas para baixo. Coloque seu 
polegar ou outro dedo com firmeza sobre o 
tendão do bíceps. Aplique o golpe com o 
martelo de reflexo diretamente pelo seu 
dedo, na direção do tendão do bíceps. 
 
 
 
 
- Reflexo tricipital (C6, C7): O paciente 
pode estar sentado ou em decúbito dorsal. 
Flexione o braço do paciente no nível do 
cotovelo, com a palma da mão voltada para o 
corpo, e empurre-o discretamente na direção 
do tórax. Atinja o tendão do tríceps com um 
golpe direto atrás e logo acima do cotovelo. 
Observe a contração do músculo tríceps e a 
extensão do cotovelo. 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
- Reflexo braquiorradial (C5, C6): A 
mão do paciente deve repousar no abdome ou 
no colo, com o antebraço em pronação parcial. 
Atinja o rádio com a extremidade pontiaguda 
ou plana do martelo de reflexo, cerca de 5 a 10 
cm acima do punho. Observe a flexão do 
cotovelo e a supinação do antebraço. 
 
 
- Reflexo do quadríceps (patelar) (L2, 
L3, L4): O paciente pode estar sentado ou 
deitado, desde que o joelho esteja flexionado. 
Golpeie o ligamento da patela com energia, 
logo abaixo da patela. Observe a contração do 
quadríceps com extensão do joelho. 
 
• O posicionamento de sua mão na coxa do 
paciente permite que você sinta esse 
reflexo. 
 
 
 
- Reflexo aquileu (tornozelo) (S1): Se o 
paciente estiver sentado, efetuar uma 
dorsiflexão parcial do pé no tornozelo. Golpeie 
o tendão do calcâneo e observe e palpe a 
flexão plantar no tornozelo. Observe também a 
velocidade do relaxamento após a contração 
muscular. 
 
 A fase de relaxamento mais lenta dos 
reflexos no hipotireoidismo muitas 
vezes é detectada com mais facilidade 
durante o reflexo aquileu. 
 
 
 
- Clônus: Se os reflexos parecerem 
hiperativos, pesquisar clônus no tornozelo. 
Apoie o joelho em uma posição de flexão 
parcial. Com a outra mão, efetue a dorsiflexão 
e a flexão plantar do pé algumas vezes 
enquanto encoraja o paciente a relaxar e, 
então, efetue uma dorsiflexão súbita do pé, 
mantendo-o em dorsiflexão. Procure e palpe 
oscilações rítmicas entre a dorsiflexão e a 
flexão plantar. 
 
• Em condições normais, o tornozelo não 
reage a esse estímulo e permanece em 
dorsiflexão. 
 
• Pode haver alguns batimentos clônicos 
se o paciente estiver tenso ou tiver se 
exercitado. 
 
• Um clônus mantido indica uma doença 
do SNC que afeta o trato corticospinal. 
 
 
 
2.3.2. Reflexos de estimulação cutânea ou 
superficial 
- Reflexos abdominais: Teste os 
reflexos abdominais tocando cada lado do 
abdome com leveza, mas de modo vigoroso, 
acima e abaixo do umbigo nas direções 
ilustradas. Use uma chave, a extremidade de 
madeira de um aplicador com ponta de 
algodão ou o cabo do seu martelo de reflexo. 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
 Observe a contração dos músculos 
abdominaise o movimento do umbigo 
na direção do estímulo. 
 
 
- Resposta plantar/cutâneo-plantar: 
Usando uma chave ou a extremidade de 
madeira de um aplicador, percorra a superfície 
lateral da sola do pé, do calcanhar até a porção 
metatarsal, terminando em uma curva que 
cruze o metatarso. Observe com atenção o 
movimento do hálux, normalmente em flexão 
plantar. 
 
 A dorsiflexão do hálux (extensão do 
hálux) constitui uma resposta de 
Babinski positiva, originada de uma 
lesão no SNC que afeta o trato 
corticospinal. 
 
Resposta plantar Babinski positivo 
 
 
- Reflexo anal (anocutâneo): Usando a 
extremidade quebrada de um aplicador, toque 
levemente o ânus nos 2 lados . Observe a 
contração reflexa do músculo esfíncter externo 
do ânus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
Nervos cranianos 
- Nervo Olfatório (NC I); 
- Nervo Óptico (NC II); 
- Nervo Oculomotor (NC III); 
- Nervo Troclear (NC IV); 
- Nervo Trigêmeo (NC V); 
- Nervo Abducente (NC VI); 
- Nervo Facial (NC VII); 
- Nervo Vestibulococlear (NC VIII); 
- Nervo Glossofaríngeo (NC IX); 
- Nervo Vago (NC X); 
- Nervo Acessório (NC XI); 
- Nervo Hipoglosso (NC XII). 
 
- Os 12 nervos cranianos têm origem no tronco 
encefálico ou se dirigem para ele. 
 
• Com exceção dos 2 primeiros (nervo 
olfatório e nervo óptico), que, por sinal, 
não têm características morfológicas de 
nervo, e sim de tecido cerebral e do 
ramo externo do XI, cuja origem se 
encontra na medula cervical. 
 
 
 
2.1. Nervo olfatório (I) 
- Teste o sentido do olfato apresentando 
ao paciente odores familiares e não irritantes. 
 
• As impressões olfatórias são recolhidas 
pelos receptores da mucosa nasal e 
conduzidas aos centros corticais da 
olfação, situados nos hipocampos, 
após atravessarem os 2 lobos frontais. 
 
- Técnica: 
• Inicialmente, verifique se cada 
passagem nasal está patente, 
comprimindo um lado do nariz e pedindo 
que o paciente respire pela outra. 
 
• Em seguida, peça que o paciente feche 
os 2 olhos. 
 
• Examinar primeiro o lado com suspeita 
de anormalidade. 
 
• Oclua uma narina e teste o olfato na 
outra com substâncias como café, 
sabonete ou baunilha. 
 
◦ Evite odores desagradáveis como 
amônia, que podem estimular o NC 
V (nervo trigêmeo). 
 
◦ As vias nasais são ricamente supridas 
por terminações nervosas livres do 
NC V, que respondem a muitas 
substâncias. 
 
• Peça que o paciente identifique cada 
odor. 
 
• Teste o olfato do outro lado. 
◦ Normalmente, o paciente percebe os 
odores em cada lado e consegue 
identificá-los corretamente. 
 
- Perda do olfato ocorre em condições 
sinusais,TCE, tabagismo, envelhecimento, uso 
de cocaína e doença de Parkinson. 
OBS: Antes do exame, afastar as condições 
que impeçam o reconhecimento do odor 
(resfriado comum, atrofia de mucosa), as 
alterações deficitárias (hiposmia e anosmia) 
ganham maior significado clínico, pois 
dependem de distúrbios neurológicos, como 
sífilis nervosa, fratura do andar anterior da 
base do crânio e neoplasia da goteira olfatória. 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
- Alterações da olfação por lesões 
corticais: 
• Parosmia: Perversão do olfato 
(percepção alterada do olfato que leva a 
modificação de determinados cheiros); 
• Alucinações olfatórias; 
• Cacosmia: Sensação olfatória 
desagradável constante na ausência de 
qualquer 
substância capaz de originar odor; 
• Anosmia: Perda parcial ou total do 
olfato. 
 
 
2.2. Nervos oculomotor, troclear e 
abducente 
(III, IV e VI) 
- Esses 3 nervos são examinados em 
conjunto, poisinervam os vários músculos que 
têm por função a motilidade dos globos 
oculares. 
 
• Músculos inervados pelo nervo 
oculomotor: Reto medial, reto superior, 
reto inferior e oblíquo inferior. Além da 
musculatura elevadora da pálpebra; 
◦ Movimentos “para dentro”, para cima e 
para baixo. 
 
• Músculos inervados pelo nervo 
troclear: Oblíquo superior; 
 
• Músculos inervados pelo nervo 
abducente: Reto lateral. ◦ Movimento 
“para fora” do globo ocular. 
 
- Motilidade extrínseca: Teste os 
movimentos extraoculares nas 6 
direções cardinais do olhar e pesquise 
uma perda dos movimentos conjugados 
em qualquer uma das seis direções. 
 
• Estrabismo: Predomínio de um 
músculo ocular (por paresia ou paralisia 
de seu antagonista). 
◦ Ocorre o que se chama (desvio do olho 
de seu eixo normal), que pode ser 
horizontal (convergente ou 
divergente) ou vertical (superior ou 
inferior), e isso vai depender se o 
desvio é em uma ou em outra 
direção. 
 
• O exame é feito em cada olho 
separadamente e, depois, 
simultaneamente, da seguinte maneira: 
 
◦ Estando o paciente com a cabeça 
imóvel, o examinador solicita a ele 
que desloque os olhos nos sentidos 
horizontal e vertical. 
 
◦ No exame simultâneo, acrescenta-se 
a prova da convergência ocular (aproximando 
gradativamente um objeto dos olhos do 
paciente). 
 
 
- Pesquisa de diplopia (percepção de 
2 imagens de um único objeto): Pergunte aos 
pacientes se apresentam diplopia durante o 
teste. 
• Pergunte qual direção do olhar piora a 
diplopia e inspecione os olhos com 
atenção para detectar um desvio 
assimétrico do movimento. 
 
• Determine se a diplopia é monocular ou 
binocular pedindo que o paciente cubra 
um dos olhos, e depois o outro. 
 
◦ Diplopia monocular (olhar não 
conjugado): Encontrada em 
problemas com óculos ou lentes de 
contato ou em problemas oculares, 
como catarata ou astigmatismo; 
 
◦ Diplopia binocular: Ocorre em 
neuropatias do NC III, IV e/ou VI 
(40% dos pacientes), oftalmoplegia 
internuclear, miastenia gravis e 
distúrbios dos músculos oculares, 
incluindo trauma e oftalmopatia 
tireóidea. 
 
- Pesquisa de nistagmo (movimento 
espasmódico involuntário dos olhos com 
componentes rápido e lento): Observe a 
direção do olhar em que ele aparece, o plano 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
do nistagmo (horizontal, vertical, rotatório ou 
misto) e a direção dos componentes rápido e 
lento. 
 
• A nomenclatura do nistagmo é baseada 
na direção do componente rápido (p. 
ex., nistagmo de batimento à esquerda). 
 
• Peça que o paciente fixe a visão em um 
objeto distante e observe se o nistagmo 
aumenta ou diminui. 
 
• Observado na doença cerebelar 
(aumenta com a fixação retiniana, pode 
ser acompanhado por ataxia e disartria), 
distúrbios vestibulares (diminui com a 
fixação retiniana) e oftalmoplegia 
internuclear. 
 
 
 
- Pesquise ptose (queda das pálpebras 
superiores): Observando em que ponto do olho 
a pálpebra desce em relação à íris e à pupila. 
 
• Uma discreta diferença na amplitude 
das fissuras palpebrais constitui uma 
variação do normal. 
 
• A ptose é observada na paralisia do 
nervo oculomotor (NC III), na síndrome 
de Horner (ptose, miose, anidrose na 
testa) ou na miastenia gravis. 
 
 
 
- Motilidade intrínseca: Dinamicamente, 
a pupila é examinada por meio de um feixe 
luminoso e pela convergência ocular. Em 
ambiente de pouca luminosidade, o paciente 
deve olhar para um ponto mais distante. O 
examinador incide o feixe de luz em uma pupila 
e observa a resposta nos 2 lados. 
 
- Chama-se reflexo fotomotor direto a 
contração da pupila na qual se fez o estímulo, 
e de reflexo fotomotor consensual a 
contração da pupila oposta. 
 
 
• Discoria: Irregularidade do contorno 
pupilar; 
• Midríase: Diâmetro pupilar se acha 
aumentado (dilatado) excessivamente; 
• Miose: Diâmetro pupilar se acha 
diminuído (contraído) excessivamente; 
• Isocoria: Igualdade de diâmetros das 2 
pupilas; 
• Anisocoria: Desigualdade de 
diâmetros das 2 pupilas. 
 
2.3. Nervo trigêmeo (V) 
 
- Raiz motora (nervo mastigador): 
Inerva os músculos destinados à mastigação 
(temporal, masseter e pterigóideos). 
 
• Pedir ao pacientepara abrir a boca; 
• Durante a palpação dos músculos 
temporal e masseter, peça ao paciente 
que cerre com firmeza a mandíbula. 
 
◦ Observe a força da contração muscular. 
 
• A seguir, peça ao paciente para abrir e 
mover a mandíbula, primeiro para a 
direita e depois para a esquerda; 
◦ Abertura da boca promove desvio da 
mandíbula para o lado da lesão e, ao 
trincar os dentes, nota-se debilidade 
do lado paralisado; 
◦ Observar se há dificuldade do 
movimento de lateralização da 
mandíbula. 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
OBS: Os padrões de AVC no SNC incluem 
perda sensorial ipsilateral na face e corpo em 
decorrência de lesões corticais ou talâmicas 
contralaterais e perda sensorial ipsilateral na 
face, mas contralateral no corpo, em lesões do 
tronco encefálico. 
- Raízes sensitivas (nervos oftálmico, 
maxilar e mandibular): Responsabilizam-
se pela sensibilidade geral da 
metade anterior do segmento cefálico. 
 
• Verifique a sensibilidade superficial 
(dolorosa, tátil e térmica) na testa, nas 
regiões malares (parte superior as 
maçãs do rosto) e na mandíbula 
(bilateralmente). 
• Olhos do paciente devem estar 
fechados e peça que o ele responda 
sempre que você tocar a pele. 
 
 
• Pesquisa da sensibilidade corneana 
(reflexo corneano): Mecha de algodão 
que toca suavemente entre a esclera e 
a córnea. O paciente deve estar com os 
olhos virados para o lado oposto, a fim 
de perceber o menos possível a prova. 
 
A resposta normal é a contração do 
orbicular das pálpebras, daí a denominação 
de reflexo córneopalpebral. 
 
- Alterações do trigêmeo podem ser 
consequênciade herpes-zóster, traumatismo e 
neoplasias. 
 
OBS: Neuralgia/nevralgia do trigêmeo ou 
Trigeminalgia: Quando a raiz nervosa está 
comprometida e o paciente vai referir dor, 
limitada à área correspondente à distribuição 
do nervo trigêmeo. 
 
 
2.4. Nervo facial (VII) 
- Do ponto de vista semiológico, interessa 
a partemotora do nervo facial, a qual se divide 
anatomoclinicamente em 2 ramos: 
temporofacial e cervicofacial, os quais se 
distribuem para a musculatura da mímica 
facial. 
 
- Inspecione a face em repouso e durante 
aconversa com o paciente. 
 
 
• Observe qualquer assimetria, com 
frequência visível nos sulcos 
nasolabiais, e procurar tiques ou outros 
movimentos anormais. 
 
- Técnica: Peça ao paciente para: 
• Levantar as 2 sobrancelhas; 
• Franzir a testa; 
• Fechar os 2 olhos com força para que 
você não consiga abri-los; 
◦ Teste a força muscular tentando abrir 
os olhos do paciente. 
• Mostrar os dentes das arcadas superior 
e inferior; 
• Sorrir ou assobiar; 
◦ Na paralisia facial unilateral, a boca 
desce no lado paralisado quando o 
paciente sorri ou faz uma careta. 
• Inflar as 2 bochechas; 
• Contrair o platisma ou músculo cutilar do 
pescoço. 
 
 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
 Tipos de paralisia facial: 
• Paralisia periférica: Lesão periférica do 
NC VII (nervo facial), em qualquer ponto 
de sua origem na ponte até a periferia 
na face; 
◦ Ex: Paralisia de Bell. 
 
 
◦ Quadro clínico: Toda a hemiface 
homolateral é comprometida. 
 
 
 
• Paralisia central: Lesão central 
envolvendo o sistema do neurônio motor 
superior entre o córtex e a ponte. Ocorre 
paralisia devido a lesão da via 
corticonuclear (piramidal) ou feixe 
geniculado. 
 
◦ Ex: AVC/AVE, neoplasias cerebrais. 
◦ Quadro clínico: Somente a metade 
inferior da face contralateral se mostra 
alterada. 
 
 
Nervo vestibulococlear (VIII) 
- Constituído por 2 raízes: a coclear, incumbida 
da audição, e a vestibular, responsável pelo 
equilíbrio. 
 
- Avaliação da raiz coclear: 
• Diminuição gradativa da intensidade da 
voz natural; 
• Voz cochichada; 
• Atrito suave das polpas digitais próximo 
à orelha; 
 
 
• Prova de Rinne: Aplicar o diapasão na 
região mastoide (atrás da orelha). 
Quando o paciente deixar de ouvir a 
vibração, colocase o aparelho próximo 
ao conduto auditivo. Em condições 
normais, o paciente acusa a percepção 
do som (Rinne positivo). 
◦ Transmissão óssea mais prolongada 
que a aérea (Rinne negativo) 
significa deficiência auditiva de 
condução. 
 
 
 
• Prova de Weber: O diapasão é 
colocado no topo do crânio do paciente 
(em igual distância das orelhas). O 
paciente é questionado a dizer em qual 
orelha o som é escultado com mais 
intensidade. 
◦ Problemas na condução: Ouvido 
lesado ouve melhor; 
◦ Problemas neurossensoriais: 
Ouvido saudável ouve melhor. 
 
 
• Afastadas as causas de diminuição ou a 
abolição da acuidade por transmissão 
aérea (tamponamento por cerume, 
otosclerose), as causas mais comuns de 
lesão da raiz coclear são a rubéola, o 
neurinoma no nervo acústico, a fratura 
do rochedo, a intoxicação 
medicamentosa e a síndrome de 
Ménière. 
 
 O BS: 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
- Avaliação da raiz vestibular: Inicia-se 
pela pela anamnese, quando se reconhece 
queixas como estado vertiginoso, náuseas, 
vômitos e desequilíbrio. Compreende, 
também, a pesquisa de nistagmo, desvio 
lateral durante a marcha, desvio postural, sinal 
de Romberg e provas calórica e rotatória. 
 
• Quando há desvio postural durante a 
marcha, observa-se lateropulsão 
(queda) para o lado da lesão. 
 
 
• Sinal de Romberg: Solicita-se ao 
paciente ficar na posição vertical, com 
os pés juntos, olhando para frente. 
Nessa postura, ele deve permanecer 
alguns segundos. Em seguida, ordena-
se a ele que feche as pálpebras. 
 
 
◦ Prova de Romberg negativa: No 
indivíduo normal, nada se observa, 
ou apenas ligeiras oscilações do 
corpo são notadas. 
 
 
◦ Prova de Romberg positiva: Na 
vigência de determinadas alterações 
neurológicas (labirintopatias, tabes 
dorsalis, degeneração combinada 
subaguda e polineuropatia 
periférica), ao cerrar as pálpebras, o 
paciente apresenta oscilações do 
corpo, com desequilíbrio e forte 
tendência à queda. A tendência para 
a queda pode ser: 
 
▪ Para qualquer lado e 
imediatamente após interromper 
a visão, indicando lesão das vias 
de sensibilidade proprioceptiva 
consciente; 
▪ Sempre para o mesmo lado, após 
transcorrer pequeno período de 
latência, traduzindo lesão do 
aparelho vestibular. 
 
 
• Provas calórica e rotatória: 
Realizadas em gabinete de 
neurootologia, pois requerem 
equipamento especializado. Pelo 
estímulo dos labirintos com água quente 
e fria (prova calórica) e uma cadeira 
giratória (prova rotatória), é possível 
diagnosticar comprometimento do nervo 
vestibular e de suas vias. 
 
 Nervo glossofaríngeo (IX) e vago (X) 
- Ouça a voz do paciente. 
 
• É rouca ou tem uma característica 
anasalada? 
• Há dificuldade na deglutição? 
 
◦ Dificuldade de deglutição sugere 
fraqueza da faringe ou palato. - Peça ao 
paciente para dizer “ah” ou bocejar enquanto 
você observa os movimentos do palato mole e 
da faringe. 
 
• Em condições normais, o palato mole 
apresenta uma elevação simétrica, a 
úvula permanece na linha média e cada 
lado da porção posterior da faringe 
move-se medialmente, como uma 
cortina. 
 
• Uma úvula discretamente curva, 
observada em algumas ocasiões como 
uma variação normal, não deve ser 
confundida com um desvio da úvula 
causado por uma lesão de NC IX ou X. 
 
 
- Reflexo faríngeo/de engasgo 
- Contração involuntária dos músculos da 
faringe, provocada ao tocar-se a úvula ou o 
palato mole. 
• Evita que algo entre na garganta, exceto 
como parte da deglutição normal, o que 
previne o engasgo. 
- Na lesão unilateral dos IX e X nervos, 
observam-se: 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
• Desvio do véu palatino para o lado 
normal, quando o paciente pronuncia as 
vogais “a” ou “e”; 
 
• Desvio da parede posterior da faringe 
para o lado normal (sinal da cortina) pela 
cuidadosa estimulação (reflexo do 
vômito/engasgo); 
 
• Disfagia com regurgitação de líquidos 
pelo nariz; 
 
•Diminuição ou abolição do reflexo 
velopalatino. 
 Nervo acessório (XI) 
- Essencialmente motor e inerva os 
músculos esternocleidomastóideo e a porção 
superior do trapézio. 
- 
• A lesão do acessório por traumatismo, 
esclerose lateral amiotrófica ou 
siringomielia tem como consequência 
atrofia desses músculos, deficiência na 
elevação do ombro (trapézio) e na 
rotação da cabeça para o lado oposto 
(esternocleidomastóideo) do músculo 
comprometido. 
 
 
- Teste do trapézio: Fique atrás do 
paciente e verifique se há atrofia ou 
fasciculações nos músculos trapézios, e 
compare um lado com o outro. 
 
• Fasciculações: Movimentos oscilantes 
finos e irregulares em pequenos grupos 
de fibras musculares. 
 
• Solicite que o paciente encolha os 
ombros (movimento para cima) contra a 
resistência imposta pelas suas mãos. 
◦ Verifique, assim, a força e a contração 
dos músculos trapézios. 
 
 
- Teste do esternocleidomastóideo: Peça ao 
paciente que gire a cabeça para um lado e para 
o outro contra a resistência imposta pelas suas 
mãos. 
• Observe a contração do músculo 
esternocleidomastóideo oposto e a 
força do movimento contra a mão do 
examinador. 
 
 Nervo hipoglosso (XII) 
- Nervo exclusivamente motor, o qual se 
origina no bulbo e se dirige para os músculos 
da língua. 
 
- Ouça como o paciente articula as 
palavras. 
 
• Essa ação depende dos NCs V, VII, IX e 
X, assim como do XII. 
- Inspecione a língua do paciente 
enquanto ela repousa no assoalho da boca. 
 
• Procure atrofia ou fasciculações. 
• Alguns movimentos grosseiros são 
normais. 
 
 
- Inspeção com a protrusão da língua do 
paciente. 
• Pesquise assimetria, atrofia ou desvio 
da linha média. 
• Peça que o paciente mova a língua de 
um lado para o outro e observe a 
simetria do movimento. 
 
 
- Em casos duvidosos, peça que o 
paciente empurre a língua contra a parte 
interna de cada bochecha alternadamente 
enquanto você realiza a palpação externa para 
verificar a força. 
 
 
 
- Lesões do hipoglosso: 
 
• Unilaterais: Observam-se atrofia e 
fasciculação na metade comprometida. 
IANI SOARES LUZ XIII MED 
 
Às vezes, ocorre disartria para as 
consoantes linguais. 
 
◦ Ao ser exteriorizada, a ponta da língua 
se desvia para o lado da lesão. 
 
 
 
Bilaterais: Há atrofia, fasciculação, 
paralisia, acentuada disartria e 
dificuldade para mastigar e deglutir (a 
língua auxilia esses atos).