Choque, SIRS, Sepse, CID

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CHOQUE, SIRS, SEPSE, CID
Prof.: Diogo da Motta Ferreira
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
ANESTESIOLOGIA, FARMACOLOGIA E EMERGÊNCIAS VETERINÁRIAS
Introdução
• Definição: Produção energética celular é insuficiente
• Clinicamente: DO2 ≠ VO2
• DO2 = CaO2 x DC
• Sinais clínicos brandos a severos
Classificação de Choque
• Hipovolêmico
• Cardiogênico
• Distributivo
• Metabólico
• Hipoxêmico
RESPOSTA NORMAL AO CHOQUE
• ATIVAÇÃO ADRENÉRGICA
• ATIVAÇÃO DE SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
• RETENÇÃO DE SÓDIO
• VASOCONTRIÇÃO PERIFÉRICA
• SELEÇÃO CIRCULAÇÃO CENTRAL
• MANUTENÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO
• APORTE DE OXIGÊNIO
• RESERVAS ENERGÉTICAS
Choque Hipovolêmico
• Exemplo: hemorragia, desidratação severa e trauma
• DO2 = CaO2 x DC
PÓS CARGA
CONTRATILIDADE
PRE CARGA
PRÉ-CARGA
• VOLUME QUE CHEGA AO ÁTRIO DIREITO (RETORNO VENOSO)
VOLUME SANGUÍNEO NORMAL:
CÃES = 8% DO PESO OU 90 ML/KG
GATOS = 6% DO PESO OU 60 ML/KG 
PÓS CARGA
FORÇA
FORÇA
VASOCONSTRIÇÃO
META = 90 mmHg
CONTRATILIDADE
MAIOR RETORNO VENOSO = MAIOR CONTRAÇÃO
DIAGNÓSTICO
• SINAIS ASSOCIADOS (PRECOCE)
• LACTATEMIA
• AUMENTO DE DELTA T
DIAGNÓSTICO
• SINAIS ASSOCIADOS (tardio)
• AUMENTO DE FC
• AUMENTO DE FR
• TEMPERATURA CENTRAL (QUEDA)
• TEMPERATURA PERIFÉRICA (QUEDA)
• TPC AUMENTADO
• PA (QUEDA)
TRATAMENTO
• DESIDRATAÇÃO
• CARGAS DE FLUIDO
• 10 mL/Kg em 20 a 30 min (3 a 4 vezes)
• AVALIAÇÃO DE PP – SE MENOR DO QUE 6 COLÓIDE 4 mL/Kg EM 10 A 15 MIN
• HEMORRAGIA DE GRANDE PORTE (DOSES ANTIGAS)
• CÃO – 90 mL/Kg em 1 hora
• GATO – 60 mL/Kg em 1 hora
• META DE PA – 60 mmHg (até interromper hemorragia)
FLUIDOS
• ISOTÔNICOS
• NaCl 0,9%
• Ringer simples (0,6% NaCl + K + Ca)
• Ringer com lactato (0,6% NaCl + K + Ca + Lactato)
• Glicosada 5%
• Glicofisiológico (NaCl 0,45% + Glicose 2,5%)
• EXPANSORES
• NaCl 7,5%
• COLÓIDE
FONTE: AMADIO, 2014
FONTE: AMADIO, 2014
FONTE: AMADIO, 2014
FONTE: AMADIO, 2014
VASOPRESSORES
• Apenas depois de conter a hemorragia
• Efedrina – 0,1 a 0,3 mg/Kg
• Dopamina – 5 a 15 mcg/Kg/min
• Noradrenalina – 0,25 a 1,5 mcg/Kg/min
INOTRÓPICOS +
• DOBUTAMINA – 2 a 20 mcg/Kg/min
• AUMENTO DA PRÉ-CARGA
CHOQUE CARDIOGÊNICO
VEIA CAVA
POUCO O2
SANGUE SANGUE
SATURADO
ARTÉRIA AORTA
BAIXA PRESSÃO ALTA PRESSÃO
CAPILARES
DÉBITO CARDÍACO E INSUFICIÊNCIA
SECO ÚMIDO
QUENTE
FRIO
Paciente sem 
doença, ou com 
doença sob controle
Paciente apresenta acúmulo 
de líquido (edema ou ascite), 
mas não possui diminuição da 
perfusão
Paciente não 
apresenta acúmulo 
de líquido (edema 
ou ascite), mas 
possui diminuição 
de perfusão
Paciente apresenta 
tanto acúmulo de 
líquido, quanto 
queda na perfusão
ARRITMIAS CARDÍACAS
• TRATAMENTO MUITAS VEZES BASEADO EM LIDOCAÍNA
• 1 mg/Kg – em bolus
• Infusão contínua
CHOQUE DISTRIBUTIVO
• COMPRESSÃO DE RETORNO VENOSO
• TROMBOS
CHOQUE DISTRIBUTIVO
DIMINUIÇÃO OU AUMENTO MARCADO 
DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA 
OU MÁ DISTRIBUIÇÃO SANGUÍNEA
DVG - Características do Paciente
• Raças grandes e gigantes
• Alimentam-se em uma ou duas refeições dias
• Agitação após refeição
DVG - A enfermidade
• Dilatação – estômago dilata: aerofagia + fermentação
• Vôlvulo – estômago torce
DVG - Atendimento Inicial
• Ventilação
• Descompressão
• Acesso Venoso
• Passagem de Sonda (?)
DVG - Complicações
• Baço – torção esplênica
• Reperfusão
• Choque - DISTRIBUTIVO
• Cardíaca
DVG - Reperfusão
• Liberação do fluxo da cava
• Várias células podem morrer
• Utilização de antioxidantes – vitamine E ou vitamina C
• Anti-inflamatórios
DVG - Complicações cardíacas
• Hipóxia tecido miocárdico
• Pacientes grandes tendem a ter mais trabalho de miocárdio
• Lesão de reperfusão
• Taquicardia Ventricular – tratamento – lidocaína
• Monitorização
Exames
DVG - Exames
• Hemograma – Ht e Pt
• BQ – creat, uréia, enzimas hepáticas
• Lactato
• Eletrólitos - K
DVG - No internamento
• Comparar lactato
• VUH – acompanhar com BQ
• Manutenção da pressão
• Manutenção oxigenação
• Manutenção trabalho coração – lidocaína
• Eletrólitos – hipocalemia
• Hipoproteinemia
SEPSE – ANTES DE FALAR DE SEPSE 
PRECISAMOS FALAR DE SIRS
SIRS
• DEF.: RESPOSTA A UM INSULTO
• INFECCIOSO
• NÃO INFECCIOSO
• PODE LEVAR A FALÊNCIA MÚTLIPLA DE ÓRGÃOS
• INFLAMAÇÃO SISTÊMICA SEVERA PODE LEVAR A:
• MENOR RESPOSTA DE TÔNUS SIMPÁTICO VASCULAR
• AUMENTO DE PERMEABILIDADE VASCULAR
• HIPERCOAGULAÇÃO – CID
• CRITÉRIOS DE SIRS – NÃO ESPECÍFICO (CAMPANHA DE COMBATE A 
SEPSE 2012 – SEPSIS II)
SIRS 
CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE SIRS EM CÃES E GATOS
CÃES (2/4) GATOS (3/4)
FC > 130 e < 60 < 130 e > 225
FR > 40 > 40
TEMP < 37,5 e > 39,5 < 37,5 e > 39,5
CONTAGEM 
LEUCÓCITOS
Leucocitose ou DNE Leucocitose ou DNE
FONTE: SEPSIS II, 2012
Idade T°C FC (bpm) FR (rpm) Leucócitos Segmentados Bastonetes
7 anos 38,8 148 40 15080 12551 815
13 anos 37,9 124 36 18110 14900 2110
13 anos 38,2 120 40 21100 17100 1601
5 anos 37,9 124 36 71400 17200 41412
10 anos 38,1 120 32 11210 9600 818
4 anos 38,6 112Taquipneico 14050 12660 773
6 anos 39,3 154 36 14100 11160 2461
10 anos 38,7 136 40 9630 6450 1928
13 anos 39,3 120 24 15530 8220 6206
2 anos 38,1 124Taquipneico 6580 2100 3397
10 anos 39,6 140 28 16720 13370 2509
10 anos 38,6 120 48 16430 11010 5138
4 anos 38,2 120 64 13200 10400 2176
6 anos 38,3 168Taquipneico 12900 12100 525
14 anos 38,1 140Taquipneico 11530 4600 6523
3 anos 39,1 148Taquipneico 16700 12500 4153
8 anos 38,9 160 40 14230 12900 1064
13 anos 38,6 140Taquipneico 20600 15250 4742
9 anos 38,6 100Taquipneico 17600 8400 8381
4 anos 38 159 40 27900 21400 5315
2 anos 39 138 36 19700 17520 1752
10 anos 39,2 120 60 30700 20260 9061
4 anos 40 140 44 41700 27500 10470
9 anos 39,5 153 40 61000 42090 14387
15 anos 38,4 120Taquipneica 116600 99110 9328
SINAIS Frequência
Temperatura 8%
FC 48%
FR 48%
Leucograma 100%
Sepse 76%
Apenas 1 paciente demostrou todos os sinais 
associados a SIRS
Todos os pacientes tem alterações no 
leucograma, seja por leucocitose ou por desvio 
degenerativo a esquerda.
Temperatura central tem baixa correlação com 
outros sinais da sepse, incluindo a 
lecucocitose.
O desvio degenerativo a esquerda é mais 
frequênte do que a leucocitose
FONTE: UTP, 2015
TRATAMENTO DA SIRS
• SUPORTE
• TRATAMENTO DA DOENÇA BASE
OUTROS SINAIS - CÃES
• HIPER OU HIPOGLICEMIA
• HIPOALBUMINEMIA
• DISFUNÇÃO RENAL
OUTROS SINAIS - GATOS
• HIPOTENSÃO
• HIPOGLICEMIA
• HIPERBILIRRUBINEMIA
Normal
Peritonite
FONTE: GUEDES, 2012
SEPSE
• SIRS + FOCO DE INFECÇÃO
• SEPSE GRAVE – SEPSE + HIPOPERFUSÃO TECIDUAL OU DISFUNÇÃO 
ORGÂNICA
• PAS abaixo de 90 mmHg
• Lactatemia
• Oligúria / anúria
• Creatinina aumentada
• Trombocitopenia < 100.000
NOVOS CONCEITOS (SEPSIS 3)
NOVOS CONCEITOS (SEPSIS 3)
SOFA ESCORE – SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ESCORE
SOFA ESCORE
0 1 2 3 4
CARDIOVASCULAR 
(PAS OU 
VASOPRESSORES)
≥ 90 < 90 Dopamin
a <5 ou 
dobutam
ina
Dopamina > 
5
Epinefrina ≤ 
0,1
Norepinefrin
a ≤ 1
Dopamina
> 15
Epinefrina
> 0,1
Norepinef
rina > 1
RESPIRATÓRIO 
(PaO2/FiO2)
> 400 < 400 < 300 < 200 
(ventilado)
< 100 
(ventilado)
NEUROLÓGICO
(GLASGOW MODIF)
> 14 13 -
14
10 – 12 6 – 9 < 6
RENAL (CREATININA) < 1.4 1.4 -
1.9
2.0 – 3.4 3.5 – 4.9 > 5
HEPÁTICO 
(BILIRRUBINA)
< 0.6 0,6 –
1.4
1.5 – 5 5,1 – 11 > 11
PLAQUETAS > 150 100 –
150
50 – 100 20 – 50 ≤ 20
SOFA ESCORE – INTERPRETAÇÃO DOS VALORES
AVALIAÇÃO SOFA ESCORE
ESCORE MORTALIDADE
0 a 6 < 10 %
7 a 9 15 a 20 %
10 a 12 40 a 50 %
13 a 14 50 a 60 %
15 > 80 %
15 a 24 > 90 %
TRATAMENTO DA SEPSE
• METAS NAS PRIMEIRAS 6 HORAS:
• PVC = 8 a 12 cmH2O (não mais utilizado)
• PAM > 65 mmHg ou PAS > 90 mmHg
• Diurese > 1 mL/Kg/h – induzida por fluidoterapia
• Diminuir hiperlactatemia 20% em 2 horas
VASOPRESSORES
• Efedrina – 0,1 a 0,3 mg/Kg
• Dopamina – 5 a 15 mcg/Kg/min (não é eficaz)
• Noradrenalina – 0,25 a 1,5 mcg/Kg/min
• Dobutamina – 5 a 20 mcg/Kg/min• Vasopressina – 0,5 a 5 mU/Kg/min
FONTE: BOLLER & OTTO, 2015
TRATAMENTO SEPSE
• SUPORTE
• ATB
• CONTROLE DA 
FONTE
GRAM + GRAM -
ARÓBIA ANAERÓBIA
ASSOCIAÇÕES ANTIBIÓTICAS
• AMPICILINA + ENROFLOXACINA
• AMPICILINA + GENTAMICINA
• AMPICILINA + AMICACINA
• CEFAZOLINA + GENTAMICINA
• CEFAZOLINA + AMICACINA
• CLINDAMICINA + GENTAMICINA
• CLINDAMICINA + AMICACINA
• MEROPENEM
• IMIPINEM
O QUE SABEMOS QUE FUNCIONA (SEPSIS 3)
FONTE: GUEDES, 2012
FONTE: GUEDES, 2012
TERAPIA SEPSE BACTERIANA
TERAPIA A LONGO PRAZO RESSUSCITAÇÃO INICIAL
HEMODINÂMICA ELIMINAÇÃO DA CAUSA
FLUIDOS
VASOPRESSORES
METAS DAS 6 HORAS
ADM PREC. ATB
CIRÚRGICO
NUTRIÇÃO
ENFERMAGEM
OXIGENAÇÃO 
TECIDUAL
DOR
HEMODINÂMICA
ENTERAL (PREF)
TUBOS PARA ALIM.
PARENTERAL
PROTETORES GI
TRAT. FERIDAS
FISIOTERAPIA
MANEJO TGU
MAN. PAM
MANTER CAR. O2
SUPL. O2
OPIOIDES (IC)
ANTAG. NMDA (IC)
NÃO USAR
AINE OU CORT.
FONTE: MODIFICADO DE DeCLUE, 2017
CID
• CID – Coagulação Intravascular Disseminada
• Sinais em ordem:
1-Diminuição da anti-trombina 3 (ATIII)
2-Diminuição da contagem de plaquetas (requer várias contagens)
3-Diminuição dos tempos de coagulação
4-Diminuição do fibrinogênio
5-Prolongamento do tempo de coagulação
6-Aumento de produtos da degradação da fibrina
TRATAMENTO CID
• Melhorar oxigenação e perfusão, eliminando a estasi capilar
• Tratar a doença base
• Dar suporte aos órgãos afetados pela CID e pela doença base
• Reposição de fatores de coagulação com sangue total ou plasma
• Administração de heparina 50 a 100 unidades/Kg a cada 8 horas SC (baixa 
comprovação científica)
FONTE: AMADIO, 2013
FONTE: AMADIO, 2013
SOFA ESCORE
• SEQUENTIAL ORGAN FAILURE SCORE
• PROGNÓSTICO
SOFA ESCORE
0 1 2 3 4
CARDIOVASCULAR (PAS OU 
VASOPRESSORES)
≥ 90 < 90 Dopamina <5
ou dobutamina
Dopamina > 5
Epinefrina ≤ 0,1
Norepinefrina ≤ 1
Dopamina > 15
Epinefrina > 0,1
Norepinefrina > 1
RESPIRATÓRIO (PaO2/FiO2) > 400 < 400 < 300 < 200 (ventilado) < 100 (ventilado)
NEUROLÓGICO (GLASGOW MODIF) > 14 13 - 14 10 – 12 6 – 9 < 6
RENAL (CREATININA) < 1.4 1.4 -1.9 2.0 – 3.4 3.5 – 4.9 > 5
HEPÁTICO (BILIRRUBINA) < 0.6 0,6 – 1.4 1.5 – 5 5,1 – 11 > 11
PLAQUETAS > 150 100 – 150 50 – 100 20 – 50 ≤ 20
FONTE: GOGGS, 2015