Dissecção de Aorta

Prévia do material em texto

Dissecção de Aorta 
Definição: 
Consiste na separação das camadas da parede da aorta, resultado da ruptura 
da camada íntima. Apesar de ser uma condição incomum, é muito grave, 
podendo evoluir com descompensação hemodinâmica rapidamente, o que 
torna essencial para sobrevivência o diagnóstico e tratamento precoces. 
A idade média dos pacientes acometidos é de 60 a 70 homens, sendo mais 
comum em homens do que mulheres. Dissecções que acometem pacientes 
mais jovens normalmente estão associadas à Síndrome de Marfan. 
São fatores de risco: 
- has; 
- Exercício Fisico Extenuante; 
- Levantamento de peso de alta intensidade; 
- Distúrbios genéticos de colágeno; 
- Aneurisma aórtico pre-existente; 
- Válvula aortica biscuspide; 
- Cirurgia Cardiaca ou cateterismo; 
- Síndrome de Turner; 
- Artrite Reumatoide; 
- Gestação e parto; 
- Uso de Fluoroquinolonas. 
Classificação: 
Sistema de Stanford considera o envolvimento da aorta ascendente (podendo 
envolver também o arco aórtico e aorta descendente) como tipo A e as 
demais como tipo B (não envolvem a aorta ascendente). Já o sistema 
DeBakey baseia-se no local de origem: tipo 1 na aorta ascendente até pelo 
menos o arco aórtico, com acometimento da aorta descendente; tipo 2 restrito 
à aorta ascenente; e tipo 3 na aorta descendente, podendo se estender 
distalmente. 
Existem algumas variantes das condições da dissecção aórtica, como: 
- Hematoma Intramural da Aorta: presença de sangue na parede da aorta, 
sem ruptura da camada íntima, pode ser um precursor da dissecção; 
- Laceração da Íntima sem hematoma: variante incomum, em que há ruptura 
da camada íntima, porém sem progressão ou separação das camadas 
mediais; 
- Úlcera Aterosclerotica Penetrante: a úlcera pode complicar com um 
hematoma intramural e levar à dissecção ou perfuração aórtica. 
Fisiopatologia: 
O primeiro evento que ocorre na dissecção aguda de aorta é a ruptura da 
camada íntima, fazendo com que o sangue passe através dessa ruptura 
alcançando a camada média e criando um lúmen falso. Este lúmen falso 
aumenta de volume ao longo do tempo, para que a parede se estenda e 
alcance a pressão necessária para comportar a pressão sanguínea aórtica. Ao 
mesmo tempo, a luz verdadeira do vaso colaba devido à diferença nas 
pressões. 
De acordo com a extensão da lesão, ocorre má perfusão dos ramos da aorta 
toracoabdominal. Cerca de 50 a 65% das lesões acometem a aorta 
ascendente, sendo as que apresentam risco de ruptura aórtica. 
A dissecção pode se estender distalmente ou proximalmente, envolvendo a 
valva aórtica e podendo entrar no espaço pericárdio ou em ramos arteriais. 
Nesses casos, podem ocorrer manifestações como regurgitação aórtica, 
tamponamento cardíaco ou isquemia (a depender do ramo acometido, pode 
ser coronária, cerebral, visceral ou espinhal). 
Quadro clinico: 
Quando em sua versão aguda, a dissecção aórtica costuma provocar dor 
súbita e intensa, geralmente localizada nas regiões precordial e/ou 
interescapular, com possível irradiação no sentido da dissecção. Dissecções 
do tipo B de Stanford costumam a apresentar dor toracolombar. O quadro 
álgico pode vir acompanhado de diaforese, dispneia, lassidão e síncope. Os 
achados físicos podem incluir pulsos impalpáveis, pulsos e pressão arterial 
assimétricos e edema pulmonar. Outros sintomas podem decorrer da 
isquemia provocada pela oclusão dos ramos que emergem da aorta, inclusive 
as artérias coronárias. Em quadros cuja progressão da dissecção se dá de 
forma retrógrada, ela pode distorcer as cúspides aórticas e provocar 
insuficiência aórtica ou pode romper para o pericárdio e gerar um 
tamponamento cardíaco. Ademais, o falso lúmen pode expandir-se em uma 
dilatação aneurismática, comprimindo estruturas circunvizinhas como 
esôfago, brônquios e nervos e gerar sintomas como disfagia e rouquidão. Já 
quando ocorre ruptura total da parede aórtica, há hipotensão decorrente da 
hemorragia severa. Desse modo, a apresentação clínica da dissecção aórtica 
pode ser muito variada, a depender do grau de comprometimento da valva, 
da parede e dos ramos da aorta. 
Diagnóstico e Exames Complementares: 
Suspeitando do diagnóstico de dissecção de aorta através do quadro clínico e 
exame físico, podemos lançar mão de um score de alta sensibilidade para o 
diagnostico, o ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score): 
O ECG e Rx tórax podem trazer sinais inespecíficos de dissecção de aorta, 
como sobrecarga de VE no Ecg mostrando HAS de longa data e alargamento 
de mediastino no Rx tórax. 
O ecocardiograma transtorácico pode ser utilizado, porém tem baixa 
sensibilidade, sendo o ecocardiograma transesofágico melhor, muito útil em 
pacientes instáveis, porém com as desvantagens de não ser disponível com 
facilidade em alguns locais e de ser operador dependente. 
A angiotomografia de tórax e abdome é amplamente disponível e o exame de 
escolha para os pacientes estáveis. A angiorressonância nuclear magnética é 
uma alternativa. 
Os exames laboratoriais de rotina podem detectar leucocitose e anemia leves, 
se houver extravasamento de sangue da aorta. O aumento da desidrogenase 
láctica pode ser um sinal inespecífico de comprometimento do tronco celíaco 
ou da artéria mesentérica. 
Tratamento: 
Tratamento Medicamentoso: 
Fármacos que diminuem pressão arterial, estresse de cisalhamento arterial, 
contratilidade ventricular e dor devem ser iniciadas imediatamente para 
manter a pressão arterial ≤ 110 mmHg ou no menor nível compatível com 
perfusões cerebral, coronariana e renal adequadas. 
Um betabloqueador geralmente é o fármaco de primeira linha para o controle 
da pressão arterial. As opções incluem 
• Metoprolol, 5 mg, IV, até 4 doses, com intervalo de 15 minutos 
• Esmolol, 50 a 200 mcg/kg/minuto, em infusão IV constante 
• Labetalol (um bloqueador alfa e beta-adrenérgico) 1 a 2 mg/min por 
infusão IV constante, ou 5 a 20 mg em bolus IV inicial, com doses 
adicionais de 20 a 40 mg administradas a cada 10 a 20 minutos, até que 
a pressão arterial seja controlada ou até a dose total de 300 mg, seguida 
de doses adicionais de 20 a 40 mg, a cada 4 a 8 horas conforme 
necessário 
Por outro lado, bloqueadores dos canais de cálcio [p. ex., verapamil, 0,05 a 
0,1 mg/kg, em bolus IV, ou diltiazem, 0,25 mg/kg (até 25 mg), em bolus IV, 
ou 5 a 10 mg/hora, por infusão contínua] podem ser usados para controlar a 
pressão arterial. 
Se a pressão arterial sistólica permanecer > 110 mmHg, apesar do uso de 
betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio, é possível iniciar 
nitroprussiato por infusão IV constante a 0,2 a 0,3 mcg/kg/min, ajustado 
progressivamente (em geral 200 a 300 mcg/min) conforme necessário para 
controlar a pressão arterial. Nitroprussiato não deve ser administrado sem um 
betabloqueador ou bloqueador do canal de cálcio, uma vez que a ativação 
reflexa simpática em resposta à vasodilatação pode aumentar o inotropismo 
ventricular e o estresse de cisalhamento aórtico, piorando a dissecção. 
Tratamento Cirúrgico: 
O tratamento cirúrgico inclui a excisão da ruptura da íntima; o fechamento da 
entrada do lúmen falso; reconstituição do lúmen da aorta por um enxerto 
vascular sintético; e o reparo ou substituição da válvula aórtica. 
Referências bibliográficas: 
1. SuperMaterial SanarFlix - Dissecção de aorta 
2. VELASCO - Medicina de Emergência: abordagem pratica 
3. Manual de Medicina de Emergência 
4. Resumos da Med 
5. https://www.sanarmed.com/resumo-disseccao-de-aorta-ligas 
6. https://www.medway.com.br/conteudos/disseccao-de-aorta-tudo-que-
voce-precisa-saber/ 
7. h t tps : / /www.msdmanua l s . com/p t -b r /p ro f i s s iona l /doenças -
cardiovasculares/doenças-da-aorta-e-seus-ramos/dissecção-da-aorta
https://www.sanarmed.com/resumo-disseccao-de-aorta-ligas
https://www.medway.com.br/conteudos/disseccao-de-aorta-tudo-que-voce-precisa-saber/
https://www.medway.com.br/conteudos/disseccao-de-aorta-tudo-que-voce-precisa-saber/
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-da-aorta-e-seus-ramos/dissec%C3%A7%C3%A3o-da-aortahttps://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-da-aorta-e-seus-ramos/dissec%C3%A7%C3%A3o-da-aorta