Diarreia

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Diarreia
Diarreia aguda
-Alta prevalência mundial.
-Está entre as principais causas de óbito em 5 anos.
· Desnutrição e desidratação.
-Intervenção importantes:
· Eliminação da pobreza
· Higiene ambiental
· Orientação Sobre a importância de hábitos de higiente- lavar as mãos, filtrar a agua.
· Aleitamento materno
· Fator protetor para qualquer doença digestiva.
· Saneamento básico
· Vacinação- melhor maneira de prevenir a infecção por rotavírus.
DEFINIÇÃO
-Diminuição da consistência das fezes + Aumento do número de evacuações no dia (> 3x dia)
-Podem cursar com:
· Fezes aquosas.
· Muco ou sangue
-Doença autolimitada: até 14 dias.
· Aguda- até 14 dias.
· Persistentes: 14-30 dias.
· Crônica: 30 dias.
-Disenteria: fezes com sangue.
MECANISMOS
1-Osmótico: excesso de comida não digerida + substancias que atraem água.
· Predomínio nos casos virais- causa destruição das células vilositárias reduzindo a produção de enzimas e diminuindo a absorção do alimento- aumentando a pressão osmótica na luz intestinal.
· Fezes liquidas e volumosas + caráter explosivo e grande perda hidroeletrolítica.
· Vômitos frequentes e precoces + febre em 50% dos casos.
2- Secretória: algumas substancias/ patógenos podem atingir as células que passam a produzir mais muco- reduzindo a absorção hídrica.
· Poucas manifestações sistêmicas.
3-Motora: patógeno emite substancias que atuam diretamente sobre a mucosa aumentando a motilidade.
-As diarreias podem ter causas infecciosas e não infecciosas.
· Infecciosas- maior prevalência e maior impacto na saúde das crianças (principalmente nas menores de 5 anos).
· Alergias, intolerância e erros alimentares, além de medicamentos- principais causas não infecciosas.
PRINCIPAIS PATÓGENOS ASSOCIADOS.
Vírus: principal causa (Rotavirus, Coronavírus, Adenovírus, Norovírus)
· Rotavírus: quadro limitado, com pico de incidência de 6-24 meses.
· Principal causador de diarreia tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento.
· Vacinação a partir do 2º mês de vida.
· Infecções em < 2meses: assintomáticos.
· Norovírus- principal causas de surtos epidêmicos.
Bactérias: E.coli, shigella, salmonela, colistridium.
Parasitas: dor paraumbilical, diarreias que acontecem e cessam repetidas vezes- Entamoeba Hystolitic, Giardia.
· Bacteriana e parasitárias são mais comuns em países em desenvolvimento e em épocas chuvosas e quentes.
Fungos- não é comum/ pessoas imunocomprometidas: Candida albicans.
A transmissão costuma ser fecal-oral.
Obs: a pesquisa do agente etiológico não é habitual- somente em casos que o tratamento habitual está falho.
· Coprocultura- cultura de fezes.
FISIOPATOLOGIA
-Fatores de defesa: pH ácido estomacal + flora bacteriana normal + peristaltismo + mucinas revestindo a superfície luminal dos enterócitos + fatores antimicrobianos (lisozima, lactoferrina).
-Adesão do microrganismo a parede intestinal: produção de enterotoxina, citotoxina promovendo lesão da mucosa intestinal.
DIAGNÓSTICO
-Clinico: 
· Quanto tempo começou
· Aspecto das fezes
· Numero de evacuações diarreicas por dia.
· Sintomas associados (perda de crescimento, febre, se acorda para fazer cocô)
· Vômitos ( numero e episódios/dia), febre, diurese (volume, cor, tempo decorrido da ultima micção)
· Fezes acompanhadas de sangue ou muco.
· Viagens recentes.
· Doenças pré-existentes
· Uso de medicações.
· Condições socioeconômicas.
-Exame físico:
· Classificação da hidratação: hidratado, algum grau de desidratação, desidratação grave.
· Estado geral: bem alerta, irritado, comatoso/ hipotônico.
· Olhos: normais, fundos ou muito fundos.
· Lágrima: presentes, ausente, ausente.
· Sede: bebe normalmente, sedento/avidez, não é capaz de beber.
· Fontanela: plana, deprimida, muito deprimida.
-Sinal da prega: lateral da barriga, puxa e aperta.
· Pele normal: puxa e rapidamente volta para o local.
-Pulso: cheio, fraco, muito fraco/não sente.
· Sempre lembrara que o primeiro sinal de sepse é taquicardia.
-Enchimento capilar: aperto as extremidades até ficar branquinho e vejo “encher novamente”.
· 3’’, 3-5’’, >5’’,
-Principal complicação da diarreia aguda é a desidratação que pode levar a distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásico, choque hipovolêmico e até morte.
-Exames laboratoriais não são exames de rotina: somente casos de diarreias atípicas, grave e arrastadas.
· Hemograma completo apara avaliar anemia e padrão leucócitico, ureia, creatinina, nos casos de distúrbios hidroeletrolíticos graves e impacto na função renal.
· Fezes: pH fecal, hemácias, leucócitos, sangue oculto, ELISA para vírus, coprocultra, pesquisa de toxina de Clostridium- mais reservado para diarreia persistente.
· Leucócitos nas fezes indica inflamação e invasão da mucosa intestinal.
TRATAMENTO
-Plano A: criança com diarreia sem desisdratação.
· Tratamento domiciliar.
· Manter alimentação adequada.
· Suco, refrigerantes e energéticos não substituem o SRO pois são hiperosmolares.
· Após cada perda (diarreia ou vômito)
· <1 ano: 50-100ml de soro.
· 1-10 anos: 100-200ml de soro.
· 10 anos: quanto aceitar.
-Plano B: criança desidratada (sem sinal e gravidade) com capacidade de ingerir liquido.
· Tratamento supervisionado.
· Caso mame, preserva o aleitamento materno.
· 40-50ml/kg de 2-4h h de reidratação. 
· Tratado: 50-100ml de 3-6h de reidratação.
· Tenta-se oferecer o SRO em copos supervisionado por profissionais.
· Em caso de vômitos persistentes, fornecer por via sonda nasogástrica- 20ml/kg/h por 4-6h.
· Falha na sonda, vômitos intratáveis, íleo paralitico, irritabilidade, sonolência ou ausência de melhora- suporte IV.
· Para dar alta- volta para o plano A.
-Plano C: presença de sinais de gravidade.
· Tratamento de expansão/ fase rápida
· <5 anos:
· Soro fisiológico 9% (SFO) 20ml/kg em 30 min.
· Exceção: RN ou cardiopata- dose de 10ml/kg.
· > 5anos:
· SFO 9%: 30ml/kg em 30 min.
· Ringer Lactato (RL): 70ml/kg em 2h e 30min.
· Presença de diurese: sinal de boa resposta.
· Excesso de liquido: congestão pulmonar e hepatomegalia.
· Fase de manutenção: após ter uma boa resposta de expansão.
· Soro glicosado + SFO 9% (4:1) até 10kg- 100ml/kg.
· Soro glicosado + SFO 9% (4:1)- >-10 kg- 1000ml + 50ml/kg o que exceder dos 10 kg.
· Soro glicosado + SFO 9% (4:1) > 21 kg- 1500 ml + 20 ml/kg o que exceder dos 21kg.
· Soro glicosado + SFO 9% (1:1): 50ml/kg inicialmente- reavaliar de acordo com as perdas.
· KCL 10% - 2 ml para cada 100ml de solução.
· Obs: fluidos isotônicos (ringer lactato, SFO)utilizados para correção aguda da desidratação.
Suplementação de zinco:
· 20mg por dia durante 10 dias/ lactentes < 2 meses 10mG por dia/ 10 dias.
· O Zinco é considerado um probiótico.
Outros tratamentos:
· Antieméticos
· Ondaseterona- quando é necessário optar por esse fármaco.
· 0,15-0,3mg/kg.
· Racecadotrila- atua como antiosmótico.
· Não deve ser utilizado caso a suspeita seja infecciosa.
· Reduz a duração da diarreia e o volume das fezes.
· Analgésico
· Antitermico.
· É normal elevar a temperatura na diarreia.
· Antibiótico- o antibiótico deve ser receitado na presença de febre e disenteria (sangue nas fezes)
· Ciprofloxaxino.
· Ceftriaxona- mais recomendada.
· Azitromicina
· Antiparasitários
Obs: para antiemeticos, antitérmicos e analgésicos- o protocolo determina que a reidratação já estará tratamento esse sintoma.
Probióticos:
-Prescrever um antibiótico sempre associado com probiótico.
-Na diarreia aguda, o probiótico pode melhorar o tempo de duração e a gravidade.
· Inibição dos patógenos por competição de nutrientes, inibição de adesão e modificação das toxinas ou seus receptores.
-Fármacos:
· Repoflor, floratil, colidis.
· Saccharomiyces boulardii.
-Reforça a barreira gastrointestinal, melhor a digestão de alimentos, aumenta absorção de água, diminui as enzimas fecais que ativam genes carcinogênicos.
-Contraindicado para imunossuprimidos.
Diarreia persistente.
-Definições: episódio de diarreia aguda provavelmente infeccioso com tempo superior de 14 dias.
· Diarreia crônica: mais insidiosos, ocorre por mais de 30 dias, quadros leves que vão e vem.
ANAMNESE
-Caracterização do inícioe curso do processo diarreico:
· Caracterizar se foi persistente ou um novo surto.
-Caracterização das fezes.
-Evacuação:
· Tenesmo
· Se acorda a noite para defecar.
-Sinais e sintomas associados.
· Lesões perianais
· Doenças articulares.
-Procedimento cirúrgico
-História familiar (HF) de doença abdominal.
-História recente de diarreia e antibiótico.
-Uso de medicação.
-Procedência e condições socioeconômicas.
-Situação emocional.
· Ansiedade
· Casos de abuso
· Síndrome do instestino irritável.
EXAME FÍSICO
-Estado de hidratação
-Estado geral (EG)
· Presença de estado de toxemia.
-Analise da curva de crescimento.
CAUSAS
-Persistencia do enteropatógeno ou novo processo infeccioso.
-Fatores de virulência.
-Condições de defesa do hospedeiro.
-Carga de enteropatógeno.
-Condições socioeconômicas.
-Ciclo: infecção-> má absorção -> desnutrição.
-Disfunção entérica ambiental.
Obs: notar que na DP começa a pensar nas causas de aquilo estar acontecendo – diarreia aguda não necessita saber o porquê.
REPERCUSSÕES
-Intolerância a lactose secundária.
· Nos casos de DP posso pensar em retirar por um tempo a lactose.
-Disbiose: proliferação de bactérias ruins/ impede a proliferação de boas bactérias.
· As bactérias que costumam estar no intestino grosso sobem para o intestino delgado – produção de gases + distensão abdominal.
-SB: supercrescimento bacteriano.
ENTEROPATÓGENOS
-DP já começo investigar os patógenos: a grande maioria é de caráter infeccioso.
-Hemograma, PCR, EPF, coprocultura, pesquisa de enterovirus, avaliar investigação de IDF.
TRATAMENTO:
-Tratar e prevenir denutrição + suporte nutricional.
-Posso retirar a lactose- evitar a IL.
-Uso de antibiótico e antiparasitário.
-Zinco e probiótico: sempre!
-Vit.A: para situações de pobreza.