Pneumonias Atípicas

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Pneumonias Atípica
INTRODUÇÃO
-Pneumonias atípicas são responsáveis por 10-40% das PAC.
-18% das internações hospitalares.
-Clamidia trachomotis, Clamídia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae (MP)
· MP com maior numero de casos.
-O que preocupa em pneumonia atípica é o paciente oligossintomático: quadro de 3 semanas, pode não fazer quadro febril.
-Se manifestam nas pessoas com maior susceptibilidade.
-Ocorrência aleatória em qualquer período do ano.
-Ciclo de epidemia entre 4-7 anos.
-20% dos casos são assintomáticos.
-Transmissibilidade por contactante: através de utensílios contaminados, fômites.
· Disseminação em ambientes fechados.
-Incidência maior entre 5-15 anos de idade.
-Obs: o ideal é que crianças com sintomas de tosse, febre, não seja levado à escola- evitar a transmissibilidade.
Mycoplasma pneumoniae
-Não cora pelo método de gram.
-Apresenta uma única membrana celular.
-Não apresenta parede celular.
-Transmissão por gotículas respiratórias- necessário contato próximo para transmissão.
FISIOPATOLOGIA:
-Patógeno de superfície com aderência no epitélio respiratório e indução de cilioestase e esfoliação de células teciduais.
· Promove reação imune celular e produção de citocinas- a reação imune pode potencializar os mecanismos de defesa, como também exacerbar a patologia.
· Pode apresentar ciclo intracelular- cronicidade da infecção.
-Não é agente de flora habitual respiratória, o que existe são casos assintomáticos.
-Período de incubamento 1-4 semanas.
-Acometimento inicial se dá nas vias aéreas superiores.
· Promove sua colonização e multiplicação.
-Inicio do quadro é mais insidioso e gradual.
QUADRO CLINICO
-Geralmente são autolimitados, de leve e moderada intensidade.
-Resolução de 2-3 semanas.
-Sintomas persistem 17 dias.
-Sintomas podem evoluir associado a outros agentes infecciosos.
-Sintomas: manifestam-se em vias aéreas superiores e inferiores.
· MP se instala em traqueia, brônquios e bronquíolos causando uma tosse incontrolável.
· Sintomas de VAS: coriza e obstrução nasal.
· Tosse seca inicialmente que pode tornar-se produtiva.
· Febre discreta de baixa temperatura (38,5° C)
· Sibilância- sintoma frequente associado a MP.
· Odinofagua- dor ao engolir, rouquidão, cefaleia, mal-estar, adinamia- redução da força muscular e mialgia podem ser sintomas presenetes.
· Febre baixa + tosse + sibilância + > 5 anos- grande associação com MP.
· Exame físico: estertores crepitantes finos e sibilos.
MANIFESTAÇÕES EXTRAPULMONARES E SEQUELAS
-Observada em 25% dos casos.
-Reações autoimunes: em decorrência da própria defesa do organismo.
· Pode gerar um processo de fibrose pulmonar.
-Manifestação em VA superiores: sinusite, otite.
-Pele e tegumento- urticária, dermatite.
· Manifestações extrapulmonares mais comuns.
· Pode se desenvolver síndrome de Stevens-Jhonson, rash cutâneo.
-Cardíaca- miocardite e principalmente lesão de folheto cardíaco (pericardite), além de derrame pericárdico.
· Manifestações raras.
-Oculares: conjuntivite- manifestação mais comum.
· Pode manifestar uveíte anterior, neurite óptica e hemorragias retinianas.
-Neurológicas: encefalite, meningite, ataxia cerebelar, confusão mental, psicose aguda e coma.
· Manifesta-se em 7% dos casos.
· Encefalite- manifestação mais comum nas crianças.
· 10% doa casos pode ter evolução fatal ou déficit motor/ mental irreversível,
-Hematológica: anemia hemolítica- manifestação mais frequente e de pouca intensidade.
-Gastrintestinais: manifestações frequentes de baixa intensidade- náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, perda de apetite.
-Renais: glomerulonefrite pode ocorrer vários anos após o surto de infecção pelo MP.
-Articulares/ósseas e musculares: mialgias e artralgias em 14% dos casos- baixa intensidade, mas podem permanecer por longos períodos.
-Sequelas pulmonares:
· Sequelas pulmonares são raras.
· Bronquiectasias, bronquiolite obliterante, fibrose pulmonar.
DIAGNÓSTICO
-Diagnóstico é clinico.
-Não há exame laboratorial que permite em termpo rápido uma especeficidiade.
-Leucograma irregular e não especifico: leucocitose moderada e desvio para esquerda.
· Inconclusivo para diagnóstico.
-Sorologias:
· Detecção de anticorpos (ELISA).
· IgM se elev nos primeiros sete dias de evolução- dosagem positiva de IgM como critério diagnóstico para MP.
· Não se eleva em menores de 6 meses/ na primeira infecção pode não correr elevação.
· IgG com pico entre 5 semanas- necessário duas coletas, muito tarde para decisão terapêutica.
· Reação em cadeia e polimerase- a partir de swab da orofaringe, escarro ou lavado broncoalveolar.
· Padrão de referencia para diagnóstico + alto custo.
· Não difere colonização de doença.
· Culturas.
-Exames de imagem:
· Achados inespecíficos.
· Infiltrado intersticial com condensações irregulares.
· Mais frequente peri-hilares, mas pode ocorrer em todo parênquima.
· Podem ocorrer também:
· Atelectasias
· Hiperinsuflação.
· Derrame pleural- menos comum e quando ocorre, em menor volume.
· Consolidação lobares ou segmentares.
· Aspecto de vidro fosco
· Obs: quadros muito prolongados o ideal é realizar TC.
· Principal achado é o espessamento da parede brônquica.
· Alto custo e exposição a radiação.
Achados radiológicos: infiltrado inflamatório difuso, aspecto mais tissular, broncograma aéreo.
Obs 2: radiologia é para acompanhar, já há dados clínicos para o diagnóstico!!!
TRATAMENTO
-Macrolídeos são a primeira escolha:
· Azitromicina. Dose 10mg/kg-24 em 24h por 5 dias.
· Droga de escolha pela facilidade posológica e 
· Claritromicina. Dose 15mg/kg- 12 em 12h por 14 dias.
· Eritromicina. Dose: 30-50mg/kg de 6 em 6h por 14 dias.
· Já há estudos que indicam resistência do MP aos macrolídeos- em caso de resistência utilizar quinolonas e tetraciclinas como substitutos.
· Uso de ATB profilático é controverso: azitromicina é a droga de escolha em pacientes imunodeficientes e com anemia falciforme.
-Quinolonas- EA de parada de crescimento das placas epifisárias.
· Utilizar somente com crianças maiores de 12 anos.
· Em condições de risco a vida pensar nas quinolonas.
· Boa indicação para pneumonias atípicas em adultos.
· Representantes: ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina.
-Tetraciclina.
· Dificuldade de formação de esmalte dentário.
· Não estão mais no calendário.
-Betalactêmicos:
· Inefetivo no mycoplasma pois esse não possui parede celular.
-Corticoides: boa aplicação para pneumonias atípicas.
· Serve como aditivo ao tratamento.
· Melhora da sintomatologia pelos efeitos anti-inflamatórios.
· Prednisolona. Dose: 2mg/kg/dia de 24 em 24h por 5 dias.
CASO CLINICO:
Menino de 10 anos admitido na madrugada com desconforto respiratório. História de 2h de taquipneia e queixa-se de dor no peito. Mãe conta que fez nebulizações, sem melhora. 3ª vez no mês que comparece ao hospital com mesmo sintoma. Exame físico inicial revela um paciente sem febre, com FR de 60 ipm, FC de 120 bpm. Pulso varia em amplitude com respiração. PA normal, mas com enchimento capilar um pouco lento. Ele está pálido, com cianose perilabial, utilização de musculatura acessória para respirar. Ausculta revela apenas sibilos fracos.
-Passos iniciais:
· Suporte de oxigênio (cateter, mascara- caso não resolva pode sedar o paciente)
· Suporte venoso.
· Paciente de UTI!!!
· Já apresenta cianose central.
· Administração de corticoide.
· Fluidoterapia
· Dieta 0.
· Passos iniciais são retirar ele da crise.
Observar que o paciente está tendo 3 episódios em 1 mês.
· Pneumonia com evolução para crise respiratória.
· Evolução de 1-4 semanas: sem febre- pensar em pneumonias atípicas.