5 9 SOP, hiperandrogenismo e hiperprolactinemia

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Síndrome do ovário policístico 
Stein e Leventhal descreveram em 1935 (hiperandrogenismo 
e anovulação crônica) somados ao aspecto policístico em 
ovários de mulheres obesas 
Síndrome acompanha a mulher em toda a vida reprodutiva 
• Distúrbio menstrual e hiperandrogenismo cutâneo, 
em geral 
• Infertilidade na vida adulta 
• Maior risco de desenvolvimento de doenças 
cardiometabólicas antes e após a menopausa 
 
Epidemiologia 
• Varia de 4% a 20% durante o período reprodutivo 
• Diversidade de fenótipos e abrangência nos critérios 
diagnósticos trazem dificuldade na exata 
epidemiologia 
• Maioria dos estudos prevalência de 5% a 10% da 
população feminina 
Etiopatogenia 
Problemas na gestação podem ter repercussões negativas 
para o RN (baixo peso ao nascer ou macrossomia) 
Fator genético ou hereditário 
• Filhas de mães com SOP tem risco elevado de 
desenvolvê-la + de 100 variações gênicas em 
pacientes com SOP 
• Conjunto com fatores ambientais, comportamentais 
e psíquicos 
Fisiopatogenia - SOP 
Hiperandrogenismo 
Interferência no eixo córtico-hipotalâmico-hipofisário: 
• Androgênios maior produção de estrogênios pela 
ação da aromatase, com mudança no padrão cíclico 
normal do GnRH. 
• Incremento da frequência e amplitude de pulsos de 
GnRH, com maior produção e liberação de LH. 
• Relativa diminuição do FSH pelo aumento da inibina 
B, produzida nos pequenos folículos, e altos índices 
de estrona, consequente à maior produção de 
androstenediona. 
 
Ovários 
• Alterações gonadotróficas causam a interrupção do 
crescimento folicular – micropolicistose e hipertrofia 
do estroma ovariano, microambiente 
hiperandrogênico. 
• Hipótese de maior população folicular, propiciando 
maior produção de esteroides sexuais, com 
retroalimentação do eixo. 
• Maior concentração de hormônio mulleriano. 
 
Insulina 
Mulheres com resistência a insulina, possuem maior 
predisposição ao SOP. 
Mecanismo de resistência à insulina: defeito pós-receptor de 
insulina: 
• Maior fosforilação nos resíduos de serina do 
receptor de insulina, o que aumenta a produção de 
androgênios 
• Queda do número de proteínas GLUT-4 na 
superfície da membrana plasmática, dificultando o 
ingresso da glicose intracelular. 
Consequente hiperinsulinismo compensatório, resposta do 
pâncreas, podendo predispor à intolerância à glicose ou até 
DM 
A insulina tem ação sinérgica ao LH nas células da teca 
interna e estroma ovariano, com aumento da produção de 
androgênios 
Hiperinsulinemia, em nível hepático, causa redução dos 
níveis de SHBG (carregador que anda junto com o 
androgênio da testosterona, quando ele está junto ela não 
está ativa, quando fica sem o carregador torna-se na forma 
ativa), com maior fração de androgênios livres 
 
Diagnóstico 
Exclusão 
Imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano: 
processo fisiológico e transitório de anovulação da 
adolescência 
Outras causas de hiperandrogenismo: 
• Disfunção da tireóide, 
• Hiperprolactinemia, 
• Tumor ovariano ou da suprarrenal, 
• Defeitos de sístese de suprarrenal, 
• Síndrome de Cushing 
• Uso de substância androgênicas (anabolizantes) 
História: 
• Irregularidade menstrual: ciclos alongados ou 
períodos de amenorreia 
• Queixas de pelos excessivos pelo corpo 
• Infertilidade por anovulação 
Exame físico: 
Sinais clínicos de hiperandrogenismo: 
• Acne 
• Hirsutismo: hipertricose não significa aumento da 
ação dos androgênios 
• Alopécia androgenética 
Acantose nigricans: resistência à insulina – aproximadamente 
18% das mulheres com RI 
Exames complementares: 
• USG pélvico: ovários de volume aumentado, acima 
de 10 cm3, com mais 12 microcistos de até 9 mm, 
na periferia do ovário 
• Dosagens hormonais: TSH, T4 livre, FSH, 
prolactina, testosterona total, 17-OH-progesterona e 
cortisol 
 
Vários consensos para critérios diagnósticos 
Mais utilizado atualmente Consenso de Rotterdam (2003): 2 
dos 3 critérios → IMPORTANTE SABER 
• Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial 
• Disfunção ovulatória 
• Imagens de ovários policísticos ao USG 
 
Tipo D, é o mais raro. Não precisa saber a tabela 
Dica: 
• All 
• Básica 
• Cicla 
• Depilada 
Distúrbio do metabolismo de carboidratos 
Identificação de resistência insulínica, intolerância à glicose 
ou DM 
• Avaliação da insulina e glicemia de jejum (cálculo de 
HOMA-IR - > 3) 
• GTT 75g: > 1j40 (após 2 horas da sobrecarga) 
Associação com síndrome metabólica - 3 dos 5 critérios: 
• Cintura abdominal maior que 88 cm 
• HDL menor que 50 mg/dL 
• Triglicerídeos > 150 mg/dL 
• PA > 135X85 mmHg 
• Glicemia de jejum > 100 mg/dL 
 
Conduta 
Mudança do estilo de vida 
• Diminuir sedentarismo (40 minutos por dia 
pelomenos 3 X por semana) 
• Melhorar a dieta nutricional (redução calórica e 
adequação) 
• Acompanhamento psicológico de suporte para 
redução do estresse, ansiedade e depressão 
Redução de 5% a 10% do peso corporal pode melhorar o 
padrão menstrual, reduzir a resistência insulínica e atenuar 
os efeitos do hiperandrogenismo cutâneo 
Tratamento medicamentoso – insulina 
Resistência insulínica: quando a rsposta à mudança do 
estilo de vida foi inadequada, ou acantose nigricans ou 
obesas com AF de DM2: 
• Metformina (Glifage®): melhora o padrão 
menstrual e diminui os níveis de androgênios. Efeito 
na indução de ovulação. Checar funções hepáticas 
e renais. Iniciar com dose mais baixa (250 a 500 mg 
ao dia) e aumentar progressivamente (até 2.500 mg 
ao dia). Ovulação em 78% a 96%. 
• Liraglutida (Saxenda®): obesas e com ovários 
policísticos. Perda de peso e melhora RI 
Obesidade mórbida: cirurgia bariátrica pode ser uma opção 
Correção de dislipidemias: cuidado pois as estatinas 
podem piorar a resistência à insulina 
Distúrbio menstrual 
Adolescentes com disfunção menstrual sem 
hiperandrogenismo cutâneo: progestágenos 
• Intermitente (15 ao 25º do diclo) 
• Contínuo 
• Proteção endometrial (a cada 3 meses) 
Necessidade de contracepção: 
• ACHO 
• DIU liberador de levonorgestrel 
Tratamento medicamentoso – hiperandrogenismo 
Casos mais intensos de hiperandrogenismo, em que os 
contraceptivos não são suficientes 
Acetato de ciproterona: ação central e periférica. Não 
precisa saber. 
• Central: Bloqueia a liberação de gonadotrofinas 
hipofisárias, reduzindo a produção androgênica pelo 
ovário. 
• Periférica: atua no folículo piloso, impedindo a 
ligação da diidrotestosterona (DHT) aos seus 
receptores e inibia a atividade da 5-alfarredutase 
• 25-100 mg diários do 5º ao 14º dia do ciclo. Associar 
a anticoncepcional 
Espironolactona (utilizado em ICC): antagonista da 
aldosterona, forte efeito antiandrogênico, inibe a síntese de 
testosterona nas células produtoras de esteroides, tanto na 
gônada como suprarrenal. 100-200 mg ao dia por 6 meses. 
Manutenção 25-50 mg ao dia. Associar a contraceptivo. 
Infertilidade 
Indutores de ovulação 
• Clomifeno: modulador seletivo do receptor de 
estrogênio (SERM), induz a expressão de 
receptores de FSH e LH, maturação folicular, níveis 
elevados de estradiol. Postura ovular e 
normalização de retroalimentação acíclica. 50 mg ao 
dia, por 5 dias, a partir do 3º, 4º, ou 5º dia do ciclo. 
• Sensibilizadores do receptor de insulina, como 
metformina e mioinositol: podem diminuir os 
níveis de insulina e facilitar a ovulação 
• Tamoxifeno: modulador seletivo do receptor de 
estrogênio – 20 a 40 mg ao dia 
• Letrozol: inibidor de aromatase – 2,5 mg ao dia, 
com resposta superior ao clomifeno – provável 
primeira linha 
• Ciclos de estímulo com goandotrofinas em caso de 
falhas 
Terapia cirúrgica: exceção - terapêutica videolaparosc[opica 
com furos no ovário (drilling) 
 
Hiperprolactinemia 
Fisiologia 
- Aumento dos níveis séricos de prolactina (PRL) 
- Prolactina é produzida pelos lactotrofos, células 
especializadas da adeno-hipófise. 
- Também sintetizada noslinfócitos, decídua placentária e 
nas células endometriais. 
- Secreção pulsátil → IMPORTANTE SABER 
• Concentrações maiores durante a noite, na 
dependência do sono 
• Fatores inibitórios (PIF): dopamina, 
neurotransmissor produzido no hipotálamo, inibindo 
a síntese e secreção de prolactina 
• Fatores estimulatórios (PRF): hormônio liberador da 
tireotrofina (TRH), ocitocina, estrogênio 
 
 
• Ação especialmente no tecido mamário. 
• Estimula o desenvolvimento e a diferenciação do 
tecido mamário durante a gestação 
• Efeito estimulador sobre a síntese de proteínas do 
leite, lipídeos e carboidratos 
• Apenas após o parto, com a queda dos níveis de 
estrogênio e progesterona 
Epidemiologia 
• Anormalidade mais comum do eixo hipotálamo-
hipófise, predominante no sexo feminino 
• Prevalência estimada de 0,2% na população 
• Prevalência 20% a 30% em amenorreias 
secundárias → mulheres que parou de menstruar, 
mas já menstruou na vida 
• Prevalência 25% em galactorréia 
• Prevalência 75% em amenorreia e galactorréia 
• Hiperprolactinemias de causas não fisiológicas: 
o 25,6% alterações hipofisárias 
o 45,9% causas farmacológicas 
o 7,5% macroprolactinemia 
o 6,1% hipotireoidismo 
o 15% idiopáticas 
Quadro clínico 
• ↑ da prolactina leva à inibição da secreção do GnRH 
pelo hipotálamo, com diminuição LH e FSH e 
consequente ↓ do estrógeno, quadro de 
hipogonadismo hipogonadotrófico 
• Hipoestrogenismo: diminuição da libido, 
dispaurenia, diminuição da densidade mineral óssea 
• Disfunções ovulatórias, encurtamento da fase lútea 
e infertilidade 
• ↑ androgênios por ↓ SHBG, decorrente do 
hipoestrogenismo: acne e hirsutismo 
 
• Distúrbios menstruais e sexuais 
• Expansão parasselar como cefaleia diplopia, 
distúrbios neurológicos 
• Exame físico: galactorréia, bócio, sinais de 
hiperandrogenismo, perda do campo visual lateral e 
até lesões traumáticas em tórax 
• Descartar gestação por B-HCG 
• Dosagem sérica basal prolactina (recomendações 
para exame: 20 minutos de repouso, evitar relação 
sexual e exercício físico na noite anterior) 
• Ressonância magnética de sela túrcica 
 
 
 
 
 
 
 
Patogênese 
 
Causas – não precisa decorar 
 
Fisiológicas: 
• Gravidez, amamentação, estresse, exercício físico, 
estimulação dos mamilos, relação sexual e sono 
Medicamentosas: causa mais frequente de 
hiperprolactinemia não fisiológica 
• Antipsicóticos e antidepressivos: antagonista 
receptores dopaminérgicos na hipófise anterior 
Patológicas: 
• Tumores ou lesões hipotalâmicas e hipofisárias: 
microprolactinoma (< 10mm) e macroprolactinoma 
(> 10 mm) – 20% a 30% dos casos de 
hiperprolactinemia patológica 
Doenças sistêmicas e distúrbios endocrinológicos: cirrose 
hepática (20%), insuficiência renal crônica (30%), 
hipotireoidismo primária (40%) 
Idiopática 
Tratamento 
Induzida por medicamento: descontinuar o uso do 
medicamento, se possível 
 
Prolactinomas: agonistas dopaminérgicos: náuseas, 
cefaleia, vomitos 
• Bromocriptina: 2,5 mg 2 X por dia 
• Cabergolina: 0,5 mg via oral 1 a 2 X por semana 
 
 
Hiperandrogenismo 
• Amplificação dos efeitos dos androgênios em seus 
receptores na unidade pilossebácea 
• Alteração na esteroidogênese adrenal ou ovariana, 
com ↑ dos níveis séricos de androgênios na mulher 
• Aparecimento de acne, aumento da oleosidade da 
pele, hirsutismo e alopecia 
• Níveis mais elevados: clitorimegalia, alteração o 
timbre de voz, ganho de massa muscular, atrofia 
mamária e modificações comportamentais 
Quadro clínico 
• Acne 
• Hirsutismo 
• Alopecia androgenética 
• Aumento da oleosidade da pele 
 
Etiopatogenia 
 
Esteroidogênese 
• Substrato básico colesterol 
• Alterações enzimáticas como deficiência parcial da 
21-hidroxilase – dosagem 17-OH progesterona, 
faz parte da investigação clínica para diferenciar 
se é uma causa da suprarrenal ou ovariana. 
 
Risco cardiovascular 
• Associação hiperandrogenistmo e maior risco 
cardiovascular 
• Associação ↑ androgênios com hiperinsulinemia, 
distribuição androide de massa gorda e alterações 
nos lipídios 
• Indução resistência à insulina no músculo 
esquelético 
• Obesidade: maior parte da testosterona circulante é 
sintetizada nos tecidos periféricos, a partir de DHEA 
e S-DHEA de origem adrenal 
• Elevação de insulina determina menor síntese de 
SHBG pelo fígado 
• Alterações lipídicas com perfil aterogênico 
Causas 
 
Diagnóstico 
 
• Acne 
• Hirsutismo 
• Alopecia androgenética 
• Virlização 
• Síndrome HAIR-NA 
 
 
Tratamento 
Tratar a causa. 
• Medidas não farmacológica, redução de peso, dieta 
hipocalórica e hipolipídica 
• Inibir/eliminar a fonte androgênica 
• Tratar acne, hirsutismo, alopecia e sinais de 
virilização 
• Regularizar as alterações menstruais → não deixar 
o endométrio ficar muito espessado 
• Melhorar perfil metabólico, corrigir dislipidemia 
Tratamento medicamentoso é o mesmo da SOP. 
IMPORTANTE: saber diferencias, SOP, hiperandrogenismo 
e hiperprolactinemia.