3 Amenorréia e sop

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1 Gabi Vieira 02/23 MEDFipGbi 
Amenorréia e sop 
OBJETIVOS: 
1. Revisar a fisiologia do ciclo menstrual. 
2. Compreender a amenorreia primaria e 
secundária 
3. Entender o diagnostico e tratamento da SOP. 
Ciclo menstrual 
Padrão normal 
• Duração do ciclo: 21 a 35 dias 
• Duração do fluxo: 2 a 6 dias 
Fisiologia 
Eventos principais: recrutamento e maturação folicular 
 
O hipotálamo estimula a hipófise, que age sobre os ovários 
e útero. 
• O GnRH hipotalâmico estimula a hipófise a produzir 
e secretar as gonadotrofinas (FSH e LH), que agem 
sobre os ovários, liberando E e P, que fazem 
proliferação, secreção e menstruação; 
• O hipotálamo só estimula a adenohipófise se a 
secreção de GnRH for PULSÁTIL. Essa pulsatilidade 
varia em frequência e amplitude no ciclo; 
• O estrogênio e a progesterona produzidos pelo 
ovário agem no endométrio provocando 
modificações do tipo proliferativo e secretor. 
o A fase folicular (antes da ovulação) é caracterizada 
por pulsos de alta frequência, mas de baixa 
amplitude; 
o A fase lútea (depois da ovulação) tem pulsos de 
baixa frequência e alta amplitude. 
 
ADENOHIPÓFISE produz FSH, LH, GH, ACTH 
e prolactina 
NEUROHIPÓFISE Armazena ocitocina e ADH 
 
• O hipotálamo estimula a hipófise, exceto a 
dopamina que inibe a prolactina! 
• Se cortar a circulação porta-hipofisária, ocorre um 
hipopituitarismo com hiperprolactinemia! 
 
A menstruação consiste na eliminação cíclica do 
endométrio e corresponde ao desfecho de uma longa 
cadeia de eventos que se inicia no sistema nervoso central. 
O objetivo final é a preparação do leito de implantação do 
ovo se tiver ocorrido a concepção. 
Na ausência de fecundação e gravidez, a secreção de 
estrogênio e progesterona pelo corpo lúteo 
obrigatoriamente ↓. Assim, há desintegração do 
endométrio e de seu estroma de sustentação, o que leva ao 
sangramento menstrual. 
A perda sanguínea desencadeada pela diminuição dos 
níveis hormonais, que conhecemos como menstruação, é, 
na verdade, uma hemorragia de privação. 
Assim, para que a menstruação ocorra, é necessário 
estarem presentes as seguintes características: 
• Eixo hipotálamo-hipófise-ovário em funcionamento; 
• Endométrio responsivo aos estímulos hormonais; 
• Trato de saída pérvio (útero e vagina) para a 
exteriorização do sangramento. 
O controle dessa sequência de eventos ocorre por 
mecanismos de retroalimentação positivos e negativos. 
Estímulos exógenos, endógenos e alterações psíquicas 
podem alterar o sincronismo do eixo. 
Consequentemente, podem intervir na regularidade do 
ciclo menstrual e causar oligomenorreia ou amenorreia. 
Adrenais, fígado, tireoide e metabolismo periférico também 
intervêm no sincronismo do eixo. 
Este sistema começa a atuar de forma integrada na 
puberdade, quando aparecem os caracteres sexuais 
secundários, pela ação de hormônios ovarianos e adrenais. 
O ciclo menstrual divide-se em ciclo ovariano e uterino. É o 
mesmo ciclo, sob perspectivas diferentes. 
 
Ciclo ovariano 
Possui as fases folicular, ovulatória e lútea 
 
1) Fase folicular: recrutamento à ovulação 
• Aumento do estrogênio e inibina B 
• ↑FSH com a regressão do corpo lúteo (ciclo anterior) 
• Seleção do folículo dominante (tem + receptores de 
FSH) 
• ↑ estrogênio e ↑inibina B → inibem o FSH 
 
2) Fase ovulatória: pico de estradiol → pico de LH 
(hormônio liberador do ovulo) 
• Ovulação ocorre 32-36h após início do aumento de LH e 
10-12h após seu pico máximo* 
 
3) Fase lútea: folículo roto → corpo lúteo 
• Ocorre ↑progesterona (↓LH) e ↑inibina A, com 
duração ± fixa de 14 dias 
 
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• Se regressão do corpo lúteo → ↓E, P e Inibina A → ↑ 
GnRH e ↑ FSH → novo recrutamento folicular 
• Na verdade, o ↑FSH já ocorre no final do ciclo anterior 
quando o corpo lúteo começa a regredir, e não no início 
do ciclo vigente. 
• Se engravidar, o HCG sustenta corpo lúteo e mantém 
progesterona! 
 
Ciclo uterino 
Possui as fases proliferativa, secretora e menstrual 
Fase proliferativa inicial: glândulas curtas e pequenas 
• Quem prolifera: estrogênio 
 
Fase secretora: glândulas mais longas, tortuosas e dilatadas 
(bem mais preparadas para receber um feto) 
• Quem torna o endométrio secretor: progesterona 
 
MUCO CERVICAL 
Fase 
folicular 
Ação estrogênica 
Muco fino → filância 
Cristalização → aspecto arboriforme na 
lâmina (“lâmina de samambaia”) 
Fase 
lútea 
Ação da progesterona 
Muco espesso (sem filância) 
Sem cristalização 
Amenorreia 
Amenorreia representa um sintoma e não uma doença. 
É uma condição com diferentes causas, como disfunções 
endocrinológicas, alterações genéticas, malformações 
genitais, anomalias gonadais, tumores hipofisários e 
hipotalâmicos, uso de medicamentos, entre outras. 
Sua definição assenta fundamentalmente na ausência ou 
cessação anômala do período menstrual. 
Definição: ausência da menarca ou ausência da 
menstruação por no mínimo três ciclos menstruais 
consecutivos ou seis meses. 
Amenorreia primária – ausência de menstruação aos 14 
anos associada à falha no desenvolvimento sexual 
(ausência de características sexuais secundárias) ou 
ausência de menstruação aos 16 anos, mesmo com 
desenvolvimento sexual normal. 
Amenorreia secundária – ausência de menstruação por seis 
meses ou pelo período equivalente a três ciclos 
consecutivos. 
Quando a ausência de menstruação ainda não atingiu este 
limite temporal, define-se o atraso menstrual. 
Principais causas 
Compartimento I (uterovaginal): 
● Malformações müllerianas, síndrome de Asherman, 
atrofia endometrial, tuberculose genital, hiperplasia 
suprarrenal congênita, hermafroditismo verdadeiro. 
Compartimento II (gonadal): 
● Disgenesia gonádica, insuficiência ovariana prematura, 
síndrome de Savage (ovários resistentes), tumores 
ovarianos funcionantes, anovulação crônica e SOP, 
deficiência de 5-alfa-redutase, deficiência de 17-alfa-
hidroxilase, galactosemia, insensibilidade completa aos 
androgênios (sd. Morris), insensibilidade incompleta aos 
androgênios. 
Compartimento III (hipofisário): 
● Adenoma hipofisário, craniofaringioma, meningioma, 
glioma, metástases, doenças degenerativas ou 
inflamatórias, síndrome de Sheehan, síndrome de 
Simmonds, síndrome da sela vazia. 
Compartimento IV (hipotalâmico): 
● Estados de grande tensão, pseudociese, distúrbios 
alimentares, exercício físico, sd. Kallmann, 
anticoncepcionais hormonais, Hormônios em altas doses, 
medicamentos (metoclopramida, metildopa, sulpiride, 
reserpina, clorpromazina), tumores, atraso constitucional 
da puberdade. 
Fluxograma de investigação 
1º. Descartar gravidez – dosagem de beta-hCG. 
2º. Descartar hiperprolactinemia e hipotireoidismo – 
dosagem de prolactina e TSH. 
 
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Principais causas de hiperprolactinemia: medicamentos e 
prolactinomas. 
● Medicamentos associados: 
Antagonistas da dopamina (fenotiazinas, tioxantenos, 
butirofenonas, difenilbutilpiperidina, dibenzoxazepina, di-
hidroindolona, procainamida, metoclopramida); 
Neurolépticos (flufenazina, haloperidol, penfluridol, 
pimozida, pipotiazina); 
Antidepressivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina, 
clomipramina, nortriptilina) e inibidores de recaptação de 
serotonina (fluoxetina); 
Outros: benzodiazepínicos (amoxapina), cimetidina, 
ranitidina, estrogenioterapia, metildopa, opiáceos, 
reserpina, sulpirida, verapamil, anticoncepcionais orais. 
Hiperprolactinemia 
 
Prolactino
ma 
Medicament
osa 
Outras 
Diagnósti
co 
RM Metoclopram
ida 
Neuroléptico
s 
Tricíclicos 
Ranitidina 
ACO... 
Gestação 
Hipotireoidis
mo 
Estimulação 
Insuf. renal 
Estresse 
Tratamen
to 
Inicial: 
clínico 
Carbegolin
a ou 
Bromocripti
na 
3º. Teste da progesterona: 
● Teste positivo – anovulação, estrógenos normais e trato 
de saída pérvio; 
● Teste negativo – indicar teste do estrogênio + 
progesterona. 
4º. Teste do estrogênio + progesterona:● Teste positivo – causa ovariana, hipofisária ou 
hipotalâmica. Solicitar dosagem plasmática de FSH; 
● Teste negativo – causa uterina ou endometrial. 
5º. Dosagem de FSH: 
● FSH elevado (>20) – origem ovariana; 
• FSH normal ou ↓ (< 5): hipófise (compartimento III) 
ou hipotálamo (compartimento IV) 
 
6º. Teste do GnRH: 
● ↑ LH e/ou FSH: hipotalâmica 
● Não ↑LH e/ou FSH: hipofisária; 
Atraso menstrual – ausência da menstruação por período 
inferior a três ciclos. 
Amenorreia – ausência da menarca ou da menstruação por 
período mínimo de três ciclos consecutivos ou seis meses. 
Hipomenorreia – diminuição no fluxo menstrual ou na 
duração da menstruação. 
Oligomenorreia – redução na frequência das menstruações 
(intervalos maiores que 35 dias). 
Criptomenorreia – a menstruação não se exterioriza devido 
a alterações do trajeto de saída (agenesia de colo, hímen 
imperfurado ou septo transverso). 
A idade e caracteres sexuais secundários devem ser levados 
em consideração para definir amenorreia primária, porque 
o atraso na menarca pode fazer parte da fisiologia normal 
feminina. 
Como a puberdade nas meninas respeita, em geral, uma 
determinada ordem de desenvolvimento das características 
clínicas, iniciando pela telarca (surgimento das mamas), 
pubarca ou adrenarca (surgimento de pelos pubianos, 
axilares, etc.), estirão de crescimento, mudança do padrão 
corporal e, por fim, a menarca (primeira menstruação), a 
ausência de caracteres sexuais aos 14 anos associada à 
amenorreia e a amenorreia aos 16 anos, mesmo na 
presença de caracteres normais, podem ser consideradas 
patológicas e merecem investigação. Estes pontos de corte 
representam aproximadamente dois desvios-padrão da 
idade média na qual deve ocorrer o desenvolvimento de 
características secundárias e menstruação. 
É importante salientar que nem sempre a amenorreia é 
patológica. Ela é considerada fisiológica na infância, na pós-
menopausa e na gestação ou no puerpério. Após episódio 
de abortamento, só podemos qualificar amenorreia na 
presença de um período sem menstruação superior a três 
meses. Nestes casos, normalmente a menstruação ocorre 
no máximo um a dois meses após a expulsão. 
Vale reforçar que a amenorreia não é sinônimo de atraso 
menstrual. Ela corresponde à ausência de menstruação por 
período mais curto do que o mencionado. 
 
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Abordagem diagnostica 
Investigação da amenorreia primária 
1º. Avaliação do desenvolvimento dos caracteres 
sexuais secundários femininos, com o intuito de 
sistematizar a propedêutica. Se há 
desenvolvimento mamário, há sinal de ação 
estrogênica e, portanto, de funcionamento 
ovariano. 
 
 
2º. Verificação da normalidade do restante da anatomia; 
verifica-se se a paciente tem útero. 
Faz-se o exame físico, a ultrassonografia pélvica e/ou a 
ressonância magnética. O exame físico minucioso pode 
demonstrar anormalidades no desenvolvimento da 
genitália externa, virilização, hematocolpo e estigmas de 
Turner. Se foi identificada vagina curta, os diagnósticos 
mais prováveis são agenesia mülleriana (síndrome de 
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser — MRKH) e a Síndrome 
da Insensibilidade Androgênica Completa (SIAC) — também 
conhecida como síndrome de Morris. 
3º. É aconselhável a realização do cariótipo. Em caso de 
cariótipo 46,XX, estamos diante da síndrome de 
MRKH. Na ausência de útero/vagina, mas com 
cariótipo XY, trata-se da Síndrome da Insensibilidade 
Androgênica Completa (SIAC). 
Por outro lado, se há desenvolvimento mamário e o útero e 
a vagina são presentes, as etiologias devem ser as mesmas 
das amenorreias secundárias, apenas ocorrendo antes de 
que a adolescente tenha sua primeira menstruação. 
Neste caso, deve-se: 
1º. Descartar gravidez pela história ou exame laboratorial; 
2º. Afastar criptomenorreia (o sangramento não se 
exterioriza por alterações no trajeto de saída – agenesia do 
colo, hímen imperfurado ou septo transverso). É frequente 
 
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a dor pélvica cíclica, podendo ocorrer hematocolpo, 
hematometra e até derrame intraperitoneal; 
3º. Verificar a normalidade do restante da anatomia, isto é, 
se a paciente tem útero; 
4º. Os casos com anatomia normal representam uma 
disfunção do eixo H-H-O e o restante da investigação 
seguirá o mesmo protocolo da investigação das 
amenorreias secundárias. 
Diante da presença de sinais de determinadas afecções, 
não será difícil buscar o diagnóstico etiológico, sendo 
dispensável a realização dos testes diagnósticos 
mencionados. Contrariamente, na ausência desse tipo de 
constatação, prossegue-se a investigação passo a passo. 
Em casos de virilização, é recomendável a avaliação das 
adrenais e ovários através de dosagens hormonais, exames 
de imagem e cariótipo. Vale lembrar que a principal causa 
de amenorreia primária sem desenvolvimento sexual 
secundário (hipogonadismo) com elevação das 
gonadotrofinas é a disgenesia gonadal. E dos casos de 
disgenesia gonadal, a síndrome de Turner é a causa mais 
comum. 
Investigação da amenorreia secundária 
Todo caso de amenorreia secundária deve-se começar a ser 
investigado pela exclusão de gravidez. 
No entanto, esta é a principal, mas não a única condição a 
ser investigada. É importante pesquisar também 
hipotireoidismo, história patológica pregressa de 
galactorreia, uso de medicamentos, alterações 
neuropsíquicas e curetagens repetidas. 
Por isso, a etapa subsequente corresponde à dosagem de 
prolactina e TSH, explicada pelo baixo custo e simplicidade. 
Os valores séricos elevados desses hormônios direcionam a 
investigação para as causas de hipotireoidismo primário 
e/ou hiperprolactinemia. O emprego de dosagens 
hormonais, testes com progesterona e testes com 
estrogênio e progesterona representa outro aspecto do 
diagnóstico, restringindo ainda mais as possibilidades 
diagnósticas e orientando a pesquisa da amenorreia. 
Síndrome dos ovários policístico 
Anovulação crônica hiperandrigênica 
Tríade clássica: menstruação atrasada + infertilidade + 
hiperandrogenismo 
Lembrar que: síndrome dos ovários policísticos ≠ ovários 
policísticos 
• 5 - 10% das mulheres 
• Maior causa de hiperandrogenismo 
FISIOPATOLOGIA: 
SHBG (proteína transportadora do hormônio sexual) – a 
fração do hormônio ligada a proteína é simplesmente 
transportada, ou seja, não têm função; na SOP temos ↓ da 
proteína transportadora; com isso, teremos hormônios 
livres biologicamente ativos, com manifestações de 
anovulação e de hiperandrogenismo. 
É a resistência insulínica que diminui a produção hepática 
da SHBG levando ao aumento das frações livres dos 
hormônios e, consequentemente às suas manifestações 
(hiperandrogenismo e anovulação). 
Resistência insulínica →  SHBG →  estrogênio e 
androgênio (frações livres) → hiperandrogenismo e 
anovulação 
 
Resistência insulínica 
Acantose nigricans 
Hiperandrogenismo 
Acne, alopecia, hirsutismo* (pelos grossos com 
distribuição tipicamente masculina em uma mulher) 
(*) Hirsutismo – escala de Ferriman ≥ 8 
Anovulação 
Irregularidade menstrual, infertilidade 
LABORATÓRIO (excluir outras doenças): 
• TSH, prolactina: outras irregularidades menstruais 
• 17-OH-progesterona: diagnóstico diferencial com 
hiperplasia adrenal congênita (<200 praticamente 
exclui hiperplasia) 
• Cortisol: diagnóstico diferencial com Cushing 
 
SOP:  SHBG e  FSH ou normal (estrogênio alto → inibe 
FSH e estimula LH – no SOP, temos FSH diminuído e LH alto 
→ o LH atual na teca e transforma o colesterol em 
androgênio → o androgênio no tecido periférico é 
convertido em estrogênio → ciclo 
Obs.: Temos um androgênio que é produzido 
exclusivamente na suprarrenal – S-DHEA (>700 pedir TC ou 
RM – neoplasia de adrenal?) 
 
DIAGNÓSTICO (2 dos 3): 
• Ovários policísticos à ultrassonografia: 
o ≥ 12 folículos de 2-9 mm ou ≥ 10cm³ ovário 
o Não é um achado necessário e não ésuficiente. Até 20% de falso-positivos 
• Oligo ou anovulação 
• Hiperandrogenismo 
 
Obs.: falha desse critério (Critérios de Rotterdan) – não 
avalia o ponto central da doença – a resistência a insulínica. 
 
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REPERCUSSÕES: 
• Resistência insulínica: DM, HAS, doença 
cardiovascular,. 
• Hiperandrogenismo: anovulação, estética 
• Anovulação: infertilidade, fator de risco para ca de 
endométrio 
TRATAMENTO: 
Atividade física + dieta fracionada + perder peso (se acima 
do peso) – devido ao problema central da doença de 
resistência insulínica 
+ 
Controle 
insulina 
Tratar 
hirsutismo 
Controle do 
ciclo 
Gestação 
Metformina Estético - 
Ciproterona 
ACO ou 
progesterona 
Clomifeno