TUTORIA Síndrome metabólica

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TUTORIA SP4 – 8 PERÍODO
1- CARACTERIZAR E DEFINIR OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME METABÓLICA
2- DESCREVER OS PROCESSO DESENCADEANTES E A FISIOPATOLIGA DA SM
3- DESCREVER A EVOLUÇÃO DA DISFUNÇÃO, CITANDO AS CONSEQUÊNCIAS PARA O ORGANISMOS DAS PRINCIPAIS DOENÇAS RELACIONAS À SM
4- DISCUTIR O TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA SM, EM SEUS ASPECTOS MEDICAMENTOS, NUTRICIONAIS E ESTILO DE VIDA
SÍNDROME METABÓLICA
Também conhecida como síndrome X ou Síndrome de Reaven. Definição – conjunto de fatores de risco metabólico que se manifesta num indivíduo e aumenta as chances de desenvolver doenças cardíacas, AVC e diabetes. Tem como base à resistência à insulina, podendo ser conhecida como Síndrome de resistência à Insulina.
A SM é caracterizada pela obesidade central (devido ao acúmulo excessivo de gordura abdominal), hipertensão arterial, diabetes ou intolerância à glicose e dislipidemia — níveis baixos de colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade, também conhecida como o “bom colesterol”) e níveis elevados de triglicerídeos.
EPIDEMIOLOGIA
· Mais frequente em africanos, hispânico, asiáticos e americanos nativos.
· Relacionada a uma mortalidade geral duas vezes maior e mortalidade cardiovascular três vezes maior comparada à população que não apresenta a síndrome
· Prevalência de 25 a 35%
· Afeta mais mulheres
· Fatores de risco para desenvolvimento:
· Genética
· Pequenos para idade gestacional (< 2500g)
· Idade > 60 anos
· Sedentarismo
· Aumento de peso, principalmente abdominal
· História familiar de diabetes
· Dislipidemia
· HAS
FISIOPATOLOGIA
Ao contrário da gordura subcutânea, o acúmulo de gordura visceral, que pode ser facilmente estimado pela medida da circunferência da cintura, está relacionado a diversos problemas metabólicos plasmáticos, característicos da SM5,6: 
- Hipersensibilidade aos glicocorticóides; 
- Elevados níveis plasmáticos de glicose que induzem o pâncreas a liberar excesso de insulina (hiperinsulinemia) que, a longo prazo, culmina com resistência à insulina e diabetes mellitus tipo II; - Aumento da secreção de angiotensina que pode aumentar o risco de hipertensão; 
- Aumento da secreção de interleucina-6 (IL-6), citocina inflamatória; 
- Aumento de triglicerídeos (TG) que pode comprometer a viscosidade sanguínea, aumentando o risco cardiovascular; 
- Redução do colesterol HDL, fundamental para realizar o transporte reverso do colesterol e que apresenta também efeitos anti-inflamatórios, antioxidantes e vasodilatadores (aumenta a síntese de óxido nítrico pelo estímulo da isoforma endotelial da enzima sintase do óxido nítrico – eNOS)
Ser PIG confere risco para SM na vida adulta, especialmente para aquelas crianças que se recuperam rapidamente logo após o nascimento.
Os mecanismos que explicam a relação entre PIG e SM ainda são obscuros, mas atualmente a hipótese de programação fetal (hipótese de Barker), na qual a adaptação fetal à exposição a poucos nutrientes leva a uma inadaptação à exposição de nutrientes de forma abundante no período pós-natal, é amplamente aceita. Barker et al. encontraram prevalência de resistência insulínica aos 50 anos, 10 vezes maior em indivíduos que nasceram com menos de 2,5 kg.
Neel11 e Hattersley & Tooke12, no entanto, apresentam hipóteses diferentes para o aparecimento da SM na vida adulta. Para esses autores, a resistência à insulina é determinada geneticamente, e o genótipo de resistência insulínica é fator determinante para o baixo peso ao nascer, a intolerância à glicose e a hipertensão arterial. 
Diversas situações, tais como desnutrição, infecção, hipertensão arterial maternal, diabetes melito (DM) gestacional, inflamações e hipóxia, são responsáveis pela exposição fetal à adipocina, citocinas, fatores de crescimento e hipersecreção de corticóides, hiperinsulinemia, hiperleptinemia e alterações no eixo IGF13. Esse ambiente causa alterações metabólicas, imunes, vasculares, hemodinâmicas, renais e de crescimento. Alguns autores acreditam que o maior estresse oxidativo causado nessas situações esteja diretamente relacionado à modulação de genes relacionados à ação da insulina e à modulação da pressão arterial e, portanto, seja um dos mecanismos capazes de explicar a presença da SM na vida adulta.
Alterações placentárias e uterinas são capazes de influenciar o desenvolvimento do feto. Tais como o retardo do crescimento uterino que implica em aumento da resistência vascular placentária que por conseguinte aumenta o pós-carga do coração fetal com possível influência para desenvolvimento de doença cardiovascular. Ainda há a deficiência da ação da enzima 11bHSD 2 (hidroxicorticóide desidrogenase tipo 2) placentária promove o aumento da exposição fetal ao cortisol materno, o que pode programar o feto para hipertensão arterial e doenças metabólicas. 
Anormalidades ligadas a resistência à insulina e a estimulação da lipogênese hepática podem causar a liberação de ácidos graxos livres e triglicérides na circulação sanguínea, resultando em dislipidemia e deposição adiposa.  Um importante fator de contribuição para a RI é a presença de níveis séricos elevados de ácidos graxos livres, provenientes do aumento da mobilização de triglicerídeos do tecido adiposo. A distribuição de gordura ectópica resulta na liberação de adipocitocinas, causando um estado de inflamação de baixo grau e aumento dos fatores inflamatórios, como inibidor do ativador do plasminogênio-1, fator de necrose tumoral α, interleucina 6 e reagentes de fase aguda, como C de alta sensibilidade, proteínareativa e fibrinogênio.
O acúmulo visceral de gordura é o gatilho para elevação de citocinas inflamatórias e ácidos graxos, que por consequência ativam a gliconeogênese e assim bloqueiam a depuração hepática de insulina, tendo como desfecho o aumento de triglicérides no fígado e no tecido muscular, e por consequência, gera à resistência insulínica, promovendo a dislipidemia
O acúmulo de tecido adiposo, principalmente na região abdominal, é fundamental para o desencadeamento da SM. Existe uma associação entre o tecido adiposo e as principais células inflamatórias, levando a um aumento da produção de mediadores inflamatórios e a maior liberação de ácidos graxos livres, cujos efeitos se fazem sentir tanto nas células beta das ilhotas de Langerhans e seus receptores como na parede vascular. Estudos em crianças e adolescentes comprovam como estes fenômenos começam precocemente.
Evidências crescentes sugerem que a progressão da resistência insulínica (RI) para o DM2 é paralela à progressão da disfunção endotelial para a aterosclerose (6). A disfunção endotelial pode ser detectada precocemente no espectro da RI, antes mesmo do diagnóstico de qualquer grau de intolerância à glicose, como demonstrada na microcirculação de filhos e irmãos de pacientes com DM2.
A insulina, em concentrações fisiológicas, atua como um vasodilatador e estimula a produção endotelial de NO. No endotélio, a ativação da via PI-3-quinase é capaz de regular a produção do NO insulino-dependente. A presença de RI, secundária a um defeito sistêmico na via PI-3-quinase, determina um defeito combinado no transporte de glicose e na vasodilatação endotélio-dependente mediados pela insulina. A ativação da via da MAP-quinase atua como fator estimulador do crescimento celular. Na vasculatura, esta via medeia não somente o crescimento vascular, mas também a habilidade das células endoteliais, das células musculares lisas e monócitos em migrarem. Além disso, parece mediar a expressão de fatores pró-trombóticos e pró-fibróticos (9). Conseqüentemente, os efeitos resultantes dessa ativação são pró-aterogênicos. Questiona-se se esta via teria também suas ações atenuadas pela presença de RI.
Os estados de RI estão associados com a produção aumentada de espécies reativas de oxigênio, processo denominado estresse oxidativo (EO). Existem, inclusive, evidências sugerindo que o EO exerça um papel na patogênese da RI.
A hiperinsulinemia que acompanha a RI é um fator de risco independente para doença arterial coronariana (14). Como visto anteriormente,a insulina, em condições fisiológicas, promove liberação de NO via PI-3-kinase e sua exposição crônica leva a um aumento na expressão da eNOS. No entanto, indivíduos com RI exibem respostas vasodilatadoras diminuídas tanto à infusão de insulina quanto à de agonistas colinérgicos, sugerindo um bloqueio desses efeitos fisiológicos. A hiperinsulinemia estimula a produção de endotelina-1 (ET-1) pelas células endoteliais e isto pode, conseqüentemente, promover disfunção endotelial por se contrapor aos efeitos vasodilatadores do NO e por aumentar a produção de superóxido.
DIAGNÓSTICO
Segundo Phiscke (2014), existem dois sinais que podem ajudar a identificar o desenvolvimento da resistência insulínica, são eles:
●Acrocórdons: corresponde a um crescimento da pele do pescoço, levando ao aparecimento de lesões que lembram pequenas verrugas escurecidas, mostradas na figura 1.
●Acantose nigricante: escurecimento da pele, chamado de hiperpigmentação, em regiões das dobras como parte interna dos cotovelos, axilas e pescoço, como mostrado na figura 2. Nessas regiões a pele terá um aspecto mais aveludado.
Não há uma definição para SM na infância que seja aceita por toda a comunidade científica1. Cook et al.3 adaptaram os critérios do US National Cholesterol Education Program (NCEP) e propõem como definição de SM em pediatria a presença de três dos seguintes critérios: perímetro de cintura ≥ percentil 90, glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL, triglicerídeos ≥ 110 mg/dL, HDL-colesterol < 40 mg/dL e pressão arterial ≥ percentil 90. Além disso, não há padronização sobre a medida de circunferência abdominal em crianças. Alguns autores padronizaram medidas por faixa etária e consideram elevada a medida acima do percentil 904.
CONSEQUÊNCIAS
Como consequências advindas da SM podemos citar algumas doenças: hipertensão arterial, colesterol elevado, baixo colesterol HDL, glicose elevada e resistência à insulina, fatores estes inerentes ao risco para o surgimento de diabetes mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares.
A SM também tem contribuído para o surgimento de outros problemas de saúde, entre eles: síndrome de ovário policístico (em mulheres), baixa testosterona plasmática e disfunção erétil (homens), apneia do sono, doença renal crônica, acantose nigricans (manchas escuras na pele, com textura grossa e avelulada, que surgem principalmente na região do pescoço, axila e virilha), acúmulo de gordura no fígado, ácido úrico elevado, estados pró-trombóticos, pró-inflamatórios e de disfunção endotelial.
PREVENÇÃO
· Atividade física. 150min/semana
· Alimentação balanceada
· Manutenção ponderal
· Cessar tabagismo e uso de álcool
· Hidratação
· Sono adequado
TRATAMENTO
Perda ponderal (perda inicial de 7 a 10%)
Alimentação
Atividade física
Uso farmacológico para obesidade em casos resistentes (orlistat e sibutramina)
Metformina para casos de intolerância à glicose ou DM2
Fármacos para HAS e dislipidemia
Cirurgia bariátrica
5- IDENTIFICAR E DEFINIR AS CAUSAS DA DOENÇA HIPERTIVA VASCULAR (HIPERTROFIA CONCÊNTRICA DO VE)
6- DEFINIR OS TIPOS DE HIPERTENSÃO
7- DESCREVER AS ALTERAÇÕES ENCONTRADAS NO ECG
8- RELACIONAR O ESTILO DE VIDA COM O APARECIMENTO DE DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS E METABÓLICOS
9- CARACTERIZAR GOTA, CORRELACIONANDO HÁBITOS DE VIDA E A ALIMENTAÇÃO COM SUA OCORRÊNCIA
10- DESCREVER A FARMACOLOGIA DOS MEDICAMENTOS CITADOS.