colagem do fragmento dental

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COLAGEM DO FRAGMENTO DENTAL
O emprego da técnica de colagem do fragmento dental pode ser empregado tanto em dentes vitais quanto em dentes não vitais, anteriores ou posteriores. Apresenta resultados estéticos e funcionais satisfatórios em diferentes tipos de situação clínica, também apresenta uma opção restauradora mais conservadora. O fragmento utilizado pode ser do dente do próprio paciente (autógeno) ou o fragmento obtido através do preparo do dente de um outro individuo (homogenia), porém essa segunda opção não é muito empregado pelos CD pois exige uma etapa laboratorial para obtenção e adaptação do fragmento do dente de outro individuo em modelo de gesso. Para restaurar um dente fraturado é necessário determinar a causa da fratura, pode ser:
· Trauma 
· Automobilísticos 
· Ciclísticos 
· Esportivos
· Assaltos
· Intubação endotraqueal
· Traumas durante convulsões 
· Acidentes domésticos ou de trabalho
· Parafunção 
· Enfraquecimento dental (restaurações, carie)
Para estabelecer um bom diagnostico é necessário:
· Estabelecer se houve fratura óssea e/ou radicular associada
· Observar alterações nos tecidos moles
· Avaliar o estado psicológico do paciente
· Verificar a saúde dental do paciente
· Localizar a fratura coronária
· Testar a sensibilidade pulpar
· Observar se houve invasão do espaço biológico
· Determinar se houve deslocamento do dente no alvéolo – mobilidade dental
· Expectativa do paciente
· VANTAGENS DA COLAGEM DENTAL
· Efeito psicológico positivo sobre o paciente: a aceitação do paciente é maior, pois há possibilidade de continuar com o seu próprio dente e com o formato original.
· Tratamento conservador: preserva a estrutura dental e normalmente não inclui nenhum tratamento restaurador adicional ou desgaste.
· Estética: um excelente resultado estético pode ser obtido logo após a realização da colagem dental, pois há uma devolução de forma, textura superficial, posição e cor.
· Manutenção da função: os contatos cêntricos ou excursivos são mantidos em esmalte e isso representa a manutenção da capacidade funcional similar aos demais dentes.
· Tecnica simples e segura: a colagem pode ser realizada em uma sessão clínica e com resultado bastante previsível. Somente em casos de fraturas complexas é necessário maior número de sessões clinicas e a intervenção de outras especialidades.
· Custo: apresenta custo inferior ao das restaurações diretas e indiretas.
· LIMITAÇÕES:
· Possibilidade do fragmento deslocar novamente: em pacientes que apresenta overbite acentuada, função incisiva, fratura extensa, bruxismo ou hábitos nocivos como roer unhas e morder lápis, por exemplo, é essencial que o dentista adote medidas preventivas como uma orientação adequada ao paciente quanto a essa possibilidade ou o uso de placa articular de proteção.
· Comprometimento estético: em casos clínicos nos quais há uma acentuada diferença de coloração entre o fragmento e o remanescente dental, pode haver uma dificuldade de reidratação do fragmento e esse apresenta coloração diferente. Essa condição é mais frequente em pacientes idosos e em fragmentos que ficaram muito tempo sem ser hidratado. Outro cuidado deve ser na escolha da resina composta utilizada para fixação do fragmento, pois ela deve ter a mesma cor do dente para não ocasionar a visualização da linha de união ente/fragmento.
· Envolvimento radicular: se a área radicular for envolvida é necessário que o profissional avalie as opções entre as técnicas mais complexas associadas a colagem do fragmento ou ate a exodontia seguida de implante, a melhor técnica é a que apresenta um bom custo-benefício ao paciente a longo prazo.
· CLASSIFICAÇÃO
· QUANTO AO MOMENTO DA REALIZAÇÃO DA TECNICA DE COLAGEM
· Imediata: quando é realizada no mesmo dia em que ocorreu o trauma.
· Mediata: quando executada em outro dia. Essa opção pe interessante em casos em que houve uma fratura complexa e o paciente encontra-se emocionalmente abalado.
· QUANTO A EXTESÃO DA FRATURA
· Fratura coronária
· Esmalte
· Esmalte/dentina
· Esmalte/dentina com exposição pulpar
· Fratura corono-radicular: quando envolve a coroa dental e área da raiz
· Sem exposição pulpar
· Com exposição pulpar
· Sem envolvimento do espaço biológico
· Com envolvimento do espaço biológicoO fragmento dental deve ser armazenado em água, leite, soro ou saliva, independente da substância utilizada para armazenar o fragmento, ela deve ser renovada de 3/3h aproximadamente. Pode ser armazenado até 48h, mais que isso estudos mostram que o fragmento perde suas propriedades
· DIAGNOSTICO:
· Adaptação do fragmento dental ao remanescente dental: somente quando houver boa adaptação a técnica de colagem é indicada.
· Condição do fragmento: o fragmento deve apresentar a quantidade suficiente de estrutura dental para viabilizar a técnica de colagem. A presença de restaurações extensas pode contraindicar a sua realização. Além disso não deve apresentar múltiplas fraturas, o que normalmente inviabiliza a colagem devido ao grau de dificuldade de posicionar e unir corretamente essas porções dentais.
· Tamanho do fragmento: fragmento dental extremamente pequeno é contraindicado para colagem devido ao grau de dificuldade de apreensão e posicionamento correto. Essa é a situação comum as fraturas de esmalte sem envolvimento de dentina.
· Condição pulpar ou tratamento endodôntico: em dentes vitais que sofreram traumatismo com exposição pulpar, é essencial que o CD avalie a possibilidade de um tratamento conservador a polpa ou decida pela execução do tratamento endodôntico. Em dentes desvitalizados, após o exame radiográfico, o CD pode avaliar a condição do tratamento endodôntico previamente realizado.
· Cor do fragmento: deve-se observar o grau de desidratação do fragmento e sua consequente alteração de cor.
· Extensão da fratura: as fraturas obliquas corono-radiculares que se estendem, mais para apical com envolvimento do espaço biológico representam um desafio técnico para indicação de colagem dental. As fraturas que se localizam aquém, ao mesmo nível ou levemente abaixo da crista óssea são favoravelmente tratadas com colagem. já as fraturas corono-radiculares verticais apresentam um prognostico crítico, sendo os dentes normalmente extraídos.
· Idade do paciente: a idade não limita a indicação de colagem. Contudo, quanto mais jovem for o paciente, mais interessante será a realização de colagem em vez de um tratamento restaurador, para que esse dente não entre no ciclo da morte.
· Expectativa estética do paciente
· Oclusão: é necessário que o dentista avalie a oclusão do paciente para primeiramente determinar se há alguma parafunção que seja responsável pela fratura e para observar a overbite existente. Se for acentuado, pode apresentar um desafio para colagem.
· RESTAURAÇÕES CLASSE IV: ABORDAGEM DIRETA:
· Inserção direta – mão livre
· Tecnica de moldagem e enceramento com guia de silicone
· Colagem do fragmento dental
· Tecnica mista (fragmento + restauração)
· SELEÇÃO DO MATERIAL E TECNICA:
· Técnicas de colagem:
· Bisel no esmalte: em casos em que se deve melhorar a adaptação do fragmento ou para mascarar a linha de união, o bisel deverá ser feito em esmalte no fragmento e no remanescente dentário.
 
· Canaleta em “v” no esmalte: essa técnica pode ser utilizada para melhorar a retenção do fragmente e criar espaço para o material da proteção pulpar (hidróxido de cálcio ou CIV) em casos de fratura muito próxima a região da polpa ou pode ser preenchido com resina atuando como um mininúcleo. Essa canaleta é confeccionada internamento no esmalte do fragmento e do remanescente dental.
 
· Canaleta em “v” na dentina: é utilizada em dentes desvitalizados. Nessa técnica cria-se uma canaleta internamente na dentina do fragmento e no remanescente dental. Sua função é criar espaço para resina composta atuar como um mininúcleo, melhorando a retenção. Pode ser utilizado o espaço da câmara pulpar vazio.
 
· Chanfrado após colagem: muito parecido com o bisel, porém esse desgaste é feito quando o fragmento e o remanescentejá estão colados e o CD observa a linha de união entre ambos, então para melhorar a estética é feito um desgaste chanfrado para melhorar o aspecto do dente. Esse desgaste pode ser feito tanto no vestibular quanto na língua ou em ambos. É muito comum quando o CD posiciona o fragmento um pouco desviado e acaba ficando um pouco mal adaptado, então para disfarçar pode fazer esse preparo.
 
· Somente colagem: utilizado em casos em que a adaptação entre o remanescente e o fragmento está perfeita, onde não está faltando nenhum pedaço ou aparecendo nenhum defeito.
 
· Tratamento da polpa exposta: quando ocorrer o traumatismo associado a exposição pulpar, o dentista deve decidir pela realização de um tratamento conservador ou pelo tratamento endodôntico. As alternativas para o tratamento conservador são curetagem pulpar, pulpotomia e hibridização. A curetagem pulpar, particularmente em dentes anteriores, apresenta o risco de interferir na aparência e estética do dente submetido a colagem devido a observação de uma área escurecida por vestibular. A indicação de tratamento conservador a polpa é particularmente importante em casos de trauma em dentes com rizogenese incompleta, entretanto em adultos com a raiz completa a pulpectomia facilita sobremaneira a técnica de colagem e propicia a manutenção do resultado estético ao longo do tempo.
· Materiais para colagem: 
· Dente vital com fratura não profunda: sistema adesivo de 3 passos (acido + primer + bond)
· Paciente com sensibilidade e/ou com sintoma de pulpite: utilizar o sistema adesivo autocondicionante em 2 passos.
· Cimentos resinosos fotoativado ou dual: O fotoativado é o mais utilizado pois possui mais tempo de trabalho que o dual, sendo assim o CD terá mais tempo adaptar o fragmento com paciência, além disso a foto possui maior estabilidade de cor. 
· Resina flow: possui propriedades mecânicas superiores aos cimentos. Prestar atenção na cor
· PROTOCOLO DE COLAGEM
1. Armazenamento do fragmento dental em meio aquoso: pode ser armazenado até 48h, mais que isso estudos mostram que o fragmento perde suas propriedades
2. Seleção da cor (resina ou cimento) e tipo de resina composta 
3. Verificação de contatos oclusais
4. Anestesia 
5. Isolamento do campo operatório 
6. Realização de preparo no fragmento e no remanescente
7. Limpeza do fragmento dental e do remanescente: limpeza com ácido fosfórico 37% (30seg em esmalte e 15seg em dentina)
8. Posicionamento do dispositivo para apreender fragmento: stick ou microbrish + topdam
9. Sistema adesivo 
10. Inserção da resina ou cimento
11. Ajuste oclusal
12. Acabamento e polimento
· PREVENÇÃO E TRAUMAS ORAIS: O protetor bucal pode reduzir o risco de injurias orais. Pacientes esportistas, possuem mais riscos de causar traumas orais. O protetor deve ser feito em EVA para absorver o impacto, o paciente deve utilizar tanto na arcada superior quanto na inferior.
REFERÊNCIA:
NOCCHI CONCEIÇÃO, Ewerton. Dentística: saúde e estética. 2°ed.Artmed,2007