ficha anamnese - atividade 2

Prévia do material em texto

Centro Universitário Maurício de Nassau – Uninassau
Medicina, T9
Aluno(s): Ana Luiza Lemos Leal e Láisa Karine dos Santos Raimundo
Atividade 2 de Semiologia – Ficha de Anamnese
Barreiras- BA
2023.2
Identificação (ID):
Nome completo: ____R.C.S______________________________________________________
Sexo/Gênero:____Masculino_____________________________________________________
Idade:__34 anos________________________________________________________________
Escolaridade: _ensino médio completo______________________________________________
Estado Civil:_solteiro________________________________________________________
Cor-Etnia: ( ) Cor branca ( x ) cor parda ( ) cor preta ( ) etnia indígena ( ) etnia asiática
Naturalidade: _Fortaleza - CE___________________________________________________
Profissão/Ocupação: __educador social______________________________________
Religião: _sem religião_____________________________________________________
Procedência: _Fortaleza-CE___________________________________________________
Nome da Mãe:________________________________________________________________
Nome do responsável/acompanhante/cuidador: ____________________________________
Plano de saúde:_______________________________________________________________
Queixa Principal (QP): 
_”Muita tosse com catarro, cansaço”________________________________________
História da Doença Atual:
Paciente refere tosse produtiva e fraqueza há duas semanas. Concomitantemente, paciente relata que na manhã anterior, após a ingestão de 20 comprimidos de Fluoxetina e Nortriptilina, teve 5 convulsões. Diante disso, paciente refere que procurou a UPA pelo SAMU 192. Ainda mais, hoje teve febre, dispneia, tosse cheia com catarro esverdeado sem presença de sangue e dor torácica. Refere também pirose ao comer chocolate e tomar café.
Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA):
-Sistema Geral: _nega perda de peso, relata febre de 38°, sem padrão, relata astenia. ____
-Pele e fâneros:_nega queda de cabelos. ____________________________________________
-Nariz e cavidades paranasais:____________________________________________________
-Cabeça e pescoço: _____________________________________________________________________________
-Olhos:_______________________________________________________________________
-Cavidade bucal e anexos:________________________________________________________
-Tórax: _dor torácica________________________________________________________
-Ouvidos:_____________________________________________________________________
-Abdome:_____________________________________________________________________
-Sistema genituário:
-Sistema endócrino:_____________________________________________________________
-Sistema Nervoso: nega distúrbio de consciência, relata convulsões, nega paresia, nega distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade.
-Orofaringe:_nega disfagia_____________________________
-Sistema osteoarticular:__________________________________________________________
-Sistema Digestório:
 nega vomito, aspectos das fezes normais sem sangramentos, nega constipação intestinal, relata pirose quando come chocolate e toma café;
-Sistema Respiratório:
relata tosse com expectoração, dispneia, apresenta dor torácica;______________
-Sistema Urinário: _ refere normalúria, com urina de cor amarelo claro, nega disúria, nega incontinência urinária, frequência normal das micções. _________________________-
-Sistema Locomotor: nega artralgia.__________________________________ _______
-Coluna Vertebral, osso, articulações e extremidades:
_____________________________________________________________________________
-Sistema hemolinfopoético:______________________________________________________
-Sistema Cardiovascular:_________________________________________________________
-Mamas:______________________________________________________________________
-Vasos e linfonodos:_____________________________________________________________
-Faringe:______________________________________________________________________
-Laringe:______________________________________________________________________
-Sistema genital masculino:_______________________________________________________
-Sistema genital feminino:________________________________________________________
Antecedentes Pessoais:
-Condições de gestação e nascimento: Nasceu de parto eutócito, sem complicações na gestação e parto;
-Desenvolvimento psicomotor e neural: 
_____________________________________________________________________________
-Desenvolvimento sexual:
_____________________________________________________________________________
Antecedentes Patológicos Pessoais
-Doenças comuns da infância:
Catapora;___________________________________________________________
-Vacinas:
_relata que tomou todas as vacinas____________________________________
-Procedimentos cirúrgicos:
_nega antecedentes cirúrgicos___________________________________________
-Medicamentos em uso:
_Fluoxetina e Nortriptilina_____________________________________________________
-Alergias:
_nega alergias_____________________________________________
-Número de irmãos: 
_dois irmãos___________________________________________________________
-Ordem do nascimento:
_____________________________________________________________________________
-Transfusões sanguíneas: 
_____________________________________________________________________________
-Traumatismo:
_____________________________________________________________________________
Antecedentes Mórbidos Familiares
Nega história familiar de neoplasias, cardiopatias ou doenças psiquiátricas de 1° grau.
Interrogatório Complementar
• Hábitos: 
Tabagismo: _nega tabagismo________________________________________________
Alimentação:__________________________________________________________________
Uso de drogas:_relata ser ex-usuário de crack, parou há um ano e fumou por 3 anos consecutivos e diariamente.
Atividades Físicas:______________________________________________________________
Viagens recentes:______________________________________________________________
Manutenção do peso:______nega perda de peso_____________________________________
Contato com pessoas doentes:____________________________________________________
Vida conjugal:_________________________________________________________________
Condições econômicas:_________________________________________________________
• Perfil Psicológico:
Relata ter depressão e faz acompanhamento no CAPS há 7 anos, já tentou contra sua própria vida 4 vezes usando veneno e medicamentos. Relata, também, sinais de automutilação nos braços.
• Condições de Moradia:
refere a casa de alvenaria, possui esgoto e água encanada.
Exames Físicos Gerais:
PA: FR: FC: Temp.:
Aspecto físico geral: 
Bom estado geral, acianótico, hidratado e normocorado. Consciente e orientado em tempo e espaço.
Pele: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexos: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Subcutâneo: 
_____________________________________________________________________________
Gânglios linfáticos: 
_____________________________________________________________________________
Aparelho Respiratório
Inspeção estática:
_____________________________________________________________________________
Inspeção dinâmica: 
_____________________________________________________________________________
Palpação: 
_____________________________________________________________________________
Percussão: 
_____________________________________________________________________________
Ausculta: 
Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular universal com creptos em base direita.
Aparelho Cardiológico
Inspeção: 
_____________________________________________________________________________Palpação: 
____________________________________________________________________________
Ausculta: 
Ausculta cardíaca com ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopro.
Vasos:
____________________________________________________________________________
Abdome
Inspeção: 
Abdome plano, flácido.
Ausculta: 
Abdome com ruídos hidroaéreos presentes e universais.
Percussão: 
___________________________________________________________________________
Palpação superficial: 
___________________________________________________________________________
Palpação profunda: 
Indolor a palpação e sem massas ou visceromegalias
Fígado: 
_____________________________________________________________________________
Baço: 
_____________________________________________________________________________