Transtorno Obsessivo Compulsivo

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Laísa Dinelli Schiaveto 
 
Transtorno Obsessivo Compulsivo
DEFINIÇÃO 
O transtorno obsessivo compulsivo sempre foi 
considerado um transtorno de ansiedade, 
porém notou-se que a ansiedade do TOC é 
secundária a presença de obsessões. Assim, 
atualmente, é considerado um transtorno do 
controle de impulsos. 
De acordo com os critérios do DSM-5, há a 
presença de obsessões/compulsões ou ambos, 
de modo que haja sofrimento. Assim, espera-se 
que estes causem sofrimento, durem mais de 
uma hora por dia e tenham interferência no 
cotidiano do indivíduo. 
Assim, as obsessões e/ou compulsões tomam 
tempo (mais de uma hora por dia) ou causam 
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo 
no funcional social, profissionais ou em outras 
áreas importantes da vida do indivíduo. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Afeta 2% da população geral; 
• 10ª causa de doença mais incapacitante; 
• Afeta igualmente homens e mulheres; 
• Na infância, há predomínio em meninos; 
• O predomínio no sexo feminino, ocorre 
inicialmente na idade adulta; 
• Acomete mais solteiros; 
• É frequentemente crônico e potencialmente 
incapacitante, sendo marcado por prejuízo 
social e ocupacional; 
• Apresenta quadro muito variável: quadros de 
flutuações, quadros com melhora após um 
episódio e quadros crônicos; 
• Alto nível de comorbidades: depressão, 
ansiedade e transtorno de personalidade; 
• Tentativa de suicídio: 10-50% dos casos. 
OBSESSÕES 
(1) Pensamentos, impulsos ou imagens 
recorrentes e persistentes, em alguns 
momentos, experimentados como intrusivos ou 
indesejados, que, na maioria dos casos, 
causam acentuada ansiedade ou sofrimento. 
(2) O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais 
pensamentos, impulsos ou imagens ou 
neutralizá-los com algum outro pensamento ou 
ação. 
(3) Não são simplesmente preocupação com os 
problemas do cotidiano. 
(3) O paciente sabe que o pensamento é 
produto de sua própria mente, mas não 
consegue evitá-los. 
EM RELAÇÃO AOS SINTOMAS 
OBSESSIVOS: 
• DE VERIFICAÇÃO: sempre julgando que 
ocorrerá algo ruim (ex.: se não atropelou 
alguém). 
• DE LIMPEZA E CONTAMINAÇÃO: rituais de 
limpeza (ex.: do próprio ambiente ou do 
corpo). 
• OBSESSÕES SEXUAIS. 
• ORDENAÇÃO E ARRANJO. 
COMPULSÕES 
(1) Comportamentos repetitivos (ex.: lavar as 
mãos, organizar e verificar) ou atos mentais 
(ex.: orara, contar ou repetir palavras em 
silencio), que o indivíduo se sente compelido a 
executar em resposta a uma obsessão ou de 
acordo com regras rígidas. 
(2) Os comportamentos ou os atos mentais 
visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou 
sofrimento ou evitar evento ou situação temida, 
entretanto, as compulsões não têm conexão 
realista com o que buscam neutralizar ou evitar 
e são, claramente, excessivos. 
(3) O ritual podem ser interminável. 
(4) As compulsões são rituais mentais 
implícitos; daí a grande dificuldade de 
diagnóstico, pois o indivíduo pode não querer 
falar por crer estar enlouquecendo e, por isso, 
há pequena busca por tratamento no TOC; 
assim, o atraso, para o início do tratamento, 
chega a ser de até 14 dias. 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
- Ex.: uma obsessão frequente é estar 
ofendendo a Deus, o que pode ocasionar a 
compulsão de rezar repetidamente. 
OBS.: Em crianças pequenas não se exige que 
tenham obsessões e estas podem não 
conseguir explicar os rituais apresentados. 
Nesse sentido, a resposta delas é “porque 
quero ou preciso fazer!”. 
FISIOPATOLOGIA 
ESTRUTURAS ENCEFÁLICAS 
CÓRTEX PRÉ-FRONTAL DORSOLATERAL: 
atenção, tomada de decisão, funções 
cognitivas e de memória. 
CÓRTEX CINGULADO ANTERIOR: atenção, 
motivação, recompensa, detecção de erro, 
memória operacional, planejamento e soluções 
de problemas. 
CÓRTEX ÓRBITO-FRONTAL: integração de 
processamento emocional, envolvimento nos 
circuitos de recompensa, adaptação 
comportamental de acordo com estímulos 
ambientais e aspectos motivacionais da 
tomada de decisão. 
ESTRIADO: aprendizado procedimental e 
formação de hábitos e rotinas. 
 
 
CIRCUITO CEREBRAL 
No TOC, há uma menor capacidade de 
execução de filtro dos estímulos aferentes e 
eferentes pelos gânglios da base e em direção 
ao córtex cerebral. Além disso, há um déficit na 
modulação emocional da informação e uma 
dificuldade na detecção de erro. 
OBS.: Sabe-se que os gânglios da base estão 
relacionados tanto no TOC quanto na Síndrome 
de Gilles e na Síndrome de Tourette. 
NEUROTRANSMISSORES 
As hipóteses que justificam a fisiopatologia do 
TOC são de origem serotoninérgica e 
dopaminérgica. 
- Às vezes, há uma resposta não tão favorável 
ao uso de ISRS que, com o uso crônico, 
melhora. 
- A clomipramina, o mais serotoninérgico dos 
antidepressivos tricíclicos, talvez fosse a 
melhor escolha, em monoterapia, se não 
fossem os efeitos colaterais. 
- A proposta atual é a associação com 
antipsicóticos, especialmente aripiprazol ou 
risperidona. 
ESTUDOS GENÉTICOS 
Os estudos genéticos tentam estabelecer 
padrões de transmissão e hereditariedade do 
TOC: 
• Tem-se explicado por um modelo complexo 
de segregação. 
• Tem-se estudado marcadores periféricos de 
serotonina. 
Assim, atualmente, as evidências que se tem 
são: 
• Fatores biológicos e genéticos são 
importantes na expressão do TOC. 
• Modelo complexo de segregação: múltiplos 
genes de efeito menor interagindo com 
fatores ambientais. 
• Resultados diversos em estudos talvez 
como reflexo da variedade fenotípica do 
TOC. 
• Associação positiva entre comorbidade com 
transtornos de tiques e alguns genes 
relacionados à dopamina e ao TOC. 
• Resultados sobre transmissão de TOC de 
acordo com cluster sintomático ainda são 
insipientes, mas esta hipótese está 
descartada. 
 
 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO TOC 
Os sintomas obsessivos-compulsivos (SOC) 
não se devem aos efeitos fisiológicos de uma 
substância ou outra condição clínica. Assim, a 
perturbação não é melhor explicada pelos 
sintomas de outros transtorno mental. 
 
COMORBIDADES 
A ocorrência de comorbidades é regra no TOC, 
ocorrendo em 90% dos casos. Destacam-se 
entre elas: 
• Depressão: 2/3 dos casos 
• Fobia social: 14-40% 
• Fobia específica: 15,1-27% 
• Agorafobia: 9% 
• Transtorno do pânico: 11,7-22,1% 
• TAG: 19,5-31,4% 
• TEPT: 19% 
• Transtorno de ansiedade de separação: 
18% 
OBS.: Na infância, o TOC associado a 
ansiedade é o com ansiedade de separação; 
entretanto, há casos de TOC desencadeados 
por TEPT. 
SUICIBILIDADE 
A psicanálise julgava que o obsessivo não se 
matava, crendo que essa obsessão seria uma 
defesa contra a psicose, visto que o suicídio é 
considerado um fenômeno mais psicótico. 
Entretanto, percebeu-se que no TOC a 
tentativa de suicídio é bastante alta. 
• TENTATIVA MÉDIA: 14% 
• IDEAÇÃO SUICIDA: 26-73% 
Dos indivíduos que fizeram cirurgia para TOC 
(capsulotomia), no “follow-up” se percebeu que 
3 de 70 pacientes, se suicidaram, mas ainda 
não se sabem as razões para isso. Os 
pacientes que optam pela cirurgia são os 
refratários, ou seja, os casos mais graves. 
Assim, imagina-se que é altamente frustrante o 
fato de a cirurgia não ter sido bem sucedida. 
Destaca-se que, o suicídio não é considerado 
como efeito colateral da cirurgia, pois, nesses 
casos, o TOC é grave. 
TRATAMENTO 
PRINCÍPIOS GERAIS 
1. ABORDAGENS PSICOLÓGICAS: 
• Terapia cognitiva-comportamental; 
• Terapias: em grupo e/ou individual. 
OBS.: É muito importante começar o 
tratamento com psicoeducação. Dessa forma, o 
psicólogo ou o psiquiátrica tem que explicar 
sobre a doença para engajar o paciente no 
tratamento, que sempre é melhor quando há 
psicoterapia concomitante. 
OBS.: As terapias são importantes para o 
resultado eficaz do tratamento e, quando não 
há adesão, pode complicar o caso. 
2. ABORDAGENS SOMÁTICAS: 
• Farmacoterapia; 
• Neurocirurgia. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
1. ISRS (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, 
citalopram, escitalopram e paroxetina): 
- VANTAGENS: efeitos terapêuticos sobre 
quadrosdepressivos e ansiosos, geralmente 
associados ao TOC; melhor perfil de 
tolerabilidade. 
- EFEITOS COLATERAIS: náuseas, 
diarreias, agitação, insônia, sonhos vívidos, 
diminuição de libido, disfunções sexuais e 
sudorese. 
- ESCOLHA DO FÁRMACO: tolerabilidade, 
perfil individual de resposta, interações 
medicamentosas, acessos e resposta 
prévia. 
- MONOTERAPIA: demostra melhores 
resultados do que a venlafaxina e os 
antipsicóticos. 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
- COMPARAÇÃO COM A CLOMIPRAMINA: 
as evidências sugerem igual potência de 
tratamento, porém os efeitos colaterais dos 
ISRS costumam ser mais bem tolerados. 
- RESPOSTAS AOS ISRS NO TOC: 
- 80% melhoram; 
- 60% respondem; 
- 40% não respondem. 
OBS.: A substituição de um ISRS por outro, em 
monoterapia, em quadros aparentemente 
refratários não demonstrou benefício. Assim, 
não há evidências concretas de superioridade 
de um ISRS em relação ao outro quanto aos 
efeitos terapêuticos no manejo do TOC. 
2. CLOMIPRAMINA: 
- VANTAGENS: dos antidepressivos 
tricíclicos, é o único com boa ação 
serotoninérgica, com bloqueio de 
transportadores de serotonina (SERT), 
atuando de forma análoga aos ISRS. 
- DESVANTAGENS: menor tolerância em 
relação aos ISRS. 
- EFEITOS COLATERAIS: anti-histamínico 
(sedação e ganho de peso), anti-
muscarínico (boca seca, turvação visual, 
retenção urinária e constipação intestinal), 
bloqueio alfa-adrenérgico (hipotensão 
postural e tontura) e bloqueio fraco de canais 
de sódio voltagem-dependente (intoxicação 
grave em superdosagem, coma, convulsões, 
arritmias, parada cardiorrespiratória e óbito). 
OBS.: Sua escolha como segunda linha 
decorre dos efeitos colaterais e risco de 
intoxicação grave, características dos tricíclicos 
de maneira geral. 
3. ANTIPSICÓTICOS (haloperidol, risperidona, 
quetiapina, olanzapina e aripiprazol) + ISRS OU 
CLOMIPRAMINA: 
- Evidências demonstram eficácia e resposta 
em aproximadamente 1/3 dos pacientes 
refratários à monoterapia. 
- Pacientes com resposta mínima a ISRS ou 
com tratamento de tique comórbidos são os 
mais propensos à resposta terapêutica. 
- Associação apenas após a ausência de 
resposta à dose máxima tolerada do 
fármaco de primeira linha por 12 semanas. 
- RISPERIDONA: doses equivalentes a 0,5-
3,0 mg/dia 
RESPOSTA E MANEJO 
No TOC, a resposta ao tratamento costuma ser 
lenta devido ao tempo de ação da serotonina 
sobre o padrão de sensibilidade dos receptores 
pré e pós-sinápticos. 
Os ISRS e a clomipramina induzem melhora de 
40-60% dos casos, sendo que a redução de 
sintomas é mais comum do que a remissão 
completa. 
Além disso, a monoterapia com ISRS requer 
usualmente doses elevadas de medicamentos, 
às vezes podendo chegar a níveis off-label, 
conforme a tolerabilidade do paciente. Assim, é 
fundamental avaliar o risco-benefício. 
DOSES RECOMENDADAS EM ADULTOS: 
- Fluoxetina: 40-80 mg/dia 
- Fluvoxamina: 200-300 mg/dia 
- Paroxetina: 40-60 mg/dia 
- Sertralina: 50-200 mg/dia 
- Citalopram: 20-40 mg/dia (20 mg em idosos) 
- Escitalopram: 20-40 mg/dia 
- Clomipramina: 100-250 mg/dia 
- Venlafaxina: 225-350 mg/dia 
Para que o tratamento para TOC seja efetivo, 
em crianças, deve-se ter em mente que esse 
tratamento requer doses até maiores que as 
dos adultos. Destaca-se que é fundamental 
pedir níveis séricos das medicações usadas, 
pois o metabolismo hepático das crianças é 
mais acelerado. 
Ainda, na infância, não se deve usar 
antidepressivos tricíclicos e nem bupropiona, 
uma vez que o metabolismo não está completo. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
As terapias cirúrgicas são baseada em circuitos 
neuronais, sendo elas: neurocirurgia, 
estimulação cerebral profunda e estimulação 
magnética transcraniana. 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
A cirurgia não é aberta. Coloca-se um 
capacete/colímero com furos por onde vão os 
raios g de uma fonte de cobalto. Então, o local 
onde será “queimado”, após se fazer a 
ressonância magnética, fica 10 horas 
recebendo estas ondas, sendo que a fixação é 
feita por parafusos. 
Os resultados são promissores: 
 
DIFICULDADES NO TRATAMENTO 
• A busca por tratamento é baixa: 14-56%. 
• Os pacientes temem estar enlouquecendo. 
• O atraso no diagnóstico é de até 14 dias. 
• O diagnóstico diferencial pode ser difícil. 
• O médico precisa ter manejo peculiar na 
parte farmacológica e na psicoterapia. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
GERAL: 
• Síndrome de Tourette; 
• Fobias; 
• TAG; 
• Transtorno de Personalidade Obsessivo 
Compulsiva; 
• Transtornos alimentares: assemelha-se a 
anorexia; 
• Hipocondria; 
• Psicose; 
• Doença de Hungtinton; 
• AVC; 
• Parkinson; 
• Coréia de Sydenhan. 
DE OBSESSÕES: 
• Ruminações depressivas; 
• Preocupação normais; 
• TAG; 
• Preocupações ou imagem do TEPT; 
• Preocupações hipocondríacas. 
 
 
DE COMPULSÕES: 
• Impulsos: atos automáticos como se 
houvesse um curto-circuito dentre 
deliberação e ação; 
• Tiques complexos: parecidos com 
compulsões, mas ocorrem na síndrome de 
Tourette. 
CONCLUSÕES 
1. Evidências amplamente documentadas 
apontam que o TOC apresenta fisiopatologia 
complexa, de múltiplas bases neuroanatômicas 
e neurofuncionais, destacando-se, 
primariamente, o papal de serotonina e, 
secundariamente, o papel da dopamina, como 
protagonistas das disfunções que resultam em 
comportamentos obsessivos e compulsivos. 
2. Existe um padrão de hereditariedade para o 
TOC, segundo o modelo complexo de 
segregação. 
3. As diretrizes e consensos são unânimes ao 
definir a utilização de ISRS como primeira linha 
no tratamento. 
4. A clomipramina parece ser igualmente eficaz 
em relação aos ISRS no tratamento, porém, 
devido à sua menor tolerabilidade, torna-se 
como segunda linha. 
5. Antipsicóticos são importantes 
potencializadores de ISRS ou clomipramina, 
sobretudo em casos de baixa resposta à 
primeira linha ou quando há transtornos de 
tique comórbidos. 
6. O tratamento farmacológico para o TOC 
costuma ter longa duração, requerendo altas 
doses de medicamentos e resultando em 
melhora, sem remissão total, em grande parte 
dos casos.