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AVALIAÇÃO POSTURAL Belo Horizonte IPEMIG - Instituto Pedagógico de Minas Gerais www.ipemig.com.br (31) 3270-4500 SUMÁRIO INTRODUÇÃO...................................................................................................03 1 POSTURA...................................................................................................05 2 AVALIAÇÃO ESTÁTICA..............................................................................09 3 AVALIAÇÃO POSTURAL............................................................................22 4 REFERÊNCIAS...........................................................................................38 3 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 INTRODUÇÃO Prezados alunos, Nos esforçamos para oferecer um material condizente com a graduação daqueles que se candidataram a esta especialização, procurando referências atualizadas, embora saibamos que os clássicos são indispensáveis ao curso. As ideias aqui expostas, como não poderiam deixar de ser, não são neutras, afinal, opiniões e bases intelectuais fundamentam o trabalho dos diversos institutos educacionais, mas deixamos claro que não há intenção de fazer apologia a esta ou aquela vertente, estamos cientes e primamos pelo conhecimento científico, testado e provado pelos pesquisadores. Não obstante, o curso tenha objetivos claros, positivos e específicos, nos colocamos abertos para críticas e para opiniões, pois temos consciência que nada está pronto e acabado e com certeza críticas e opiniões só irão acrescentar e melhorar nosso trabalho. Como os cursos baseados na Metodologia da Educação a Distância, vocês são livres para estudar da melhor forma que possam organizar-se, lembrando que: aprender sempre, refletir sobre a própria experiência se somam e que a educação é demasiado importante para nossa formação e, por conseguinte, para a formação dos nossos/ seus alunos. Nesta primeira apostila introduzimos conceitos pertinentes a Avaliação Postural e discorreremos sobre o conhecimento a respeito dos fundamentos, objetivos e métodos utilizados, com objetivo de atualizar o perfil do profissional pós-graduando nesta especialização. A postura do ser humano pode ser definida como a posição que nosso corpo adota no espaço, bem como a relação direta de suas partes com a linha do centro de gravidade. Segundo Magee (2002), “postura é um composto das posições das diferentes articulações do corpo num dado momento”. Para que possamos estar em boa postura, é necessária uma harmonia/equilíbrio do sistema neuro músculo esquelético. Trata-se de uma reunião do pensamento de vários autores que entendemos serem os mais importantes para a disciplina. Para maior interação 4 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 com o aluno deixamos de lado algumas regras de redação científica, mas nem por isso o trabalho deixa de ser científico. Desejamos a todos uma boa leitura e caso surjam algumas lacunas, ao final da apostila encontrarão nas referências consultadas e utilizadas aporte para sanar dúvidas e aprofundar os conhecimentos. 5 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Tópico I: Postura Palmer & Apler (2000) definem a postura correta como o “alinhamento do corpo com eficiências fisiológicas e biomecânicas máximas, o que minimiza os estresses e as sobrecargas sofridas ao sistema de apoio pelos efeitos da gravidade”. Cada indivíduo apresenta características individuais de postura que podem vir a ser influenciada por vários fatores: anomalias congênitas e/ou adquiridas, má postura, obesidade, alimentação inadequada, atividades físicas sem orientação e/ou inadequadas, distúrbios respiratórios, desequilíbrios musculares, frouxidão ligamentar e doenças psicossomáticas. A análise da postura envolve a identificação e a localização dos segmentos corpóreos relativos à linha de gravidade. É importante lembrar que a avaliação postural deve determinar se um segmento corporal ou articulação desvia-se de um alinhamento postural ideal. Portanto, podemos entender que na avaliação postural o paciente deve sentir-se à vontade e evitar rigidez e posições não-naturais. Há a necessidade de ser visualizado o equilíbrio global do corpo. Quando falamos da Postura Padrão, nos referimos a uma postura “ideal” ao invés de uma postura média. O alinhamento esquelético ideal utilizado como padrão consiste nos princípios científicos válidos, envolvendo uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga, e conduz à do corpo. AULA 1: Importância da avaliação postural A boa postura é aquela que melhor ajusta nosso sistema musculoesquelético, equilibrando e distribuindo todo o esforço de nossas atividades diárias, favorecendo a menor sobrecarga em cada uma de suas partes. A avaliação postural se faz importante para que possamos mensurar os desequilíbrios e adequarmos a melhor postura a cada indivíduo, possibilitando a reestruturação completa de nossas cadeias musculares e seus posicionamentos no movimento e/ou na estática. A partir deste procedimento, estaremos com certeza promovendo a prevenção de muitos males causados inicialmente pela má postura, fruto de ausência de controle e informação. 6 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Para a avaliação postural podemos utilizar alguns materiais para melhor avaliar os alunos/clientes submetidos ao programa de atividades reeducativas: Objetivos: uso de radiografia (solicitada pelo médico que acompanha o programa), fotografia. Subjetivos: uso do tato e da visão, observando o aluno/cliente de costas, perfil direito, perfil esquerdo, frente e antero-flexão, à frente do simetrógrafo. O aluno/cliente deverá estar em traje de banho, de maneira a favorecer a visão do observador para uma melhor visualização das alterações posturais. Devemos observar nosso aluno/cliente globalmente como um todo, pois um desequilíbrio postural jamais se apresenta de forma isolada, portanto, devemos estabelecer critérios de adaptação morfológica e funcional quanto ao equilíbrio e a coordenação dos movimentos do corpo. Não importando o plano que estaremos analisando, devemos estar associando sempre a linha de gravidade. Os segmentos que não estiverem compatíveis com o eixo perpendicular ao solo estarão em desequilíbrios. No plano sagital, devemos considerar o corpo como duas metades simétricas anterior e posteriormente em relação à linha da gravidade, esta deve passar anterior ao ouvido externo, face anterior da coluna cervical, anterior a coluna dorsal, cruzar a coluna vertebral em L1, L2 e L3, porção média do osso sacro, posteriormente a articulação coxofemoral, posterior ao longo do eixo femural, nível médio da articulação do joelho, cruze a tíbia em quase toda a extensão, anterior a articulação do tornozelo, pela articulação de Chopart (calcâneo-cubóide e talonavicular) e finalmente atinja o solo. Neste plano, estaremos observando se há acentuação das curvaturas fisiológicas, joelhos em hiperextensão ou em semiflexão, projeção dos ombros à frente, projeção da cabeça à frente, proeminência abdominal, se ocorre anteversão ou retroversão da pelve e se o corpo apresenta alguma rotação para a direita ou para a esquerda. Posteriormente, deveremos observar o nível da cintura escapular e pélvica para verificar se há basculamento lateral. Um ombro mais baixo que o outro e proeminências ósseas na escápula, acusam um desnivelamento escapular.Pregas glúteas e triângulo de Tales em desigualdade, acusam um desnivelamento da cintura pélvica. Observar se há inclinação lateral da cabeça, existência de pregas lombares, se tendão calcâneo estará valgo ou varo, aproximação medial do joelho ou afastamento lateral dos joelhos. 7 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 No plano frontal, se há assimetria torácica, assimetria facial e conferir as observações feitas posteriormente. As verificações, citadas acima, são feitas de forma estática, porém, devemos realizar um exame dinâmico, para observar a marcha e como o corpo se comporta no momento de sua realização. É muito importante que seu aluno/cliente não saiba que você estará observando-o na marcha, pois isto poderá estar interferindo em uma marcha mais natural e seu aluno acabar escondendo, mesmo que inconsciente algum problema que possa estar iniciando. Todas estas alterações posturais correspondem ao desequilíbrio do sistema dinâmico e estático, muitas vezes acarretando desconforto, algias e incapacidades funcionais. O padrão respiratório deverá ser avaliado no plano sagital, classificando em apical ou diafragmático durante a respiração normal e verificar se há hipertonicidade ou hipotonicidade através da palpação muscular. Atenção especial devemos dar ao ambiente escolar onde encontramos crianças e adolescentes, desenvolvendo hábitos posturais incorretos e praticando atividades físicas não compatíveis com o seu desenvolvimento, quando na verdade deveriam estar num programa de exercícios específicos individualizado. Neste caso, se faz muito importante a avaliação postural para estarmos detectando os desequilíbrios posturais e estar encaminhando nossos alunos para as atividades de maior benefício a cada um sem oferecer riscos. Sem a avaliação podemos estar acentuando os desequilíbrios na aplicação de atividades sem orientação. É com base nesses fatos que vemos a importância da educação postural nas escolas, prevenindo e orientando os desequilíbrios posturais. Afinal, é na escola que encontramos o maior número de crianças reunidas, local propicio para informar pais e alunos da importância de melhores posicionamentos da postura, prevenir desequilíbrios, diagnosticar precocemente, e orientar com eficiência, afim de combater o aparecimento e desenvolvimento de alterações posturais. Estudos realizados em uma escola pública do Estado de São Paulo - em crianças de 9 a 12 anos, no ano de 1996, pôde-se mensurar estes resultados: 8 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 de 100 crianças avaliadas, 80% apresentaram alterações posturais. A escoliose foi encontrada em 30% dos resultados (2% escoliose estrutural - desse resultado, 52% convexa à direita, 22% convexa à esquerda e 26% escoliose mista), 19% apresentavam hiperlordose associada a escoliose, 22% hipercifose associada a escoliose. A hiperlordose encontramos em 16%, a hipercifose em 10% e, representando 18% encontramos desequilíbrios na assimetria de ombros, cintura pélvica, joelhos e pés. Quando realizamos a avaliação de acordo com o sexo, observamos que os meninos apresentaram 4% de incidência nos desequilíbrios a mais que as meninas. Podemos perceber após este relato que, as alterações posturais são ocorrências significativamente presentes entre as crianças de 9 a 12 anos, daí a necessidade de estar avaliando. Outro fato importante, é a presença significativa da escoliose idiopática não estrutural. Diante destas informações, podemos concluir a necessidade da implantação de um setor de avaliação e acompanhamento do desenvolvimento motor da criança dentro das escolas, onde os professores possam desenvolver programas de orientação e intervenção imediata em atividades físicas corretivas para os desequilíbrios posturais, avaliações periódicas, orientação para a importância de bons hábitos posturais nas atividades diárias, possibilitando uma boa biomecânica. Utilizar-se da ergonomia ao sentar à frente do computador, nas carteiras de sala de aula, no transporte do material escolar, na realização das tarefas de casa, enfim, em todas as atividades diárias. No entanto, após realizada a avaliação postural, se faz necessário que os pais tomem conhecimento dos resultados e que se necessário, seja orientado a procurar um ortopedista, para um melhor acompanhamento da criança. Tópico II: Avaliação Estática Na avaliação postural estática observamos somente os pontos anatômicos de forma estática. Só depois juntamos todos nossos achados à avaliação dinâmica, entrevista, testes específicos, dentre outros. 9 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 AULA 1: Critérios para a avaliação postural A avaliação postural estática deve seguir alguns critérios importantes: Posição do indivíduo: posicionaremos o indivíduo de forma que consigamos dar a volta por seu corpo. Não devemos mexe-lo durante a avaliação para não alterarmos suas influencias tônicas. Posição do profissional: devemos nos posicionar exatamente na linha média do avaliado para que não haja nenhum tipo de interferência visual. Início: começamos com o indivíduo em pé, da maneira mais confortável possível e sempre começamos nossa análise de baixo para cima. Duração: devemos ser o mais rápido possível em nossa análise. Também é preciso explicar ao avaliado que todos temos assimetrias, nosso objetivo é tentar deixar o avaliado o menos constrangido possível. Vestimenta: a vestimenta ideal para a avaliação para as mulheres é um biquíni, já para os homens sunga. É impossível se realizar uma boa avaliação de top (que esconde parte dos processos espinhosos) ou de bermudas, no caso dos homens (a observação dos joelhos é imprescindível para nossa análise). Mãos: a apresentação das nossas mãos ao avaliado é muito importante, portanto elas devem estar aquecidas e serem firmes, para gerar segurança. Sobretudo, quando formos toca-lo devemos pedir sua permissão. Maneira de falar: fale tranquilamente com o avaliado, mas com firmeza, explicando a necessidade de cada manobra da avaliação que será realizada. AULA 2: Unidades corporais importantes na avaliação Antes de começarmos a avaliação estática faz-se necessário alguns conhecimentos anatômicos de cada unidade corporal: O membro inferior é formado por três unidades de coordenação segundo Bézieres e Piret: O pé, que dirige o movimento; A unidade ilíaca, que se divide entre o papel de apoio ligado ao tronco e o papel dinâmico do membro. Ou seja, faz o membro inferior participar do tronco. http://www.janainacintas.com.br/madame-mezieres-e-philippe-souchard/ http://www.janainacintas.com.br/madame-mezieres-e-philippe-souchard/ http://www.janainacintas.com.br/madame-mezieres-e-philippe-souchard/ 10 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 É a perna, que transmite a tensão e movimento ao pé. Estas três unidades citadas acima caracterizam na realidade a única Unidade de Membro Inferior. A base do esqueleto do membro inferior é formada pelos dois ossos do quadril, sendo os ilíacos (direito e o esquerdo) que são unidos então pela sínfise púbica e pelo sacro. O cíngulo do membro inferior e o sacro formam juntos a Pelve Óssea. Os ossos do membro inferior podem ser divididos em quatro segmentos: Cintura pélvica: ilíacos direito e esquerdo Coxa: fêmur e patela Perna: tíbia e fíbula Pé: ossos do pé AULA 3: Funções do membro inferior O membro inferior tem função de sustentação do peso corporal, da locomoção e a manutenção do equilíbrio. Também tem a função de transferência estável de peso durante a marcha ou corridapor exemplo. Mais precisamente falando dos joelhos, esta é considerada a mais complexa articulação do corpo humano do ponto de vista anatômico e funcional. É formada pela articulação Tibiofemoral e Patelofemoral. Na articulação Tibiofemoral em sua extremidade distal do fêmur encontram-se os côndilos, que se articulam com: Tíbia; Grandes; Convexos. São divididos por um sulco central que forma a superfície articular da patela. Os côndilos são cobertos por cartilagem hialina espessa. Assim eles são capazes de suportar as forças extremas sobre as superfícies articulares durante a descarga de peso. 11 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Na porção proximal da tíbia, conhecida como “platô tibial”, encontram- se duas conchas achatadas que são niveladas anteriormente pela diáfise da tíbia. Esta superfície está alinhada com cartilagem hialina onde se acomodam os côndilos femorais. Na divisão entre os platôs medial e lateral, encontra-se a região intercondilar. Já a articulação patelofemoral é formada pela cavidade troclear e as facetas posteriores da patela (o maior osso sesamóide), onde se interpõem o quadríceps. Do vértice inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia, encontra-se o tendão patelar. Por sustentar altas forças e estar situada entre os dois braços de alavanca mais longos do corpo, sendo estes, fêmur e tíbia, torna esta articulação particularmente mais suscetível a agravos. Em flexão de joelho, sendo esta a posição de movimento de maior instabilidade, esta articulação está sujeita a lesões ligamentares e meniscais. Em extensão de joelho, sendo esta a posição de movimento onde há maior estabilidade, torna esta articulação mais sujeita, mais vulnerável a fraturas e rupturas ligamentares. AULA 4: Relação do joelho com exercícios Tratando-se de joelhos e sua relação com exercícios, alguns estudos mostram que em um agachamento, por exemplo, existe a co-contração dos músculos isquiotibiais e quadríceps. Em pequenos ângulos de flexão, essa cocontração diminui a translação anterior da tíbia e a rotação interna causada pelo quadríceps. Contudo, em ângulos acima de 60º essa co-contração faz com que a tíbia se desloque posteriormente e rode externamente. Esse deslocamento posterior e a rotação externa aumentam a pressão na patela. Também aumentam a força de contato articular é maior acima de 50º e a co-contração dos isquiotibiais aumenta a pressão a partir de 60º. Powers et al analisou exercícios de agachamento para análise de onde haveria maior estresse da articulação femoropatelar. Mostrou que as angulações que produziram maior força de estresse desta articulação acima citada significativamente foram nas seguintes angulações de flexão de joelho: 12 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 90º; 75º; 60º. Sendo assim concluíram pela pesquisa realizada que para minimizar o estresse femoropatelar, os dados sugerem que o exercício de agachamento deve ser realizado de 45 ° a 0 ° de flexão do joelho e não chegando a flexão de 90º onde há grande compressão articular. AULA 5: Desequilíbrios nos membros inferiores O membro inferior pode ser considerado como uma cadeia cinética. Como tal, pressupõe-se que uma alteração biomecânica em um dos complexos articulares dessa cadeia pode influenciar negativamente a biomecânica e função dos demais complexos. O alinhamento do joelho no plano frontal tem sido alvo de pesquisas, principalmente por conta de sua importância clínica. A incongruência dos membros inferiores, em especial a do joelho, pode estar relacionada com instabilidades e dores articulares. Desordens nessas estruturas podem trazer, ainda, problemas na: Sustentação muscular; Tendões; Ligamentos; Retináculos. Assim ocorrem alternações do joelho em varo ou valgo. Portanto, altera a função dos joelhos e sobrecarga compressiva em algum ponto da articulação dependente de qual desalinhamento apresentar. A literatura tem demonstrado que um moderado desalinhamento frontal do joelho piora o prognóstico de doenças degenerativas, como a osteoartrite por exemplo. Dependendo da orientação do desvio do joelho, se em valgo ou em varo, mesmo que de apenas 10 (dez) graus, as forças articulares tanto estática quanto dinâmica não mais homogeneamente distribuídas favoreceriam o surgimento de processos disfuncionais e até mesmo patológicos desta articulação. Articulações próximas também seriam afetadas. 13 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Sabemos que o corpo tem unidades de cadeias musculares separadas didaticamente. Na verdade, elas se complementam na realidade corporal perante um desarranjo, seja articular, seja fascial, muscular e/ou outros tecidos moles. AULA 6: Os pés A frente de nosso avaliado iniciamos a nossa busca por: Artelhos em flexão; Cravados ao solo; Indicativo de uma cadeia de flexão; Artelhos em extensão. Ao contrário: Indicativo de uma cadeia de extensão; Indicativo de halux valgos (cadeia de abertura dos membros inferiores); Indicativos de possíveis doenças reumatológicas. Além, de calosidades que nos guiarão por pontos de maior apoio desses pés ao solo. Porém, nesse caso, devemos ficar bem atentos por conta da má ergonomia proporcionada pelos sapatos. Em geral, são de bicos finos gerando uma força externa capaz de gerar essa alteração. Isso é especialmente comum em mulheres com o advento do salto alto que diminui o polígono de sustentação consideravelmente. AULA 7: Membros inferiores Analisamos as tíbias, se são varas ou ligeiramente valgas. Ande avaliaremos: possíveis questões racionais, indicativas de uma tíbia mais vara, no caso dos orientais, patelas, se estão em rotação externa, cadeia de abertura dos membros inferiores, ou se elas se encontram em rotação interna. Esse sinal nos dá indícios de uma cadeia de fechamento dos membros inferiores. Seguimos nossa busca por uma possível tensão excessiva do 14 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 quadríceps, indicativo de uma patela trabalhando em alta, sendo uma das possíveis causas de dores fêmuro-patelares. AULA 8: Pelve Na pelve buscaremos os seus pontos ósseos através da palpação. Identificaremos qual lado da crista ilíaca e da Espinha ilíaca Antero superior se encontram mais altos comparativamente ao lado oposto. A crista ilíaca é subcutânea, sendo ponto de origem e de inserção de vários músculos. Nenhum músculo a cruza o que torna a crista facilmente palpável. Devemos nos posicionar agachados a frente do avaliado onde repousaremos nossas mãos paralelamente ao solo, na altura da cintura do avaliado. Caso o paciente seja obeso e tenhamos dificuldade de encontra-las solicitamos que o indivíduo tussa acionando o músculo transverso. Seguidamente penetramos com nossas mãos por sobre a crista ilíaca, no momento do relaxamento muscular. Apoiamos firmemente nossas mãos sobre as cristas onde buscaremos encontrar qual dos lados encontra-se mais alto. Para um exame normal as cristas devem estar na mesma altura. A partir desse ponto ósseo deslizamos nossos polegares ao redor da crista onde encontraremos uma discreta depressão óssea. Encaixamos nossos polegares nessa depressão aí estaremos nas espinhas ilíacas Antero superiores (EIAS) que para um exame normal devem estar alinhadas. Caso não estejam anotaremos qual EIAS encontra-se mais alta em comparação ao lado oposto. AULA 9: Unidade Tronco Pela vista frontal buscaremos em nossa análise por: Pregas cutâneas abdominais, indicativas de uma possíveltensão dos retos abdominais, pertencentes a cadeia muscular de flexão do tronco. Subindo nosso olhar analisaremos o ângulo de Tales. Buscaremos num exame normal a simetria dos ângulos, caso um deles encontre-se mais agudo (menor que 90 graus). Pode nos suscitar a pensar numa possível escoliose de 15 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 concavidade para esse lado. Essa análise deverá ser confirmada na vista posterior. Devemos também observar a articulação dos ombros, buscando por possíveis enrolamentos internos. Eles nos apontam encurtamento dos músculos acessórios (peitorais maior e menor, e rotadores internos). Devemos analisar na altura dos ombros qual das articulações acrômio-claviculares encontra-se mais alta. Nesse momento faz-se necessário seguirmos uma boa metodologia. Esse ponto articular é fundamental para definirmos se estamos diante de uma lesão que ascende ou descende. Para palpar a articulação acrômio-clavicular posicionamos nossos dedos na porção média da clavícula e caminhamos cerca de 2 cm lateralmente. Nesse ponto encontraremos a articulação acrômio clavicular, para confirmarmos se estamos no lugar exato do ponto articular buscado. Solicitamos que o indivíduo flexione e estenda seu membro superior algumas vezes. Certificando-nos de estarmos corretos em nossa análise com a movimentação desse ponto, pois o mesmo é articular. A partir de então, também de forma comparativa anotaremos qual das articulações encontra-se mais alta, indícios de escolioses ou translações de tronco. Seguimos nosso olhar em busca de rotações de pelve e tronco (indícios de cadeias cruzadas na unidade pelve e tronco respectivamente). AULA 10: Unidade Cervical Na unidade cervical, observamos se existem desvios laterais na cervical. Eles nos indicam possíveis compensações compensatórias na busca do equilíbrio corporal em função de escolioses, além do posicionamento da cabeça. AULA 11: Pés 16 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Começaremos nossa análise pela avaliação dos arcos plantares que são dois: Arco longitudinal; Arco transversal, que devem estar preservados para um exame normal. Na flexão plantar: a combinação da flexão plantar do tornozelo se dá em conjunto pela supinação da borda interna do pé e pela supinação do arco plantar. Isso acontece porque grande parte dos músculos que realizam a flexão plantar são também supinadores. A organização dos pés é fundamental para nosso equilíbrio estático, nossa marcha, e para toda a construção da nossa postura. A tíbia leva sozinha o peso do corpo ao pé e é desprovida de músculos. A fíbula conduz a maior parte dos músculos que seguem até o pé. Os fibulares passam por detrás dos maléolos, e realizam por direcionamento trações para trás e para fora, para que essas trações musculares não gerem o deslocamento gravitacional para fora o retropé se basculará em direção ao halux contribuindo para a formação do arco anterior do pé. Em contrapartida todas as trações sobre a cabeça femoral acionam o polígono de sustentação e asseguram ao mesmo tempo: Flexão e extensão; Tração de inversão de rotação externa dada pelos glúteos. O Sartório será responsável por girar a tíbia em rotação interna colocando os tibiais em ação, levando o pé para a adução. O quadril girará para fora e essa sincronia mecânica muscular: Sartório; Tibiais; Fibulares. Esses são condutores do movimento gera um tensionamento de todo membro inferior, mantendo sua forma, organizando a flexão e extensão do quadril, joelho e tornozelo. Sendo os responsáveis pela formação do arco longitudinal do pé. Em resumo, o mecanismo de enrolamento das metas do primeiro ao quinto constitui a formação do arco anterior do pé. Já o arco longitudinal (arco plantar) é formado pela mecânica de tensionamento do arco anterior e pelo sistema de flexãoextensão-torção que reduz a ação do arco anterior, alinhando e organizando os pés. 17 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 A partir de então avaliaremos a angulação tíbia társica que para um exame normal deverá estar próxima a 90 graus. Caso esteja diminuída, indicativo de uma possível propulsão corporal, que pode ser gerado pelo encurtamento dos músculos isquiotibiais. Caso esteja acima de 90 graus já pensaremos em uma retro pulsão corporal indicativo de um possível encurtamento do tríceps sural. AULA 12: Membros inferiores Seguimos analisando o posicionamento dos membros inferiores, se estão em extensão (cadeia de extensão dos membros inferiores) gerando falsos varos ou falsos valgos. Caso estejam em flexão fator preponderante para a indicação de que os membros inferiores funcionam em solidariedade a cadeia muscular de flexão originando verdadeiros varos ou valgos. Lembrando que podemos encontrar então quatro tipos de joelhos: Verdadeiro varo: uma cadeia de flexão + uma cadeia de abertura, ou seja, um flexo de joelho associado a uma rotação externa do fêmur e demais conformações ao longo do membro inferior. Verdadeiro valgo: uma cadeia de flexão + uma cadeia de fechamento, ou seja, um flexo de joelho associado a uma rotação interna do fêmur e demais conformações ao longo do membro inferior. Falso varo: uma cadeia de extensão + uma cadeia de fechamento, ou seja, uma hiperextensão de joelho associada a uma rotação interna de fêmur e demais conformações ao longo do membro inferior. Falso valgo: uma cadeia de extensão + uma cadeia de abertura, ou seja, uma hiperextensão de joelho associada a uma rotação externa do fêmur e demais conformações ao longo do membro inferior. Unidade Pelve Precisaremos observar o posicionamento da unidade pélvica, que deve apresentar a conservação da curvatura lordótica na vista lateral. Caso ela esteja ausente, excesso de tensão dos isquiotibiais e abdominais geram uma retroversão. No caso da curvatura aumentada, excesso de tensão dos quadrados lombares e quadríceps gerando a hiperlordose lombar. 18 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 É preciso observar o posicionamento do sacro. Se estivermos diante de um aumento da curvatura lordótica encontrar-se-á horizontalizado. Esse é o indicativo de uma tensão em toda cadeia de extensão unidade tronco que se insere no sacro. Unidade Tronco Seguiremos nossa observação em busca da preservação ou não das curvaturas vertebrais esperadas: cifose torácica, lordose lombar, e cifose craniana. Unidade Cabeça Analisaremos aqui o posicionamento da cabeça, se a mesma se encontra em protrusão, indicativo de uma cadeia muscular de flexão na unidade cervical. Unidade Pé Começamos nossa análise pelo posicionamento do retro pé do indivíduo, e pela busca de possíveis varos ou valgos de tornozelo que podem ser compensatórios ou não. Unidade membros inferiores Somente confirmaremos as conformações já destacadas anteriormente, de possíveis varos ou valgos de joelhos. Unidade Pelve Subimos nossa visão até a prega glútea, que em caso de desalinhamentos poderão estar ligadas a diferenças reais de comprimentos dos membros inferiores ou fraqueza muscular, gerada pelo desequilíbrio pélvico. Além da palpação do posicionamento da espinha ilíaca póstero superior (EIPS), onde o profissional se posicionara atrás do avaliado, as EIPS são facilmente palpáveis, pois repousam imediatamente abaixo das depressões circulares encontradas logo acima das nadegas. Palparemos comparativamente a direita e a esquerda, em seguida anotaremos qual dos lados encontra-se as EIPS mais altas. 19 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com(31) 3270 4500 Unidade Cervical O exame se conclui pelo posicionamento da coluna cervical, se a mesma se encontra translada, ou inclinada para alguns dos lados. Cicatrizes no corpo Ainda na avaliação estática nossos olhos atentos percorrerão pelo corpo do avaliado buscando por cicatrizes. Barral foi o primeiro a afirmar em suas pesquisas que uma cicatriz de má formação em sua teia de matriz cicatricial poderá alterar o funcionamento mecânico de um corpo. Logo se faz de extrema necessidade que em nossa avaliação busquemos por essas cicatrizes que podem estar intoxicando o sistema musculoesquelético. As cicatrizes tóxicas, estas que são capazes de alterar o funcionamento mecânico corporal, são formadas depois de um ferimento ou intervenção cirúrgica. Elas ficam em constante reação com estímulos internos e externos. Identificando cicatrizes tóxicas Uma cicatriz tóxica pode induzir uma contratura muscular do músculo em questão, pode também por vez, modificar o tecido conjuntivo e o líquido extracelular que o circunda, comportando-se como uma área reativa, denominada “campo perturbador”. As cicatrizes da face, as laterais de tronco e as medianas da parede anterior do abdômen são as mais reativas. As cicatrizes horizontais são as mais nocivas para o desarranjo biomecânico. Podemos ter uma cicatriz grande em sua extensão e não representar nenhuma disfunção corporal, bem como podemos ter uma pequena cicatriz e ser esta a desencadear modificações teciduais no conjuntivo, causar também uma desregulação exteroceptiva, implicando um obstáculo na correção postural. A pele é o maior órgão do corpo humano, esta dotada de muitas terminações nervosas livres, dentre elas encontramos grande quantidade de exteroceptores como por exemplo, os órgãos de Ruffini e Discos de Merkel atuando também como mecanorreceptores, eles são extremamente sensíveis. Por exemplo em uma cicatriz anterior de tronco provoca uma projeção anterior 20 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 do corpo buscando relaxar o estiramento do exteroceptor, a fim de que haja um ajustamento no tônus muscular. A pele é um dos maiores órgãos do corpo humano exposto ao meio ambiente, está sujeita a uma troca continua de informações. Quanto este sistema de entrada é perturbado por uma cicatriz, sua função e capacidade de interação com o ambiente interno e externo ficam prejudicadas. Algumas dicas podem ser importantes no momento de avaliar se a cicatriz é tóxica (patologica) ou não. Aspectos de uma cicatriz normotrófica: Coloração: próxima ao tom da pele. Textura fina. Aspectos de uma cicatriz tóxica: coloração: tons de vermelho, variando entre tons claros e escuros – e acastanhado; Retrações; Quelóides; Alto relevo; Trofismo: atrófica, hipertrófica. Tópico III: Avaliação Postural AULA 1: Desenvolvimento Postural Curvas primárias da coluna vertebral; Curvas Secundárias da coluna vertebral; Alterações posturais com a idade. 21 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Figura 1 - Alterações Posturais com a idade Figura 2 AULA 2: Definição de Postura / Postura Padrão “Postura é um composto das posições das diferentes articulações do corpo num dado momento. A postura correta é a posição na qual um mínimo de estresse é aplicado em cada articulação” (Magee, 2002). 22 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 “A postura correta consiste no alinhamento do corpo com eficiências fisiológica e biomecânicas máximas, o que minimiza os estresses e as sobrecargas sofridas ao sistema de apoio pelos efeitos da gravidade” (Palmer & Apler, 2000). A “Postura Padrão” refere-se a uma postura “ideal” ao invés de uma postura média; O alinhamento esquelético ideal utilizado como padrão é consiste com princípios científicos válidos, envolve uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga, e conduz à eficiência máxima do corpo. Figura 3 - Alinhamento Esquelético Ideal AULA 3: Análise da Postura Envolve a identificação e a localização dos segmentos corpóreos relativos a linha de gravidade; A avaliação postural deve determinar se um segmento corporal ou articulação desvia-se de um alinhamento postural ideal. 23 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Figura 4 - Planos Sagital / Frontal / Transversal Tipos Corporais Ectomórfico; Mesomórfico; Endomórfico. Vista Lateral: Alinhamento ideal Na vista lateral, a linha de referência vertical, divide o corpo em secções anterior e posterior de igual peso; Na vista lateral, o ponto de referência fixo é levemente anterior ao maléolo externo e representa o ponto básico do plano médio-coronal do corpo em alinhamento ideal. 24 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Figura 5 - Vista Lateral Vista Posterior: Alinhamento ideal Na vista posterior, a linha de referência vertical, divide o corpo em secções direita e esquerda; Na vista posterior, o ponto fica a meio caminho entre os calcanhares e representa o ponto básico do plano médio sagital do corpo em alinhamento ideal. 25 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Figura 6 - Vista Posterior História Clínica Qual é a idade do paciente? Qual é a ocupação? Há um histórico de traumatismo? Se houver um histórico de trauma, foi uma postura específica, postura sustentada ou uma postura repetitiva? A família tem qualquer histórico de problemas na coluna? Existe antecedente de doença, cirurgia ou lesões graves que tenham ocorrido com o paciente? O sapato faz diferença para a postura ou os sintomas do paciente? Se uma deformidade estiver presente, ela é progressiva ou estacionária? Qual é a natureza, extensão, tipo e duração da dor? Existem posturas ou ações que aumentam ou diminuam a dor? O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente? Qual a atividade ou lazer habitual do paciente? Que atividades agravam e aliviam a dor? Avaliação Postural Abordagem organizada e sistemática; O paciente deve sentir-se à vontade e evitar rigidez e posições não- naturais; Deve ser visualizado o equilíbrio global do corpo; O fio de prumo situa-se no ponto ântero-posterior anterior ao maléolo lateral e, para os desvios laterais, entre os calcanhares. 26 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 É importante verificar as alterações de tempos em tempos para certificar- se dos dados, se a posição não mudou, porque o paciente pode "corrigir" sua alteração momentaneamente. Vista Lateral Articulações dos tornozelos:( ) Preservado; ( ) Aumentado D/E; ( ) Diminuído D / E. Articulações dos joelhos: ( ) Alinhados; ( ) Fletidos D / E; ( ) Hiperestendidos D / E. Articulações dos quadris: ( ) Alinhada; ( ) Fletida D / E; ( ) Estendida D / E. Pelve: ( ) Alinhada; ( ) Com anteversão; ( ) Com antepulsão; ( ) Com retroversão; ( ) Com retropulsão. Alinhamento do Tronco: ( ) Alinhado; ( ) Rotação de cintura escapular D / E ; ( ) Rotação de cintura pélvica D / E; ( ) Rotação de cintura escapular e pélvica D / E. Coluna Lombar: ( ) Curvatura normal; ( ) Aumento da lordose; ( ) Retificação da lordose; ( ) Aumento da lordose toráco-lombar. Coluna Torácica: ( ) Curvatura normal; ( ) Aumento da cifose; 27Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 ( ) Retificação da cifose. Articulação do cotovelo: ( ) Alinhada; ( ) Aumento da flexão D / E Articulações dos ombros: ( ) Alinhados; ( ) Com protração D / E; ( ) Com retração D /E; ( ) Com rotação medial D / E; ( ) Com rotação lateral D / E. Coluna Cervical: ( ) Curvatura normal; ( ) Aumento da lordose; ( ) Retificação da lordose. Cabeça: ( ) Alinhada; ( ) Com protração; ( ) Com retração. Figura 7 - Protração / Retração Vista Posterior Articulações dos tornozelos: ( ) Alinhadas; ( ) Com varo D / E; 28 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 ( ) Com valgo D / E. Retropé: (Tendão de Aquiles) ( ) Alinhado; ( ) Desalinhado. Apoio do retropé: ( ) Apoio homogêneo no bordo medial e lateral; ( ) Maior apoio em bordo medial D / E; ( ) Maior apoio em bordo lateral D / E. Articulações do joelho ( ) Alinhadas; ( ) Com valgo D / E; ( ) Com varo D / E. Figura 8 - Joelho Varo / Valgo Espinhas ilíacas pósterosuperiores (EIPS): ( ) Alinhadas; ( ) Desalinhadas mais alta D / E; Altura das cristas ilíacas: ( ) Alinhadas; 29 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 ( ) Desalinhadas mais alta D / E. Coluna Lombar: ( ) Alinhada; ( ) Convexidade D / E. Coluna Torácica: ( ) Alinhada; ( ) Convexidade D / E. Ângulos inferiores da escápula: ( ) Alinhados; ( ) Desalinhados mais alto D / E. Posição das escápulas: ( ) Alinhadas; ( ) Alada (s) D / E; ( ) Abduzida D / E; ( ) Aduzida D / E. Figura 9 - Escoliose 30 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Fig ura 10 Dist ânci a entr e bordo medial da escápula e coluna vertebral: ( ) Simétrica; ( ) Assimétrica (D: .......cm e E: cm). Triângulo de Tales: ( ) Simétrico; ( ) Maior D / E; Articulações dos ombros: ( ) Alinhados; ( ) Ombro mais alto D / E; Figura 11 Coluna Cervical: ( ) Alinhada; ( ) Convexidade D / E. 31 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Cabeça: ( ) Alinhada; ( ) Inclinação lateral D / E; ( ) Rotação D / E; Vista Anterior: Hálux: ( ) Alinhado; ( ) Valgo D / E; Antepé: ( ) Alinhado; ( ) Abduzido D / E, ( ) Aduzido D / E. Arco longitudinal medial: ( ) Plano D / E; ( ) Cavo D / E; Apoio do antepé: ( ) Apoio homogêneo no bordo medial e lateral; ( ) Maior apoio em bordo medial D / E; ( ) Maior apoio em bordo lateral D / E. Articulações dos joelhos: ( ) Alinhada; ( ) Valgo D / E - Distância entre maléolos internos: cm; ( ) Varo D / E - Distância entre côndilos internos .. cm; Patelas: ( ) Alinhadas; ( ) Patela mais alta D / E; ( ) Patela rodada lateralmente (rotação lateral do fêmur); ( ) Patela rodada medialmente (rotação medial do fêmur). Espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS): ( ) Alinhadas; ( ) Desalinhadas mais alta D / E; Alturas das cristas ilíacas: ( ) Alinhadas; ( ) Desalinhadas mais alta D / E; 32 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Alinhamento do Tronco: ( ) Alinhado; ( ) Rotação de cintura escapular D / E ; ( ) Rotação de cintura pélvica D / E; ( ) Rotação de cintura escapular e pélvica D / E. ( ) Inclinação lateral D / E. Tórax: ( ) Simétrico; ( ) Assimétrico. Articulações dos ombros: ( ) Alinhados; ( ) Ombro mais alto D / E ; ( ) Rotação medial D / E; ( ) Rotação lateral D / E. Cotovelos: ( ) Alinhados; ( ) Aumento da flexão D / E; ( ) Hiperextensão D / E. Clavículas: ( ) Simétricas; ( ) Clavícula mais horizontalizada D/E; ( ) Clavícula mais verticalizada D/E. Fossas Supraclaviculares: ( ) Simétricas; ( ) Assimétricas - aumentada D / E; Cabeça: ( ) Alinhada; ( ) Inclinação lateral D / E; ( ) Rotação D / E. Flexão de Tronco: Teste de Flexibilidade: Schober e Stibor / 3° dedo ao chão. Medição de Comprimento de Membros Inferiores. 33 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Figura 12 Figura 13 - Flexão de Tronco Principais causas de uma postura incorreta Traumatismo; Patologias que limitam a perda funcional da força muscular e a mobilidade; Hábitos de postura viciosa; Fraqueza muscular; Atitude Mental; Hereditariedade; Indumentária Inadequada Alterações Posturais / Desvios do Alinhamento Ideal Hiperlordose / Retificação da Lordose; Aumento da Cifose Torácica / Retificação da Cifose; 34 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 Escoliose. Figura 14 Podemos concluir que o objetivo principal da avaliação postural é identificar os desequilíbrios mais evidentes a fim de evitar prescrição de exercícios que possam vir a acentuar esses desequilíbrios. 35 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 REFERÊNCIAS Lapierre, A. 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Kendall F, McCreary EK, Provance PG. Músculos provas e funções. São Paulo: Manole; 1995. 38 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 SUA ATIVIDADE 1) ‘’cada indivíduo apresenta características individuais de postura que podem vir a ser influenciada por vários fatores: anomalias congênitas e/ou adquiridas, má postura, obesidade, alimentação inadequada, atividades físicas sem orientação e/ou inadequadas, distúrbios respiratórios, desequilíbrios musculares, frouxidão ligamentar e doenças psicossomáticas’’. Essa afirmativa está: a) correta b) incorreta 2) para a avaliação postural podemos utilizar alguns materiais para melhor avaliar os alunos/clientes submetidos ao programa de atividades reeducativas: a) objetivos: uso de US (solicitada pelo médico que acompanha o programa), fotografia. Subjetivos: uso do tato e da visão, observando o aluno/cliente de costas, perfil direito, perfil esquerdo, frente e antero-flexão, à frente do simetrógrafo. b) objetivos: uso de radiografia (solicitada pelo médico que acompanha o programa), fotografia. Subjetivos: uso somente da visão, observando o aluno/cliente de costas, perfil direito, perfil esquerdo, frente e antero-flexão, à frente do simetrógrafo. c) objetivos: uso de radiografia (solicitada pelo médico que acompanha o programa), fotografia. Subjetivos: uso do tato e da visão, observando o aluno/cliente de costas, perfil direito, perfil esquerdo, frente e antero-flexão, à frente do simetrógrafo. d) objetivos: uso de eletrocardiograma (solicitada pelo médico que acompanha o programa), fotografia. Subjetivos: uso somente do tato, observando o aluno/cliente de costas, perfil direito, perfil esquerdo, frente e antero-flexão, à frente do simetrógrafo. 3) complete as lacunas abaixo: ‘’ devemos observar nosso aluno/cliente _______________ como um todo, pois um desequilíbrio postural ____________ se apresenta de forma isolada, portanto, devemos estabelecer critérios de adaptação morfológica e 39 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 funcional quanto ao _____________ e a coordenação dos movimentos do corpo’’. a) globalmente; jamais; equilíbrio b) isoladamente; sempre; desequilíbrio c) globalmente; jamais; desequilíbrio d) isoladamente; sempre; equilíbrio 4) ‘’ é muito importante que seu aluno/cliente saiba que você estará observando- o na marcha, pois isto poderá estar interferindo em uma marcha mais natural e seu aluno acabar escondendo, mesmo que inconsciente algum problema que possa estar iniciando’’. Essa afirmativa está: a) correta b) incorreta 5) quais das alternativas abaixo NÃO fazem parte dos critérios para uma a avaliação postural estática: a) posição do indivíduo: posicionaremos o indivíduo de forma que consigamos dar a volta por seu corpo. Não devemos mexe-lo durante a avaliação para não alterarmos suas influencias tônicas. b) posição do profissional: devemos nos posicionar exatamente na linha média do avaliado para que não haja nenhum tipo de interferência visual. c) início: começamos com o indivíduo em pé, da maneira mais confortável possível e sempre começamos nossa análise de baixo para cima. d) tempo: devemos demorar o tempo necessário, sem se preocupar com horários. Também é preciso explicar ao avaliado que todos temos assimetrias, nosso objetivo é tentar deixar o avaliado o menos constrangido possível. 6) a análise da postura envolve: a) a identificação e a localização dos segmentos corpóreos relativos a linha de gravidade b) posicionarmos o indivíduo de forma que consigamos dar a volta por seu corpo c) posicionar exatamente o cliente na linha média do avaliado para que não haja nenhum tipo de interferência visual d) posicionamento da coluna cervical, se a mesma se encontra translada, ou inclinada para alguns dos lados. 7) quais são os 3 tipos corporais? a) ectomórfico; mesomórfico e perimórfico b) ectomórfico; mesomórfico e endomórfico c) ectomórfico; anomórfico e endomórfico 40 Instituto Pedagógico de Minas Gerais http://www.ipemig.com (31) 3270 4500 d) mórfico; mesomórfico e endomórfico 8) dentre as alternativas abaixo qual NÃO faz parte das principais causas de uma postura incorreta: a) traumatismo b) patologias que limitam a perda funcional c) fraqueza muscular d) atividade física 9) na avaliação dos pés começaremos nossa análise pela avaliação dos arcos plantares que são dois: a) arco longitudinal e arco medial b) arco longitudinal e arco transversal c) arco proximal e arco transversal d) arco distal e arco transversal 10) ‘’ será responsável por girar a tíbia em rotação interna colocando os tibiais em ação, levando o pé para a adução’’. Qual dos músculos abaixo é responsável por essa ação: a) sartório b) tibiais c) fibulares d) quadriceps