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CONTROLE DE QUALIDADE EM BIOQUÍMICA CLÍNICA BIOQUÍMICA CLÍNICA 1 O CONTROLE DE QUALIDADE NA ROTINA LABORATORIAL ¡ A qualidade do exame bioquímico depende de muitos fatores que não dependem do bioquímico ou dos técnicos que atuam no laboratório. ¡ As atividades de rotina como a coleta do material, o processamento das amostras, os aparelhos utilizados, os métodos de registro e arquivo dos dados obtidos, garantem a qualidade do resultado do exame bioquímico. ¡ Devem ser supervisionados e seguir um padrão de controle de qualidade. 2 - adotar medidas preventivas ou corretivas com custo mínimo para o laboratório - Trazer retorno relacionados a confiabilidade dos resultados dos exames expedidos pelo laboratório A rotina do exame bioquímico podem sofrer variações 3 ¡ Mesmo que haja sistemas de controle de qualidade padronizados por empresas (terceirizados) é necessário que o analista clínico tenha o conhecimento básico dos procedimentos do controle de qualidade. 4 O fluxograma da análise da amostra biológica segue uma ordem fixa, onde se pode, claramente, visualizar as causas de possíveis erros. 5 Erro é conceituado como sendo uma VARIAÇÃO PREVISÍVEL e, até certo ponto, permitida dentro de limites estreitos preconizados para o procedimento a partir de parâmetros estatísticos. O erro, portanto, é um evento que pode ser tolerado dentro dos limites previstos, mas que deve ser evitado ao máximo. Isto significa dizer que uma determinada dosagem bioquímica pode ser realizada várias vezes e por pessoas diferentes com aparelhagem e até metodologia diferente, sendo obtidos valores idênticos ou muito próximos dentro de uma faixa prevista por testes estatísticos prévios. § O que é erro? 6 3. Fase pós-analítica: o analista clínico aceita o resultado obtido, e o resultado do exame é enviado ao médico solicitante. 2. Analítica: execução da reação química, preparação dos reagentes, calibragem da aparelhagem; 1. Fase pré-analítica: preparação do paciente, coleta, processamento e armazenagem do material; Esse erro é decorrente de causas básicas que ocorrem em três fases distintas do exame laboratorial, didaticamente classificadas em: 7 ¡ É fundamental não confundir erro com engano. ¡ Engano é a falta de cuidado dos profissionais envolvidos no exame bioquímico. ¡ Ex: troca de numeração do frasco de coleta, troca dos reagentes, uso incorreto da aparelhagem, cálculos incorretos, até uma impressão errônea ou perda dos dados obtidos. ¡ Erros nunca completamente eliminados, na rotina de um laboratório de análises clínicas. ¡ É necessário ter uma pequena biblioteca de livros técnicos atualizados disponíveis no laboratório, para livre consulta por todos os profissionais. ¡ Manuais contendo normas técnicas, orientações ao paciente e a rotina do laboratório, é de extrema valia na prática diária, ¡ Todos os profissionais do laboratório falem uma mesma linguagem, evitar dupla informação que cause insegurança ao paciente. 8 FASE PRÉ-ANALÍTICA 9 Podemos avaliar as causas de variação na fase PRÉ-ANALÍTICO a partir do princípio de que o paciente é, potencialmente, um leigo no assunto e deverá ser orientado de maneira adequada para garantir uma dosagem sem interferentes externos alheios ao controle do analista clínico. Além disso, os auxiliares técnicos devem ser corretamente orientados para procederem de maneira correta no registro, coleta, processamento e armazenamento da amostra biológica colhida. DISCUSSÃO 10 FASE ANALÍTICA ¡ Corresponde ao momento da execução do exame laboratorial e depende da presença do analista clínico para executar ou supervisionar de uma maneira mais efetiva, caso o exame seja realizado por auto analisadores ou, em algumas fases, por um auxiliar técnico. 11 FASE ANALÍTICA ¡ Fase mais sujeita a erros sérios para a qualidade do resultado, pois está sujeita à competência profissional aliada a um perfeito desempenho dos aparelhos de dosagem e à qualidade dos reagentes químicos. ¡ Fase com mais alternativas de controle, porque os interferentes são conhecidos e é possível identificar os erros e suas causas antes de comprometerem, a qualidade dos resultados laboratoriais. 12 FATORES AVALIADOS NA FASE ANALÍTICA Exatidão: expressa quanto o resultado encontrado se aproxima do verdadeiro valor. Quanto mais próximo do valor real, mais exato é o resultado. Precisão: expressa a reprodutibilidade do método, ou seja, o quanto o método pode ser repetido apresentando o mesmo resultado (ou bastante próximos) sempre. Quanto maior a precisão do método, maior a probabilidade de se repetir o teste e de se obter resultados idênticos. Um método pode ser preciso, mas não exato, assim como um arqueiro acerta sempre no alvo e sempre no mesmo lugar, porém nunca na mosca. 13 14 Sensibilidade: é a capacidade do método dosar compostos bioquímicos em concentração muito pequena. É um fator importantíssimo em bioquímica clínica, pois, na maioria dos elementos bioquímicos, uma discreta mudança de concentração já revela uma alteração patológica. Erro sistemático: diminui a exatidão por se repetir com frequência. É causado pelo próprio analista (muitas vezes inconscientemente), por manutenção inadequada da aparelhagem, vidraria suja, reagentes fora do prazo de validade, pelo método utilizado (uns mais sensíveis que outros). Pode ser difícil de ser identificado, pois mantém a precisão do método. 15 Erro ao acaso: alterações verificadas por perda na precisão durante a manipulação. São totalmente imprevisíveis e devem estar dentro de um limite estreito quando o método tem boa exatidão. Sistema de controle: conjunto de procedimentos padronizados de análise diária para avaliar a precisão de cada método laboratorial de diagnóstico. Pode ser interno, quando criado pelo próprio laboratório, ou externo, quando um outro laboratório controla os resultados periódicos dos resultados. O ideal é o laboratório ter seu sistema de controle interno e manter intercâmbio com laboratórios idôneos que prestam este serviço de controle de qualidade ou, ainda, com outros laboratórios que possuam sistema de controle interno. 16 Padrão: é uma solução de um determinado composto bioquímico de concentração conhecida, preparada no próprio laboratório ou adquirida de fornecedores idôneos; utilizada na calibração dos aparelhos. Primário: está presente somente um composto bioquímico que deve ser puro, estável, de fácil manipulação que permita segurança nos resultados obtidos na dosagem. Secundários: quando apresentam um pool (mistura) de soros que são obtidos diariamente e apresentam resultados dentro da faixa de normalidade ou ligeiramente acima, mantido sob refrigeração constante (4o C) por, aproximadamente, 15 dias, sendo dosados os principais parâmetros bioquímicos mais estáveis. Esses padrões secundários devem ser colocados diariamente na rotina, sem a identificação de padrão (como se fosse um soro de um paciente), sendo que, ao final do mês, avalia-se a fidelidade dos resultados, alheio ao fator psicológico de não se saber qual dos testes é o padrão para que não haja um cuidado excessivos somente com ele. FASE PÓS-ANALÍTICO ¡ Análise e interpretação crítica dos resultados pelo bioquímico, biomédico ou médico, de forma a se evitarem resultados discrepantes e conferir maior qualidade dos exames. 17 ESPECTROFOTOMETRIA ¡ As radiações ionizantes eletromagnéticas com comprimento de onda (l) entre 380 e 750 nm são visíveis ao olho humano e se traduzem como cores distintas que compõem o espectro visível. Quanto menor o comprimento de onda, a cor da luz tende ao violeta, tendendo ao vermelho com o aumento do comprimento de onda. Abaixo de 300 nm (ultravioleta) e acima de 700 nm (infravermelho) situa-se o espectro invisível para o ser humano. 18 ¡ Algumas outras emissões de comprimento de onda são impossíveis de ser visualizadas, como é o casodos raios-g (1Å), raios-X (10Å), microondas (400μ) e ondas de rádio (a partir de 25 cm). ¡ A maioria das técnicas laboratoriais para determinação de concentrações de compostos bioquímicos baseia-se em métodos colorimétricos, ou seja, promove-se uma reação química específica onde há a formação de um produto corado (cromogênio) cuja intensidade de coloração está diretamente relacionada com a concentração do composto bioquímico dosado 19 20 Cada cromogênio, portanto, apresenta um determinado comprimento de onda que pode ser determinado de acordo com sua capacidade de absorver uma luz de comprimento de onda complementar, havendo um máximo de absorção de acordo como cromogênio e a luz emitida. ¡Como pode-se observar ao lado, cada cromogênio terá um máximo de absorção quando uma luz de comprimento de onda específico incidir sobre a solução. Isto significa dizer que, dependendo da cor formada na reação química, haverá um comprimento de onda próprio que possibilitará o máximo rendimento em absorção da luz emitida. 21 Comprimento de onda (nm) Onda eletromagnética Fóton 22 ¡ O princípio básico dos métodos de quantificação por fotometria (ou colorimetria uma vez que luz é cor) está em fazer incidir, sobre a solução contendo o cromogênio, um feixe de luz de comprimento de onda complementar específico e medir a variação entre a luz emitida, e a luz transmitida e absorvida. 23 Existe uma relação direta entre esses valores uma vez que quanto mais corada uma solução maior a quantidade de energia luminosa absorvida, diminuindo, proporcionalmente, a luz que é emitida. A relação de proporcionalidade entre esses valores permite a quantificação do cromogênio (e, do composto bioquímico que o deu origem) através da aplicação da Lei de Lambert-Beer, que permite a obtenção de valores absolutos a partir dos valores relativos obtidos laboratorialmente. ANÁLISE INSTRUMENTAL ¡ Atualmente, aparelhos automatizados denominados autoanalisadores adaptam um braço mecânico contendo um pipetador programado por computador, para aspirar e injetar os reagentes químicos e o material biológico em tubos de ensaio, promovendo a reação química que resultará na formação do cromogênio para posterior leitura da variação de luz absorvida por um espectrofotômetro acoplado ao sistema. 24 25 LEI DE LAMBERT-BEER 26 ¡ a) Transmitância: corresponde ao valor percentual da quantidade de luz que atravessa a solução corada (cromogênio), contida na cubeta do espectrofotômetro, após ter sido emitida uma luz de emissão padrão de 100%. Conforme for aumentada a concentração do cromogênio, o valor da transmitância diminuirá gradativamente, o que permite dizer que a concentração do composto bioquímico é inversamente proporcional à transmitância. ¡ A absorvância (Ab) é dada pela relação entre o total da luz emitida (100%) e a luz restante que foi transmitida(transmitância = T); ¡ Absorbância ou densidade óptica: também denominada absorbância, corresponde a um valor matemático, adimensional, que indica a quantidade de luz que é absorvida pelo cromogênio. Desta forma, quanto maior a concentração do composto bioquímico, maior será a intensidade da coloração final e maior, portanto, o valor da absorbância. Diz-se, que é inversamente proporcional à transmitância e diretamente proporcional à concentração do composto bioquímico. 27 28 ¡ A lei de Lambert-Beer revela relações importantes entre os valores de absorbância, transmitância: ¡ Concentração do composto bioquímico e coloração o da reação: ¡ a concentração do teste é diretamente proporcional à coloração da reação; ¡ a absorbância é diretamente proporcional à concentração do teste; ¡ a absorbância é inversamente proporcional à transmitância; ¡ a transmitância é inversamente proporcional à concentração do teste. ¡ Sendo assim, podemos admitir que uma determinada concentração-padrão conhecida (CP) terá sempre uma mesma absorbância-padrão (AbP), quando realizarmos uma reação química específica para o composto bioquímico em estudo. ¡ Isto implica admitir que uma concentração-teste desconhecida (CT) possuirá uma absorbância específica (AbT) para esta concentração quando realizarmos a mesma reação utilizada para o padrão. 29 ¡A determinação diária da concentração do padrão deve ser realizada para verificar a fidelidade do fator de calibração determinado, possibilitando um controle de qualidade das dosagens realizadas, quando verificadas variações entre os valores obtidos e os valores reais esperados. ¡Esse fator de correção ou de calibração é único para cada reação e não deve variar durante a utilização das mesmas condições de análise reagentes, espectrofotômetro etc.). 30 ¡Sempre que um desses fatores for alterado, como por troca de fabricante dos reagentes; utilização de kit's do mesmo fabricante de lotes de fabricação diferentes; troca de alguma peça integrante do espectrofotômetro ou do sistema de análise (micropipetadores, banho- maria), deverá ser procedido à determinação de um novo fator de calibração. ¡A determinação diária da concentração do padrão deve ser realizada para verificar a fidelidade do fator de calibração determinado, possibilitando um controle de qualidade das dosagens realizadas, quando verificadas variações entre os valores obtidos e os valores reais esperados. 31 ¡Esse fator de correção ou de calibração é único para cada reação e não deve variar durante a utilização das mesmas condições de análise. ¡Não se deve, porém, proceder a utilização de um novo fator de calibração diariamente por haver a possibilidade de não se detectar variações decorrentes de outros fatores interferentes. 32 ¡Este cuidado deve ser observado principalmente quando se utiliza espectrofotômetros que possibilitam o cálculo direto da concentração a partir dos valores de transmitância e absorbância obtidos. ¡A determinação diária da concentração do padrão deve ser realizada para verificar a fidelidade do fator de calibração determinado, possibilitando um controle de qualidade das dosagens realizadas, quando verificadas variações entre os valores obtidos e os valores reais esperados. 33 ¡Esse fator de correção ou de calibração é único para cada reação e não deve variar durante a utilização das mesmas condições de análise reagentes, espectrofotômetro etc.) ¡Um fator de calibração obtido de maneira correta e utilizando-se técnica apurada, deve manter-se estável durante o prazo de validade do reagente recomendado pelo fabricante. Qualquer alteração indica erro em uma das etapas de realização da dosagem, portanto deve ser diagnosticado a tempo de impedir resultados falsos. 34 REFERÊNCIA • STRASINGER,SusanK. Uroanálisee fluidos biológicos. 3.ed. São Paulo:Premier, 2000 • HENRY, John B. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 20. ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001. • MOTTA, Valter. Bioquímica clínica para o laboratório: princípios e interpretações. 4. ed. Porto Alegre: Editora Médica Missau, 2003. • BEERS, Mark H.; BERKOW, Robert. Manual Merck: diagnóstico e tratamento. 17. ed. São Paulo: Roca, 2000. • TITERMAN,Ari; CÉSAR,Luiz A. M. Manual de cardiologIa da Sociedadede Cardiologia do Estado de São Paulo. São Paulo: Atheneu, 2000. • http://www.diagnosticosdaamerica.com.br • http://www.institutofleury.com.br • http://www.hermespardini.com.br • http://www.hepcentro.com.br/hepatite_a.htm • http://www.unifesp.br/dmed/gastro/hepatite/ 35
