TRABALHO LAQUEADURA

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UNIVERSIDADE BRASIL
INSTITUTO MORIAH
INTERNATO DE MEDICINA
CLÍNICA CIRÚRGICA I
ESTUDO DIRIGIDO:
Laqueadura tubária 
Preceptor: Bruno Cezar Framil Sanches 
Cirurgiã: Daniela Persinotti 
Discente: Pâmela Martins Bueno – RA: 1817680-0
VOTORANTIM
2022
Avaliação Centro Cirúrgico
A avaliação do aluno em atividades no centro cirúrgico tem como objetivo preparar o interno para a vivência diante das cirurgias, iniciando no preparo do paciente, composição e organização da equipe médica e de enfermagem na sala de procedimentos e acompanhamento do paciente no pós-operatório. O aluno deverá redigir um relatório completo de toda a vivência de um caso cirúrgico real. Escolherá um caso e deverá acompanhá-lo durante o ato cirúrgico. No final do estágio será entregue um relatório completo que deverá ser composto por: 
1. Descrição completa do caso incluindo: 
a. Anamnese 
b. Exame físico 
c. Exames complementares 
d. Hipóteses diagnósticas 
2. Descrição completa do ato cirúrgico 
3. Checklist de cirurgia com a assinatura do preceptor 
4. Revisão bibliográfica e discussão do caso 
5. Bibliografia
 
1. Descrição completa do caso 
A. Anamnese
A.1 Identificação: paciente P.V.C., 32 anos (DN 06/03/1990), sexo feminino, divorciada, residente de Sorocaba, evangélica. 
A.2 Queixa principal: não possui desejo reprodutivo. 
A.3 História da moléstia atual: paciente com 32 anos, G2PC2 procurou a Unidade Básica de Saúde para realização do planejamento familiar com o objetivo de realizar laqueadura tubária. Informou que tomava o anticoncepcional Dalyne 21 de maneira continua e desejava um método mais eficaz por não possuir desejo reprodutivo. 
A.4 Antecedentes patológicos e familiares: nega comorbidades e desconhece comorbidades familiares. 
A.5 Hábitos de vida: nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. 
A.6 Medicações em uso: refere o uso de anticoncepcional Dalyne 21 contínuo. Nega alergias.
B. Exame físico
B.1 Ectoscopia: paciente em decúbito dorsal, orientada, consciente, com dieta zero desde as 20:00 do dia 18/09/2022. Foi realizada a retirada de adornos e roupas e posterior banho com clorexidina degermante. Encontrava-se comunicativa e colaborativa ao exame físico, BEG, corada, hidratada, eupneia, anictérica e afebril. Nega queixas álgicas. Refere hipoglicemia devido ao jejum prolongado, sendo que as 11h50 foi instalado SG 0,5%.
B.2 Neurológico: pupilas isocóricas e fotorreagentes, Glasgow 15/15, sem sinais de irritação meníngea. 
B.3 Aparelho respiratório: ausência de cicatrizes e abaulamentos em região torácica, som claro pulmonar a precursão, expansibilidade simétrica sem sinais de desconforto respiratório, MV+ bilateralmente sem ruídos adventícios. 
B.4 Aparelho cardiovascular: BRNF 2T sem sopros audíveis. TEC < 2 segundos.
B.5 Abdome: plano, ruídos hidroaéreos presentes, indolor a palpação superficial e profunda em todos os quadrantes, sem sinais de visceromegalias. 
B.6 Extremidades: ausência de edema e lesões de pele, pulsos presentes, rítmicos e simétricos; panturrilhas livres sem sinais de empastamento muscular. Presença de cateter venoso periférico em membro superior direito. 
B.7 Sinais vitais: PA: 121x77mmHg / Tº axilar: 36.3ºC / FC: 73bpm / Glicemia capilar: 71mg/dL / FR: 16irpm / SPO2: 99%.
C. Exames complementares 
 
Hemograma (13/07/2022): 
· Hb: 11,9 g/dl 
· Ht: 38,8% 
· Leuco: 3.000 /mm3 
· Plaq: 195.000 /mm3
d. Hipóteses diagnósticas: planejamento familiar – laqueadura tubária. 
2. Descrição completa do ato cirúrgico 
a. Paciente em decúbito dorsal após sedação + raquianestesia. 
b. Posicionamento em litotomia dorsal baixa e realização de assepsia, antissepsia e passagem de sonda para esvaziamento vesical. 
c. Retorno a posição de decúbito dorsal, assepsia e antissepsia do abdome e colocação dos campos cirúrgicos. 
d. Incisão de 3-5 cm ao nível do fundo uterino, dissecando a parede abdominal por planos anatômicos para ter acesso à cavidade abdominal. Feito isso foram colocados afastadores para exposição adequada do campo cirúrgico.
e. Identificação das tubas uterinas e apreensão do segmento proximal e distal da tuba com duas pinças Babcock, sendo realizado a avaliação de todo o segmento, movimentando as pinças para uma avaliação de toda a extensão da tuba até alcançar a ampola e avaliar as fímbrias.
f. A técnica realizada foi a de Parkland, onde foi encontrado um espaço avascular na mesossalpinge no ponto médio da tuba uterina e aplicado uma pinça hemostática abaixo da tuba. Com o dedo indicador atuando com uma pressão contra a pinça hemostática, uma vez aberta a região, a pinça então foi aberta suavemente para aumentar a abertura. 
g. Em cada extremidade da pinça Babcock foi passado um fio cromado 2-0, tracionado e enlaçado. Feito isso a porção medial foi elevada e seccionada com tesoura de Metzbaum, deixando um pedículo de 0,5 cm para evitar que a tuba escape da ligadura. Logo após, foi realizada a revisão da hemostasia e os segmentos removidos enviados para estudo histopatológico. 
h. Repetiu-se os passos “e”, “f” e “g” na tuba uterina contralateral. 
i. Ao finalizar bilateralmente o procedimento, a parede abdominal foi fechada por planos e a pele rafiada com Nylon 4-0. 
j. Hemostasia + curativo compressivo. 
3. Checklist de cirurgia com a assinatura do preceptor
1. Identificação do Aluno
a. Nome: Pâmela Martins Bueno
b. RA: 1817680-0
c. Série: Clínica Cirúrgica I
2. Hipótese diagnóstica: planejamento familiar
3. Nome da cirurgia: laqueadura tubária
4. Nome do preceptor: Daniela Persinotti
5. Paramentação: Anexar ao arquivo fotos
a. Escovação das mãos
b. Colocação do avental
c. Colocação das luvas 
6. Montagem da mesa cirúrgica 
OBS: A identificação da paciente foi confeccionada em pulseira, por esse motivo, não aparece junto à mesa cirúrgica montada, portanto segue como forma de identificação: Carta de Internação e Autorização para Internação Hospitalar.
Assinatura do preceptor 
Votorantim, ___ de __________ de 2022.
4. Revisão bibliográfica e discussão do caso 
Planejamento familiar 
Conforme a lei federal 9.263/96, o planejamento familiar é direito de todo o cidadão e se caracteriza pelo conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Em outras palavras, planejamento familiar é dar à família o direito de ter quantos filhos quiser, no momento que lhe for mais conveniente, com toda a assistência necessária para garantir isso integralmente.
Para o exercício do direito ao planejamento familiar, devem ser oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantindo a liberdade de opção.
A lei de planejamento familiar também estabelece as regras de esterilização cirúrgica. Somente podem submeter-se a ela homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce; Ela também pode ser realizada quando uma nova gravidez pode trazer risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto. Não pode ser realizada durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por sucessivas cesarianas anteriores. As únicas formas aprovadas para esterilização são a laqueadura tubária e a vasectomia, não sendo permitida sua realização pela retirada do útero ou dos ovários.
É importante lembrar que a esterilização cirúrgica é um método irreversível, mas que também pode apresentar falhas. A pessoa que realiza esse procedimento deve estar ciente desses termos e manifestar sua vontade por escritoapós a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.
Laqueadura tubária
A laqueadura tubária, também conhecida como ligadura tubária, ligadura de trompas e anticoncepção cirúrgica voluntária, é um método de esterilização feminina que consiste em algum procedimento cirúrgico de oclusão da trompa de Falópio, com a finalidade de interromper a sua permeabilidade e, consequentemente, a função do órgão, com fim exclusivamente contraceptivo.
A legislação federal não permite a esterilização cirúrgica feminina durante os períodos de parto ou aborto ou até o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. Essa restrição visa à redução da incidência de cesárea para procedimento de laqueadura, levando-se em consideração que o parto cesariano, sem indicação clínica, constitui-se em risco inaceitável à saúde da mulher e do recém-nascido. Além disso, esses momentos são marcados por fragilidade emocional, em que a angústia de uma eventual gravidez não programada pode influir na decisão da mulher. Ademais, há sempre o risco de que uma patologia fetal, não detectada no momento do parto, possa trazer arrependimento posterior à decisão tomada.
A respeito do mecanismo de ação, a obstrução mecânica das trompas impede que os espermatozoides migrem ao encontro do óvulo, impedindo a fertilização, o que torna o método muito eficaz e permanente. No primeiro ano após o procedimento, a taxa de gravidez é de 0,5 para 100 mulheres. Dez anos após o procedimento, a taxa é de 1,8 para 100 mulheres. A eficácia depende, em parte, de como as trompas foram bloqueadas, mas a taxa de gravidez é sempre baixa.
No Brasil, assim como na maioria dos países em desenvolvimento, onde os recursos são limitados, a laqueadura tubária geralmente é realizada por meio da mini-laparotomia, isto é, por meio de pequena incisão cirúrgica abdominal transversa (3-5 cm), que é feita acima da linha dos pelos pubianos. Cada trompa é ligada e seccionada, ou bloqueada com um grampo ou anel. Pode ser realizada também a colpotomia, que pode ser anterior (entrada pelo espaço vésico-uterino) ou posterior (entrada pelo espaço de Douglas), geralmente utilizada quando a mulher se submete a um procedimento cirúrgico por via vaginal.
Nos países desenvolvidos, a técnica mais utilizada é a laparoscopia transumbilical, que pode ser realizada em nível ambulatorial, com anestesia local e sedação leve. Uma pequena incisão (2 cm) é feita logo abaixo da cicatriz umbilical, por meio da qual se insere o laparoscópio. Cada trompa é bloqueada com um grampo, um anel ou por eletrocoagulação.
Quanto aos tipos de oclusão tubária:
· Salpingectomia parcial: é o tipo mais comum de esterilização feminina e inclui diferentes técnicas; a mais amplamente utilizada é a de Pomeroy.
· Anéis: o mais utilizado é o anel de silicone, também chamado anel de Yonn.
· Grampos: essa técnica causa menor lesão nas trompas. Os tipos mais utilizados são os grampos ou clipes de Filshie e de Hulka-Clemens.
· Eletrocoagulação: na eletrocoagulação, a corrente elétrica é usada para queimar ou coagular pequena parte da trompa de Falópio. A eletrocoagulação bipolar é a mais utilizada. A coagulação monopolar vem caindo em desuso, devendo ser abolida, pelas complicações e relatos de mortes decorrentes das queimaduras de alças intestinais e ureterais, bem como queimaduras a distância provocadas pela fulguração.
Complicações (raras)
· Infecção e sangramento no local da incisão.
· Infecção ou sangramento intra-abdominal.
· Lesão de órgãos pélvicos ou abdominais.
· Reação alérgica ao anestésico.
· Embolia pulmonar.
Quanto a reversão da laqueadura tubária, a recanalização tubária é possível por microcirurgia. Entretanto, o procedimento para reverter a ligadura é difícil, caro e não está acessível para a maioria das mulheres. De qualquer forma, a cirurgia para reverter a esterilização é possível apenas em algumas mulheres, quando ainda resta um segmento de trompa. Mesmo entre estas mulheres, a cirurgia para reverter a ligadura nem sempre é bem sucedida. Por sua vez, o risco de gravidez ectópica após a reversão é alto. Por essas razões, a esterilização sempre deve ser considerada como definitiva, o que enfatiza a importância de aconselhamento muito cuidadoso e completo das pessoas e/ou casais que solicitam esse método como pré-requisito ético e legal.
5. Referências bibliográficas 
Brasil. Presidência da República. Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências. Diário Oficial da República Federal do Brasil, Brasília, DF; 1996.
SABISTON. Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. 18.ed. Saunders. Elsevier.
Goffi, FS. Técnica cirúrgica – Bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas de cirurgia. Ed. Atheneu. 2004.
Manual de Anticoncepção, FEBRASGO, 2015.
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e saúde reprodutiva. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
Powell CB, Alabaster A, Simmons S, et al. Salpingectomy for sterilization: change in practice in a large integrated health care System, 2011-2016. Obstet Gynecol. 2017; 130(5):961-7.
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