CORTICÓIDES

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BASES DA TERAPÊUTICA I
CORTICOIDES
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HISTÓRIACorticoides 
· 1944 – primeira vez que a cortisona foi sintetizada. Foi resultado das guerras.
· 1948 – cortisona foi utilizada pela primeira vez por Philip Hench (composto E)
· A partir dessa data, novas drogas começaram a surgir 
· Promovem efeitos anti-inflamatorios e imunomoduladores.
· Medicamentos que trouxeram muito beneficio, principalmente para pacientes com doenças crônicas. Porém, seu uso indiscriminado começou a gerar efeitos adversos. Sabia-se pouco do uso do corticoide, quais eram as doses certas e qual medicamento deveria ser empregado para cada situação. Os efeitos adversos muitas vezes são muito mais danosos que os benefícios do uso do medicamento. 
· Com o avançar do tempo, os estudos avançaram também e os corticoides passaram a ser utilizados com maior consciência, melhorando o uso.
CARACTERÍSTICAS
· O principal precursor é uma molécula de colesterol, formado por 3 hexanos e 1 pentano
· O principal corticoide natural é a cortisona → cortisol. 
· São hormônios produzidos na zona cortical das suprarrenais, liberados sob a influencia do ACTH (secretado pela hipófise anterior). O próprio cortisol atua sobre os receptores presentes no hipotálamo e hipófise por meio de mecanismos de feedback inibindo a liberação de ACTH em situações de estresse, ansiedade, pacientes com dores excessivas, traumatismos graves e queimaduras. Assim, precisa tomar muito cuidado com o efeito que você procura ao indicar o corticoide para o paciente. 
· É produzido de forma rítmica, cíclica, tem um pico de 8h, com o mínimo de liberação entre 18 e 24h para pessoas que seguem o ciclo circadiano. Por isso, quando acordamos de manhã, ainda temos sono (quando a concentração de cortisol começa a subir), então começamos a despertar logo às 8 da manhã. 
AÇÕES DOS CORTICOIDES
· Tem ação no sistema nervoso central, ossos, cardiovascular, renal, pele e ate mesmo na gestação. É um medicamento que merece muita atenção, pois é muito fácil ter efeitos adversos com ele. 
· O estresse está intimamente ligado à liberação do cortisol. 
CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS 
· São ésteres lipossolúveis, com uso preferencial oral, intramuscular e intra-articular. 
· São preferidos para efeitos locais 
· Os sais (succinato e fostato de sódio) são hidrossolúveis e tem indicação para uso intravenoso 
FARMACOCINÉTICA 
· Tem absorção rápida: 30 minutos 
· Se liga a proteínas plasmáticas: transcortina (CBG) e albumina 
· Apenas a fração não ligada é a farmacologicamente ativa 
· A meia vida biológica é de 2 a 36 vezes maior que a meia-vida plasmática 
· A transformação em metabólitos inativos é feita no rim e fígado e então são excretados na urina 
· Sempre perguntar se o paciente é hepatopata ou nefropata. Perguntar se tem alergia, se está gravida ou amamentando etc.
· Existem vários tipos de corticoide, cada um vai ter um tipo de ação (longa, intermediaria e curta) 
EFEITOS NO SISTEMA IMUNE 
· Aumenta neutrófilos 
· Diminui macrófagos, linfócitos, eosinófilos, basófilos, anticorpos, IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, TNF-alfa, interferon-gama, GMC-SF, COX-2 e fosfolipase A2 e expressão de moléculas de adesão
· Por isso os pacientes com uso prolongado do uso de corticoides passam a ter imunidade baixa. 
· Por diminuir COX-2 e fosfolipase A2, os corticoides pode ser utilizados como anti-inflamatórios
TRATAMENTO
· Dose baixa: < 7,5mg prednisona ou equiv./dia 
· Dose média: > 7,5mg e 30mg PDN ou equiv./dia
· Dose alta: >30mg e <100mg PDN ou equiv./dia 
Dependendo da dose vamos ter uma indicação e eficácia diferente. Cada dose trata um tipo de moléstia. É um medicamento ‘dose-dependente’.
Doenças em que a corticoterapia é indicada: osteoartrite, artrite psoriatica, reumatismos, artrite reumatoide, doenças dermatológicas, Sindrome de Sjogren, vasculites como a rosácea;
A dermatologia usa bastante os corticoides, principalmente em associações. 
INTERAÇÃO COM OUTRAS DROGAS
Os corticoides podem ter interação direta com outras drogas. 
	Droga
	[] de corticoides
	Fenobarbital
	↓
	Fenitoína
	↓
	Rifampicina 
	↓
	Carbamazepina
	↓
	Anticoncepcional 
	↑
	Estrogênio conjugado
	↑
	Eritromicina 
	↑
	Indometacina 
	↑
	Naproxeno
	↑
INFILTRAÇÃO COM CORTICÓIDES 
· Na ortopedia, é amplamente utilizados para pacientes com artrite, tenossinovites, bursites, entesites e neuropatias compressivas. 
· Efeitos em poucos dias, e temporário se a doença de base não estiver bem controlada 
· Hidrossolúveis, tem inicio de ação mais rápido e menos risco de despigmentação e atrofia cutânea 
· Lipossolúveis no inicio de ação mais lenta, mais indicado para a cavidade articular
EFEITOS ADVERSOS
· Sistema músculo-esquelético
· Osteoporose 
· Osteonecrose – morte da articulação a longo prazo
· Fraqueza muscular proximal e atrofia muscular 
· Prejuízo no crescimento – por isso tem que usar em dias alternados 
· Trato gastrintestinal 
· Doença ulcerosa péptica 
· Pancreatite 
· Colonização por Candida albicans 
· Sistema imunológico
· Predisposição a infecções: o risco aumenta com o tempo de tratamento e a dose dada. Causa uma depressão, deixando os paciente imunossuprimido. Muitas vezes a intenção é essa, mas tem que analisar muito bem se compensa. 
· Sistema cardiovascular 
· Efeitos mineralocorticoides: edema (aumenta a retenção de liquido), ganho de peso, aumento da PA, ICC e arritmias. 
· Aterosclerose: alteração dos níveis das lipoproteínas, altera a pressão arterial e doença inflamatória crônica de base
· Oftalmológicos
· Catarata subcapsular posterior
· Glaucoma 
· Dermatológicas
· Aparencia cushingóide/acne
· Atrofia cutânea/estrias 
· Gibosidade 
· Hiperpigmentação/purpura 
· Rosácea 
· Dermatite perioral 
· Sistema endócrino
· Intolerância a glicose e DM
· Redistribuição a gordura
· Ganho de peso
· Dislipidemia 
· Supressão do eixo hipotálamo-hipofise adrenal
Supressão do eixo hipotálamo-hipofise-adrenal 
· O tempo necessário para a supressão depende da dose, da meia vida plasmática e da suscetibilidade de cada paciente 
· Não leva a supressão: qualquer dose por menos de 3 semanas e pacientes tratados com esquemas em dias alternados 
· Leva a supressão: PDN > 20mg por mais de 3 semanas e qualquer paciente com Sindrome de Cushing. Quando for fazer o uso prolongado, tem que alertar o paciente que pode ter uma série de efeitos adversos, porque não pode tirar o medicamento abruptamente depois das 3 semanas de uso. 
· Casos duvidosos: PDN 10 a 20mg por mais de 3 semanas e PDN < 10mg em doses fracionadas ao dia
· Alterações no SNC
· Psicose associada ao corticoide: alta dose de CE; 10% dos problemas/CE; 90% nas primeiras 6 semanas de tratamento. 
· Alterações de humor: depressão, euforia e insônia
FRATURAS PATOLÓGICAS
Ocorre a desmineralização dos ossos, principalmente em pacientes que fazem o uso crônico dos corticoides. 
REGIMES DE RETIRADA
· Devemos sempre retirar o corticoide quando tem estabilização da doença, retirando de forma gradual para evitar a reativação da doença
· Cada paciente vai reagir de uma forma, então depende da avaliação do médico
· Deve sempre monitorar o paciente de forma ativa, para evitar a utilização desnecessária do medicamento
· Devem ser utilizados tão logo a doença de base esteja controlada para evitar seus efeitos colaterais e a recuperação gradual da função adrenal.
· Deve ser gradual para evitar reativação da doença
· Não existe um esquema padrão
CORTICÓIDES E GRAVIDEZ
· A relação materno-fetal da prednisona é 10:1, enquanto a dexametasona é de 1:1. Existem, dessa forma, o corticoide correto para cada situação, já que alguns podem aumentar o risco de ruptura prematura da placenta, então tem que fazer uma cirurgia de urgência. 
· Os corticoides são usados muitas vezes para ‘amadurecer’ os pulmões da criança. Tem que orientar muito bem a mãe para que tudo ocorra bem na gestação
· São excretados em pequenas quantidades no leite humano
MONITORAMENTO
· Colher bem a história do paciente antes de iniciar o tratamento: checar PA, presença de edema periférico e ICC, fatores de risco para osteoporose,não associar com AINES, se tem história de ulcera péptica, sem tem historia familiar de glaucoma e também checar os níveis séricos de lipídeos e glicose.
· Sempre tentar usar AINES para tratar, evitando sempre os corticoides. 
MEDIDAS PREVENTIVAS
· Sempre que for necessário usar suplementação de cálcio e vitamina D, e quando indicado, bisfosfanatos
· Em caso de associação com AINES, considerar uso de inibidor de bomba de prótons – omeprazol, pantoprazol
· Programa de exercícios frequentes