Neurologia - Traumatismo Cranioencefálico

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As lesões cranioencefálicas encontram-se entre os 
tipos de trauma mais frequentemente vistos nos 
Serviços de Emergência. Muitos doentes com lesões 
cerebrais graves morrem antes de chegar ao hospital, e 
quase 90% das mortes préhospitalares relacionadas ao 
trauma envolvem lesão cerebral. Aproximadamente 
75% dos doentes com TCE que recebem cuidados 
médicos podem ser classificados como vítimas de 
trauma leve, 15% como vítimas de trauma moderado e 
10% como vítimas de trauma grave. A maioria dos 
dados mais recentes nos EUA estimam 1.700.000 
traumatismos cranioencefálicos (TCE) anualmente, 
incluindo 275.000 hospitalizações e 52.000 mortes. As 
vítimas sobreviventes de TCE frequentemente 
apresentam dano neurofisiológico que resulta em 
invalidez, comprometendo o trabalho e as atividades 
sociais. 
O objetivo principal do tratamento dos doentes com 
suspeita de TCE grave é prevenir a lesão cerebral 
secundária. Fornecer oxigenação adequada e 
manutenção de pressão arterial suficiente para garantir 
a perfusão do cérebro são as maneiras mais 
importantes para limitar dano cerebral secundário e 
assim melhorar o resultado do doente. Após a aplicação 
dos ABCDE é crucial que se identifiquem lesões de 
massa que necessitam de intervenção cirúrgica. Isso é 
conseguido da melhor maneira pela realização imediata 
de TC do crânio. Entretanto, a obtenção de TC não 
deve retardar a transferência do doente para um centro 
de trauma capaz de realizar intervenção neurocirúrgica 
imediata e definitiva. 
A triagem do doente portador de TCE depende da 
gravidade da lesão e dos recursos disponíveis na 
comunidade em questão. Para os hospitais sem 
cobertura neurocirúrgica, devem estar em vigor acordos 
previamente estabelecidos com hospitais mais 
equipados. Recomenda-se enfaticamente que se 
consulte precocemente um neurocirurgião. 
 
Considerações Anatômicas 
• Laceração do couro cabeludo pode levar a 
perdas sanguíneas significativas, choque 
hemorrágico e mesmo morte. Isso é 
particularmente verdadeiro em doentes com 
tempo muito longo de transporte. 
• A base do crânio é irregular, possibilitando a 
ocorrência de lesões quando o cérebro se 
desloca e desliza no interior do crânio, em 
decorrência de movimentos de aceleração e 
desaceleração. 
• A laceração dos seios venosos pode resultar 
em hemorragia maciça. 
• Fraturas cranianas acima das artérias 
meníngeas podem lacerá-las e resultar em 
hematoma epidural. A artéria meníngea média, 
que se encontra localizada sobre a fossa 
temporal, é o vaso meníngeo lesado com maior 
frequência. Um hematoma em expansão, 
provocado pela laceração arterial nessa 
localização pode causar deterioração rápida e 
morte. 
• Os hematomas epidurais também podem 
resultar de lesões dos seios durais e de fraturas 
do crânio, que tendem a expandir mais 
lentamente, e provocam menor pressão sobre o 
cérebro subjacente. Entretanto, a maioria dos 
hematomas epidurais representam uma 
emergência com risco de morte. 
 
• No TCE as veias que vão da superfície do 
cérebro para os seios venosos, no interior da 
dura (veias em ponte), podem romper-se 
levando à formação de hematoma subdural. 
• Hemorragia para dentro do espaço 
subaracnóideo (hemorragia subaracnóidea) é 
frequentemente causada por contusão cerebral 
ou trauma de grandes vasos na base do 
encéfalo. 
• O nervo oculomotor passa ao longo da 
margem da tenda do cerebelo, podendo ser 
comprimido contra ela durante uma herniação 
do lobo temporal. Fibras parassimpáticas, que 
são constritoras das pupilas, repousam sobre 
sua superfície e a compressão dessas fibras 
durante a herniação causa dilatação pupilar 
devida à atividade simpática sem oposição. 
Herniação do uncus também causa compressão 
do trato córtico-espinal (piramidal) do 
mesencéfalo. O trato motor cruza para o lado 
oposto do forame magno, e a sua compressão 
resulta em défice motor do lado oposto do corpo 
(hemiplegia contralateral). A dilatação da pupila 
ipsilateral associada à hemiplegia contralateral é 
Neurologia: 
trauma cranioencefálico
Igor Mecenas 
a síndrome clássica de herniação do uncus. 
Raramente, a lesão de massa pode empurrar o 
lado oposto do mesencéfalo contra a margem da 
tenda do cerebelo, provocando hemiplegia e 
dilatação da pupila no mesmo lado do 
hematoma. 
 
Fisiologia 
Pressão Intracraniana 
A pressão intracraniana elevada pode reduzir a 
perfusão cerebral e causar ou exacerbar a isquemia. A 
PIC normal no estado de repouso é aproximadamente 
10 mmHg. Pressões maiores do que 20 mmHg, 
especialmente se mantidas e refratárias ao tratamento, 
são associadas a pior resultado. 
Doutrina de Monro-Kellie 
A doutrina de Monro-Kellie é um conceito simples, mas 
de vital importância para a compreensão da dinâmica 
da PIC. Ela afirma que o volume total do conteúdo 
intracraniano deve permanecer constante, já que o 
crânio é uma caixa rígida não expansível. O sangue 
venoso e o LCR podem ser comprimidos para fora do 
recipiente dando algum grau de compensação à 
pressão. Assim, na fase inicial após o trauma, uma 
massa tal como um coágulo sanguíneo pode aumentar 
e a PIC permanecer normal. Entretanto, uma vez 
atingido o limite de deslocamento do LCR e do sangue 
intravascular, a PIC aumenta rapidamente. 
 
 
Fluxo Sanguíneo Cerebral 
A lesão cerebral suficientemente grave para produzir 
coma pode causar redução importante do FSC durante 
as primeiras horas após o trauma. Habitualmente 
aumenta nos próximos 2 a 3 dias, mas nos doentes que 
permanecem em coma, o FSC permanece abaixo do 
normal por dias ou semanas após o trauma. Há 
evidências níveis baixos de FSC são inadequados para 
satisfazer a demanda metabólica do cérebro 
precocemente após o trauma. Por razões conhecidas e 
desconhecidas, a isquemia cerebral regional, e mesmo 
global, são comuns após o TCE grave. 
Os vasos cerebrais pré-capilares têm normalmente a 
capacidade de contrair ou dilatar reflexamente em 
resposta a mudanças na pressão arterial média (PAM). 
Para efeitos clínicos, a pressão de perfusão cerebral 
(PPC) é definida como pressão sanguínea arterial 
média (PAM) menos a pressão intracraniana (PPC = 
PAM - PIC). A PAM entre 50 e 150 mm Hg é 
"autorregulada" para manter o FSC constante 
(autorregulação pressórica). O TCE grave pode 
prejudicar a autorregulação pressórica de tal modo que 
o cérebro fica incapaz de compensar adequadamente 
as mudanças na PPC. Assim, se a PAM for muito 
baixa pode ocorrer isquemia e infarto e se a PAM for 
muito alta pode ocorrer inchaço com aumento da 
PIC. Os vasos cerebrais também normalmente se 
contraem ou dilatam em resposta a alterações na 
pressão parcial de oxigênio (PaO2) ou na pressão 
parcial de dióxido de carbono (PaCO2) do sangue 
(autorregulação química). 
Portanto, a lesão secundária pode ocorrer por 
hipotensão, hipóxia, hipercapnia ou por hipocapnia 
iatrogênica. Deve ser feito todo esforço para aumentar 
perfusão e fluxo sanguíneo cerebrais pela redução 
da pressão intracraniana elevada, mantendo o volume 
intravascular normal, mantendo a PAM normal e 
restaurando a oxigenação normal e a normocapnia. 
Hematomas e outras lesões que aumentam o volume 
intracraniano devem ser precocemente evacuados. 
Como meio de melhorar o FSC, é recomendada a 
manutenção da pressão de perfusão cerebral em níveis 
normais, entretanto, a PPC não é igual nem assegura o 
FSC. Uma vez que os mecanismos de compensação 
encontram-se esgotados e existe um aumento 
exponencial da PIC, a perfusão cerebral fica 
comprometida. 
Classificação 
Pela Gravidade da Lesão 
O Escore da Escala GCS é usado como medida clínica 
objetiva da gravidade do TCE. Um escore na GCS igual 
ou inferior a 8 tem se tornado a definição geralmente 
aceita de coma ou TCE grave. Doentes com TCE com 
escore GCS de 9 a 12 são classificados como 
"moderados", e aqueles com escore de 13 a 15 são 
designados como "leves". Ao avaliar o escore na GCS, 
quando existe assimetria direita/esquerda ou 
superior/inferior, é importante que se use a melhor 
respostamotora no cálculo do escore porque esta é o 
preditor mais confiável do resultado. Entretanto devem-
se anotar as respostas efetivas em ambos lados do 
corpo, face, braços e pernas. 
 
 
Pela Morfologia 
O TCE pode incluir fraturas de crânio e lesões 
intracranianas tais como contusões, hematomas, lesões 
difusas e inchaço resultante de edema/hiperemia. 
 
Fraturas de Crânio 
As fraturas de crânio podem ocorrer na calota ou na 
base do crânio. Elas podem ser lineares ou estreladas 
e abertas ou fechadas. 
Para identificação das fraturas da base do crânio 
habitualmente é necessário o uso de TC com "janela" 
para osso. Os sinais clínicos de fratura de base de 
crânio incluem a equimose periorbital (olhos de 
guaxinim), a equimose retroauricular (sinal de Battle), 
fístula liquórica através do nariz (rinorreia) ou do ouvido 
(otorreia) e disfunção dos sétimo e oitavo nervos 
cranianos (paralisia facial e perda de audição) que 
podem ocorrer imediatamente ou poucos dias após a 
lesão inicial. A presença desses sinais clínicos deve 
aumentar o índice de suspeita e ajudar na identificação 
das fraturas da base do crânio. Fraturas da base do 
crânio que atravessam os canais carotídeos podem 
lesar as artérias carótidas (dissecção, pseudo-
aneurisma ou trombose) e deve-se considerar a 
realização de arteriografia cerebral (angioTC ou por 
cateterismo arterial). 
Fraturas de crânio abertas ou compostas podem 
estabelecer comunicação direta entre a laceração do 
couro cabeludo e a superfície cerebral, porque a dura-
máter encontra-se frequentemente rota. A importância 
da fratura de crânio não deve ser subestimada pois para 
que ela ocorra é necessária a aplicação de força 
considerável. Uma fratura linear da calota craniana em 
doentes conscientes aumenta em cerca de 400 vezes a 
possibilidade de ocorrência de hematoma intracraniano. 
 
Lesões lntracranianas 
Lesões intracranianas podem ser classificadas como 
focais ou difusas, embora as duas formas de lesão 
frequentemente coexistam. 
Lesões Cerebrais Difusas 
Variam de concussões leves, nas quais a TC da cabeça 
é habitualmente normal, até lesões hipóxicas 
isquêmicas graves. Com concussões, o doente tem um 
distúrbio neurológico não focal transitório que 
frequentemente inclui perda de consciência. Lesões 
difusas graves resultam mais frequentemente de 
agressão hipóxica/isquêmica ao cérebro devido a 
choque prolongado ou apneia que ocorrem 
imediatamente após o trauma. 
Nesses casos, a TC pode ser inicialmente normal, ou o 
cérebro aparece com inchaço difuso com perda da 
distinção normal entre cinza e branco. Outro padrão 
difuso, frequentemente visto em impactos de alta 
velocidade ou em lesões por desaceleração, pode 
produzir hemorragias pontilhadas por todos os 
hemisférios cerebrais, concentrando-se nos limites 
entre as substâncias cinzenta e branca. Essas "lesões 
por cisalhamento" mencionadas como LAD (lesão 
axonal difusa) definiram uma síndrome clínica de lesão 
cerebral grave, com desfecho variável, mas geralmente 
reservado. 
Lesões Cerebrais Focais 
Hematomas Epidurais: São relativamente raros, 
ocorrendo em 0,5% de todos os doentes com TCE e em 
9% dos doentes com lesão cerebral traumática e que 
estão em coma. Tipicamente adquirem a forma 
biconvexa ou lenticular à medida em que empurram a 
dura aderente em direção oposta à da tabua interna do 
crânio. Estão mais frequentemente localizados na 
região temporal ou temporoparietal e habitualmente 
resultam da ruptura da artéria meníngea média causada 
por uma fratura. Esses coágulos em geral têm origem 
arterial; entretanto, podem também resultar de ruptura 
de um seio venoso importante ou do sangramento da 
fratura de crânio. O intervalo lúcido entre o momento da 
lesão e a deterioração neurológica é a apresentação 
clássica do hematoma epidural. 
 
Hematomas Subdurais: Os hematomas subdurais são 
mais comuns que os epidurais ocorrendo em 
aproximadamente 30% dos TCEs graves. Eles ocorrem 
mais frequentemente por dilaceração de vasos 
superficiais pequenos ou vasos ponte do córtex 
cerebral. Contrastando com a forma lenticular do 
hematoma epidural à TC, os subdurais frequentemente 
parecem assumir a forma do contorno do cérebro. O 
comprometimento cerebral subjacente ao hematoma 
subdural costuma ser muito mais grave do que nos 
hematomas epidurais devido à presença de lesão 
parenquimatosa concomitante. 
 
Contusões e Hematomas Intracerebrais: Contusões 
cerebrais são bastante comuns (presentes em cerca de 
20-30% dos TCEs graves). A maioria das contusões 
ocorre nos lobos frontal e temporal, embora possam 
ocorrer em qualquer parte do cérebro. As contusões 
podem, em um período de horas ou dias, evoluir para 
formar um hematoma intracerebral ou uma contusão 
coalescente com efeito de massa suficiente para exigir 
evacuação cirúrgica imediata (cerca de 20% dos que 
apresentam contusão na TC inicial). Por esta razão, 
doentes com contusão devem ser submetidos a TC 
repetidas para avaliar as mudanças nos padrões da 
contusão nas 24h após a TC de crânio inicial. 
 
 
Tratamento de TCE Leve 
TCE leve (TCEL) é definido por uma história de 
desorientação, amnésia, ou perda transitória da 
consciência em um doente que está consciente e 
falando. Isso correlaciona com um escore de 13 a 15 na 
GCS. A história de perda momentânea de consciência 
frequentemente é de difícil confirmação e muitas vezes 
o quadro fica confuso pela coexistência de abuso de 
álcool ou de outros tóxicos. Entretanto, alterações do 
estado mental nunca devem ser atribuídas a fatores de 
confusão até que a lesão cerebral tenha sido 
definitivamente excluída. 
 
A maioria dos doentes portadores de TCEL evolui com 
recuperação sem intercorrências. Entretanto, cerca de 
3% desses doentes apresentam piora inesperada que 
resulta em disfunção neurológica grave, a menos que a 
deterioração do estado mental seja identificada 
precocemente. 
A avaliação secundária é de particular importância na 
avaliação dos doentes com TCEL. Identifique o 
mecanismo de lesão, com particular atenção para a 
ocorrência de qualquer perda da consciência, incluindo 
o tempo de duração de estado não responsivo, qualquer 
episódio de convulsão e o nível subsequente do estado 
de consciência. Determine a duração da amnésia tanto 
retrógrada quanto anterógrada ao evento traumático. O 
exame seriado e a documentação do escore na GCS é 
importante em todos os doentes com escore <15. A TC 
é o método de imagem preferido. 
 
Aplicando esses parâmetros para os doentes com 
escore de 13 na GCS, aproximadamente 25% deles 
apresentarão achados indicativos de trauma na TC, e 
1,3% necessitarão intervenção neurocirúrgica. Usando 
essas regras em doentes com escore de 15 na GCS, 
10% apresentarão achados na TC e 0,5% necessitarão 
intervenção neurocirúrgica. Tendo por base as 
melhores evidências atuais, não ficará sem 
identificação nenhum doente com lesão cerebral 
clinicamente importante nem doentes que requeiram 
intervenção neurocirúrgica. 
A realização da TC não deve retardar a transferência 
do doente. 
No caso de se observarem anormalidades na TC, ou se 
o doente continua sintomático ou neurologicamente 
anormal, ele deve ser hospitalizado e um neurocirurgião 
deve ser consultado. 
Se o doente estiver assintomático, completamente 
acordado e alerta, e neurologicamente normal, ele 
poderá ser observado por algumas horas, reexaminado, 
e se estiver ainda normal, receber alta com segurança. 
Em condições ideais, o doente recebe alta devendo ficar 
aos cuidados de um acompanhante que possa ficar 
junto dele e observá-lo durante as próximas 24 horas. 
Tanto o doente como seu acompanhante são orientados 
de acordo com um protocolo de instruções de manter o 
doente sob observação cuidadosa e de trazê-lo de volta 
ao serviço de emergência se aparecer cefaleia, se 
houver declínio no estado mental ou se houver 
desenvolvimento de défices neurológicos focais. Em 
todos os casos, deve ser dado ao doente um protocolo 
de instruções para alta porescrito, que deve ser 
cuidadosamente revisto pelo doente e/ou 
acompanhante. Se o doente não está suficientemente 
alerta e orientado para entender claramente as 
instruções escritas e verbais, deve-se reconsiderar a 
decisão de alta. 
 
 
 
Doentes portadores de TCEL podem estar 
aparentemente normais neurologicamente, porém, 
continuam sintomáticos por algum tempo. Assegure-se 
de que esses doentes evitem qualquer risco 
desnecessário de "segundo impacto" durante o período 
sintomático, o que pode resultar em edema cerebral 
devastador. Enfatizar a necessidade de 
acompanhamento e de alta por profissionais 
competentes, antes de reassumir atividades normais, 
especialmente esportes de contato. 
 
Tratamento de TCE Moderado 
Aproximadamente 15% dos doentes portadores de TCE 
examinados no serviço de emergência apresentam 
TCEM. São ainda capazes de obedecer a ordens 
simples, mas em geral estão confusos ou sonolentos 
e podem apresentar déficit neurológico focal como 
hemiparesia. Aproximadamente 10 a 20% desses 
doentes apresentam piora e entram em coma. Por este 
motivo é crítico utilizar o exame neurológico seriado 
para tratar estes doentes. 
 
Na admissão no serviço de emergência, antes da 
avaliação neurológica deve-se obter uma história breve 
e assegurar a estabilidade cardiopulmonar. A TC do 
crânio é realizada e um neurocirurgião é contatado. 
Todos esses doentes necessitam de hospitalização 
para observação numa UTI ou unidade semelhante 
capaz de observação rigorosa de cuidados de 
enfermagem e frequente reavaliação neurológica nas 
primeiras 12 a 24 horas. É recomendado seguimento 
com TC em 12 a 24 horas se a TC inicial for anormal ou 
se há piora das condições neurológicas do doente. 
Doentes portadores de TCEM podem apresentar piora 
rápida com hipoventilação ou uma perda sútil de sua 
habilidade em proteger a via aérea, como consequência 
do declínio do estado mental. A analgesia com 
narcóticos deve ser utilizada com precaução. Evitar 
a hipercapnia utilizando a monitoração constante do 
estado respiratório e da habilidade do doente para 
manter a via aérea permeável. A intubação urgente 
pode tornar-se necessária sob tais circunstâncias. 
 
Tratamento de TCE Grave 
Aproximadamente 10% dos doentes vítimas de lesão 
cerebral que são tratados na sala de emergência 
apresentam lesão cerebral grave. Doentes que 
sofreram TCEG não são capazes de obedecer a 
ordens simples mesmo após estabilização 
cardiopulmonar. Embora esta definição inclua um 
amplo espectro de lesões cerebrais, ela identifica os 
doentes que apresentam o maior risco de sofrerem 
morbidade e mortalidade significativas. Para tais 
doentes, a abordagem à maneira "vamos esperar para 
ver como fica" pode ser desastrosa e o diagnóstico e o 
tratamento imediatos são de suma importância. Não 
retarde a transferência do doente para realizar uma 
TC. 
 
 
Avaliação Primária e 
Reanimação 
A lesão cerebral é frequentemente agravada por 
agressões secundárias. Em doentes portadores de 
TCEG, a hipotensão na admissão é acompanhada de 
taxa de mortalidade que é maior que o dobro da 
mortalidade de doentes sem hipotensão. A presença de 
hipóxia somada à hipotensão está associada a um 
aumento relativo no risco de mortalidade de 75%. 
Portanto, em doentes portadores de TCEG, é imperativo 
que a estabilização cardiopulmonar seja alcançada 
rapidamente. 
 
Via Aérea e Ventilação 
A parada respiratória transitória e a hipóxia são comuns 
em doentes portadores de lesão cerebral grave e 
podem causar lesão cerebral secundária. A intubação 
endotraqueal precoce deve ser realizada em doentes 
comatosos. O doente é ventilado com oxigênio a 100% 
até que seja colhida gasometria e sejam feitos os 
ajustes apropriados da FiO2. Oximetria de pulso é um 
suplemento útil e saturações de O2 >98% são 
desejáveis. Os parâmetros ventilatórios devem ser 
ajustados para manter a PCO2 de aproximadamente 
35mmHg. A hiperventilação (PCO2 <32mmHg) deve ser 
usada com cautela em doentes portadores de TCE 
grave e somente quando ocorre piora neurológica 
aguda. 
Circulação 
De modo geral, a hipotensão não é consequência da 
lesão cerebral por si só exceto em estágios terminais, 
quando sobrevém a insuficiência medular ou quando 
existe lesão de medula espinal concomitante. A 
hemorragia intracraniana não pode causar choque 
hemorrágico. Se o doente está hipotenso, deve-se 
estabelecer a normovolemia logo que possível 
utilizando-se produtos de sangue, sangue total ou 
soluções isotônicas conforme a necessidade. Deve-se 
enfatizar que o exame neurológico do doente 
hipotenso não é confiável. Doentes hipotensos que 
não respondem a qualquer forma de estímulo podem 
recuperar-se e melhorar substancialmente tão logo a 
pressão seja restabelecida para níveis normais. A fonte 
primária da hipotensão deve ser procurada e tratada 
imediatamente. 
Exame Neurológico 
Tão logo tenha sido estabilizado o estado 
cardiopulmonar do doente, realiza-se um exame 
neurológico rápido e direcionado. Esse exame consiste 
primariamente em avaliar o escore da Escala de Coma 
de Glasgow, a resposta pupilar ao estímulo luminoso e 
a ocorrência de déficit neurológico localizado. 
É importante reconhecer a presença de fatores de 
confusão na avaliação do doente portador de TCE, 
incluindo a utilização de drogas, álcool e substâncias 
intoxicantes bem como outras lesões associadas. Não 
deixe passar despercebido o TCEG porque o doente 
também se encontra intoxicado. 
O estado pós ictal que se segue a uma convulsão 
traumática tipicamente piora a resposta do doente por 
minutos ou horas. No doente comatoso, a resposta 
motora pode ser produzida pressionando o músculo 
trapézio, o leito ungueal ou a região supraorbitária. Os 
movimentos de olho de boneca (óculo-cefálico), a 
resposta calórica (óculo-vestibular) e o reflexo corneal 
são referidos para um neurocirurgião. Testar 
movimentos de olho de boneca nunca deve ser 
tentado antes de excluir lesão da coluna cervical. 
É importante obter o escore GCS e realizar exame das 
pupilas antes de administrar sedativos ou relaxantes 
musculares ao doente, pois é importante conhecer a 
condição clínica do doente para decidir sobre o 
tratamento subsequente. Não se devem usar relaxantes 
musculares de longa duração e sedativos durante a 
avaliação primária. A sedação deve ser evitada, exceto 
quando o estado de agitação do doente pode colocá-lo 
em risco. Os agentes de curta duração disponíveis são 
recomendados quando paralisia farmacológica ou 
sedação breve forem necessárias para intubação 
endotraqueal segura, ou para a obtenção de resultados 
diagnósticos com boa qualidade. 
 
Avaliação Secundária 
Devem ser realizados exames seriados (escore GCS, 
lateralização, e resposta pupilar) para detectar piora 
neurológica logo que possível. Sinal precoce bem 
conhecido de herniação do lobo temporal (do uncus) é 
a dilatação da pupila e perda de sua resposta à luz. O 
trauma direto do olho também é causa potencial de 
resposta pupilar anormal e pode dificultar a avaliação 
pupilar. Entretanto dentro do quadro de TCE deve-se 
considerar em primeiro lugar a lesão cerebral. 
 
Procedimentos Diagnósticos 
Uma TC de urgência deve ser realizada logo que 
possível após a normalização hemodinâmica. Deve 
ser repetida sempre que houver mudança no estado 
clínico do doente e rotineiramente durante as 24h após 
o trauma naqueles com contusão ou hematoma à TC 
inicial. Achados significativos nas TCs incluem inchaço 
do couro cabeludo ou hematomas subgaleais na região 
do impacto. Fraturas de crânio podem ser identificadas 
com maior segurança lançando mão de janela para 
osso, porém também são frequentemente aparentes 
mesmo na janela para partes moles. 
Os achados cruciais na TC são hematoma 
intracraniano, contusões e desvio da linha média 
(efeito de massa) e obliteração das cisternas da base. 
Um desvio de 5 mm ou mais é frequentemente 
indicativo da necessidade de cirurgia para evacuar o 
coágulo ou contusão causadores do desvio.Deve-se ter 
cautela com a avaliação de doentes com lesão cerebral 
traumática que se encontram anticoagulados ou 
fazendo uso de antiagregante plaquetário. A razão de 
normalização internacional (RNI) deve ser obtida e a TC 
deve ser realizada rapidamente quando indicada 
nesses doentes. Como regra geral deve-se reverter a 
anticoagulação desses doentes. 
Mesmo doentes com lesões cerebrais traumáticas 
aparentemente devastadoras podem apresentar 
recuperação significativa. O tratamento vigoroso e o 
progresso na compreensão da fisiopatologia do TCE 
grave, especialmente o papel da hipotensão, hipóxia e 
da perfusão cerebral, tiveram um impacto significativo 
no resultado dos doentes. 
 
Tratamento Clínico do TCE 
O objetivo principal dos protocolos de cuidados 
intensivos é prevenir a lesão secundária em um cérebro 
já lesado. O princípio básico é que, se ao tecido nervoso 
lesado for oferecido um ambiente ótimo para a 
recuperação, esta pode ser alcançada e o neurônio 
pode recuperar sua função normal. O tratamento clínico 
do TCE inclui líquidos intravenosos, hiperventilação 
temporária, manitol, solução salina hipertônica, 
barbitúricos e anticonvulsivantes. 
Fluidos Intravenosos 
Os fluidos intravenosos, sangue e produtos de sangue 
devem ser administrados conforme a necessidade, para 
reanimar o doente e para manter a normovolemia. A 
hipovolemia nestes doentes é prejudicial. Também 
deve-se tomar o cuidado de não sobrecarregar o doente 
com líquidos. Não se devem usar líquidos hipotônicos. 
Além disso, o uso de soluções que contêm glicose pode 
produzir hiperglicemia, que se mostrou prejudicial ao 
cérebro lesado. Portanto, para a reanimação, 
recomenda-se o uso de solução salina isotônica ou 
de Ringer lactato. Os níveis séricos de sódio devem 
ser monitorados muito cuidadosamente em doentes 
portadores de TCE. A hiponatremia está associada ao 
edema cerebral e deve ser prevenida. 
Hiperventilação 
A normocapnia é preferida na maioria dos casos. A 
hiperventilação age reduzindo a PaCO2 e 
produzindo vasoconstrição cerebral. Hiperventilação 
agressiva e prolongada pode produzir isquemia 
cerebral, no cérebro já lesado, por causar 
vasoconstrição cerebral grave, prejudicando, portanto, 
a perfusão cerebral. Isto é particularmente verdadeiro 
quando se permite que a PaCO2 caia abaixo de 30 
mmHg (4,0 kPa). Entretanto, a hipercapnia (PaCO2 > 
45 mmHg) promove vasodilatação e aumento de 
pressão intracraniana e deve ser evitada. 
A hiperventilação deve ser usada somente com 
moderação e, tanto quanto possível, por período de 
tempo limitado. Em geral é preferível manter a PaCO2 
em 35 mmHg (4,7 kPa), o limite inferior do intervalo de 
normalidade (35-45 mmHg). Curtos períodos de 
hiperventilação (PaCO2 de 25 a 30 mm Hg [3,3 a 4,7 
kPa]) são aceitáveis, se necessários, em casos de 
déficit neurológico agudo, enquanto outras medidas 
terapêuticas são iniciadas. A hiperventilação reduz a 
PIC em doentes que estão deteriorando com hematoma 
intracraniano em expansão até que a craniotomia de 
emergência seja realizada. 
Manitol 
O manitol é usado para reduzir a pressão intracraniana 
elevada. Utiliza-se, habitualmente, uma solução a 20% 
(20g de manitol por 100mL de solução). O manitol não 
deve ser administrado a doentes hipotensos porque 
manitol não abaixa a PIC em situação de hipotensão 
além de ser um diurético osmótico potente. Isso pode 
exacerbar a hipotensão e a isquemia cerebral. Uma 
indicação clara para o uso de manitol em doente 
normovolêmico é déficit neurológico agudo, como 
apresentação de pupila dilatada, hemiparesia, ou perda 
de consciência enquanto o doente está sendo 
observado. Nestas condições, o manitol (1g/kg) deve 
ser rapidamente (por 5 minutos) administrado em bolus 
e o doente deve ser transportado imediatamente para a 
realização de TC ou diretamente para a sala de cirurgia 
no caso da lesão causadora já ter sido identificada. 
Solução Salina Hipertônica 
A solução salina hipertônica também é usada para 
reduzir a PIC elevada. São usadas concentrações de 
3% a 23,4% e esse pode ser o agente preferido para 
ser usado em doentes hipotensos pois ela não age 
como diurético. Entretanto, não existe diferença entre o 
manitol e a solução salina hipertônica em relação à 
redução da PIC e nenhuma das duas diminuem 
adequadamente a PIC em doentes hipovolêmicos. 
Barbitúricos 
Os barbitúricos são eficientes na redução da pressão 
intracraniana refratária a outras medidas. Estas 
drogas não devem ser usadas na presença de 
hipotensão ou hipovolemia. Além disso, o uso desses 
agentes frequentemente produz hipotensão. Portanto o 
seu uso não está indicado na fase aguda de reanimação 
do trauma. A vida média longa da maioria dos 
barbitúricos também prolonga o tempo para a 
determinação da morte encefálica, uma consideração 
importante em doentes com lesões devastadoras e 
provavelmente incompatíveis com a vida. 
Anticonvulsivantes 
A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 5% de 
todos os doentes admitidos no hospital com TCE 
fechado e em 15% daqueles com TCE grave. Os três 
fatores principais ligados à alta incidência de epilepsia 
tardia são as convulsões que ocorrem durante a 
primeira semana, o hematoma intracraniano e a fratura 
com afundamento de crânio. As convulsões agudas 
podem ser controladas com anticonvulsivantes, 
porém o uso precoce de anticonvulsivantes não muda a 
evolução das convulsões pós traumáticas de longo 
prazo. Os anticonvulsivantes também podem inibir a 
recuperação do cérebro, portanto eles só devem ser 
usados quando absolutamente necessários. 
Atualmente a fenitoína ou fosfenitoína são os agentes 
habitualmente empregados na fase aguda. A dose de 
ataque habitual para adultos é 1g administrado por via 
endovenosa com velocidade não superior a 50 
mg/minuto. A dose de manutenção habitual é 100 mg/8 
horas, com titulação da dose para obter níveis séricos 
terapêuticos. O diazepam ou lorazepam são usados 
além de fenitoína em doentes com convulsões 
prolongadas, até a parada da convulsão. O controle de 
convulsões contínuas pode exigir anestesia geral. É 
imperativo que a convulsão seja controlada tão logo que 
possível porque convulsões prolongadas (30 a 60 
minutos) provavelmente causam lesão cerebral 
secundária. 
• Caso o tratamento ativo da PIC tenha sido 
iniciado, é importante realizar a sua 
monitoração. Por exemplo, o manitol pode 
apresentar um efeito rebote significativo na PIC, 
e podem estar indicadas terapêuticas adicionais 
caso seja necessário continuar o tratamento 
• É importante lembrar que as convulsões não 
são controladas com os relaxantes 
musculares. Convulsões prolongadas em 
doentes cujos músculos encontram-se 
farmacologicamente relaxados podem ainda ser 
devastadoras para a função cerebral e podem 
não ser diagnosticadas nem tratadas caso as 
contrações musculares sejam mascaradas por 
um bloqueador neuromuscular tal como o 
vecurônio ou a succinilcolina. 
 
Tratamento Cirúrgico 
Lesões de Couro Cabeludo 
É importante limpar e inspecionar a ferida 
cuidadosamente antes da sutura. As causas mais 
comuns de infecção de feridas do couro cabeludo são a 
limpeza e o desbridamento inadequados. As perdas 
sanguíneas oriundas de ferimentos de couro cabeludo 
podem ser abundantes, especialmente em crianças. O 
sangramento de couro cabeludo geralmente pode ser 
controlado aplicando-se pressão direta, e cauterizando-
se ou ligando-se os vasos maiores. Podem então ser 
aplicados suturas, clipes ou grampeadores apropriados. 
A presença de vazamento de LCR indica que existe 
laceração da dura-máter associada. O neurocirurgião 
deve ser consultado em todos os casos com fratura 
exposta ou afundamento. 
Fraturas com Afundamento de Crânio 
Geralmente a fratura com afundamento de crânio deve 
ser reduzida cirurgicamente se o grau de depressão for 
maior do que a espessura da calota adjacente, ou se 
estiver exposta e grosseiramente contaminada. As 
fraturas com afundamento menos significativo podem 
ser tratadas com segurançacom fechamento do 
ferimento do couro cabeludo, quando presente. A TC é 
útil para a identificação do grau de afundamento, mas, 
principalmente, para excluir a presença de hematoma 
ou contusão intracranianos. 
Lesões Intracranianas de Massa 
Estas lesões são tratadas por um neurocirurgião. 
Somente em circunstâncias extremas e no doente que 
apresenta deterioração rápida, pode-se considerar a 
realização de trepanação feita por um médico que não 
é neurocirurgião. Um cirurgião treinado para fazer tal 
procedimento pode realiza-lo apenas após o 
aconselhamento de um neurocirurgião. As indicações 
para a realização de trepanações feitas por um médico 
que não é neurocirurgião são poucas e o seu uso como 
uma manobra heróica, não é recomendado nem recebe 
o apoio do Comitê de Trauma. O Comitê de Trauma 
recomenda enfaticamente que aqueles que antecipam 
a necessidade deste tratamento sejam adequadamente 
treinados por um neurocirurgião 
Ferimentos Encefálicos Penetrantes 
A TC de cabeça é fortemente recomendada para a 
avaliação dos doentes portadores de ferimentos 
encefálicos penetrantes. Radiografias simples de crânio 
podem ser úteis na avaliação da trajetória do projétil, e 
na presença de grandes corpos estranhos e de ar 
intracraniano. Entretanto, quando a TC estiver 
disponível, as radiografias simples não são essenciais. 
Em todo ferimento penetrante do cérebro ou quando 
a trajetória do projétil é próxima ou através de um 
seio venoso dural maior ou a base do crânio, 
recomenda-se a realização da angioTC ou 
angiografia convencional. Hemorragia subaracnoidea 
importante ou hematoma tardio também devem induzir 
a realização de exame vascular por imagem. Doentes 
vítimas de ferimento penetrante envolvendo as regiões 
orbitofacial ou pterional devem ser submetidos a 
angiografia para a identificação de aneurisma ou fístula 
arteriovenosa (AV) intracraniana traumática. Quando 
um aneurisma ou uma fístula AV é identificada, 
recomenda-se o tratamento cirúrgico ou o 
endovascular. Imagens de Ressonância Magnética 
podem desempenhar papel importante na avaliação de 
ferimentos penetrantes por madeira ou outros objetos 
não magnéticos. A presença de grandes contusões, 
hematomas ou hemorragia intraventricular identificadas 
pela TC, está associada a aumento da mortalidade, 
especialmente quando estão envolvidos ambos 
hemisférios. 
É adequada a utilização de antibioticoterapia profilática 
de amplo espectro nos doentes portadores de 
ferimentos encefálicos penetrantes. A monitoração 
precoce da PIC é recomendada quando o clínico não é 
capaz de avaliar o exame neurológico de forma 
acurada; quando não está clara a necessidade de 
evacuar uma lesão em massa; ou quando os exames 
de imagem sugerem uma PIC elevada. 
É correto tratar os orifícios de entrada de projétil na 
cabeça com cuidados locais de feridas e com 
fechamento quando essas lesões forem pequenas, não 
apresentarem tecidos desvitalizados nem lesões 
intracranianas importantes. Os objetos que penetram o 
compartimento intracraniano ou a fossa infra-temporal e 
estão exteriorizados (por exemplo, flechas, facas ou 
chaves de fenda) não devem ser retirados até que 
sejam excluídas possíveis lesões vasculares e que o 
tratamento neurocirúrgico tenha sido estabelecido. A 
mobilização ou a remoção precoce de objetos 
penetrantes pode levar a lesão vascular fatal ou a 
hemorragia intracraniana. 
• A craniotomia por perfurações com broca (de 10 
a 15 mm) no crânio tem sido defendida como 
método de emergência para diagnosticar 
hematomas em doentes que apresentam 
deterioração rápida em ambientes remotos e 
inóspitos quando os neurocirurgiões e os 
métodos de imagem não se encontram 
imediatamente disponíveis. Infelizmente mesmo 
em mãos muito experientes, essas perfurações 
com brocas são facilmente posicionadas em 
locais errados e raramente elas conseguem 
realizar uma drenagem suficiente do hematoma, 
para fazer alguma diferença clínica. Em doentes 
que necessitam evacuação do hematoma, a 
craniotomia com a retirada de uma porção óssea 
(e não simplesmente a perfuração com broca) é 
o procedimento definitivamente salvador da vida 
para descomprimir o cérebro, e todas as 
tentativas devem ser feitas para se ter um 
profissional treinado e experiente na realização 
desse procedimento, e que ele o faça no 
momento adequado. 
 
Prognóstico 
Todos os doentes devem ser tratados 
agressivamente enquanto se aguarda consulta com 
o neurocirurgião. Isto é particularmente verdadeiro 
para crianças que geralmente possuem capacidade 
considerável de recuperar-se de traumatismos que 
parecem devastadores. 
 
Avaliação e Tratamento de 
Trauma de Cabeça e Pescoço 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life 
Support – Manual do Curso de Alunos. 9. Ed. 2012.