8- QUEIMADURAS

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Queimaduras
● Introdução:
○ grande frequência - extremos de idade
○ perda de integridade fisiológica da pele (permeabilidade capilar, metabólica,
imunológica)
○ distúrbios hidroeletrolítico / desnutrição / infecção
○ agentes físicos, químicos, radiação e eletricidade.
● Classificação:
○ Quanto a profundidade da lesão:
■ espessura parcial
■ espessura total
Ou seja, queimaduras epidérmicas regeneram-se. Já acometimento
da derme, teremos a substituição do tecido normal por um fibrótico
(cicatrização).
○ Quanto a camada acometida:
■ 1º grau:
■ 2º grau:
■ 3º grau:
● IMPORTANTE:
○ Fisiopatologia das lesões térmicas:
■ aumento da permeabilidade capilar
■ extravasamento de plasma para o extracelular → edema
■ edema 36 horas
■ hipovolemia
■ vasoconstrição reflexa - para tentar manter a volemia do paciente.
■ hemoconcentração
■ aumento da FC
■ alterações cardíacas
■ histamina, serotonina, PGs e cininas.
■ diminuição da pressão oncótica intravascular
■ aumento da pressão coloide extravascular
■ aumento da viscosidade sanguínea
■ desnutrição e diminuição da meia-vida de células vermelhas.
● Fisiopatologia das lesões térmicas:
○ Alterações hemodinâmicas:
■ liberação de substâncias vasoativas
■ perda de líquidos e proteínas para o extravascular
■ edema (36 - 48 horas)
■ diminuição de débito cardíaco
○ Alterações hematológicas:
■ perda de plasma inicial
■ perda da massa eritrocitária (8 - 12% ao dia)
■ desvio do metabolismo proteico - menor produção de hemácias -
maior produção de fibras para cicatrização.
○ Alterações endócrinas:
■ Início - padrão endócrino catabólico, níveis elevados de glucagon,
cortisol e catecolaminas, e níveis diminuídos de insulina e
tri-iodotironina (T3).
■ Após hidratação - inversão e início de anabolismo.
○ Alterações gastrointestinais:
■ íleo paralítico - mais de 25% da área queimada
■ 3º ao 5º dia retorno a peristalse
○ Alterações imunológicas:
■ principal causa de morte - infecções
■ perda da barreira natural da pele
■ necrose
■ depressão imunológica
● Avaliação Inicial: “O queimado é um POLITRAUMATIZADO”.
○ Via aérea e ventilação:
■ gravidade - tempo de exposição / temperatura
■ fonte de queimadura (calor/químicos/elétrico)
■ possibilidade de inalação
■ lesões associadas (explosões / quedas)
○ A - Vias aéreas e proteção da coluna cervical:
■ hipóxia - causa mais frequente de morte no incêndio - 50% das
vítimas.
■ intoxicação por CO - formação de carbo-hemoglobina (HbCO) -
afinidade 200 vezes maior que o oxigênio.
■ cefaleia, náusea, vômito, acidose, sonolência.
■ Administrar de O2 a 100% - reduzir a HbCO para < 20%.
● Memorize:
○ Avaliação inicial:
■ lesão térmica das vias aéreas superiores:
● relacionadas a queimaduras da face e do tórax
● lesão por inalação
● primeiras 2 a 4 horas
● observar sinais de lesão por inalação
● queimaduras de cílios e face - estridor
● escarro carbonáceo = intubação precoce
■ Lesão de via aérea baixa:
● inalação em ambientes fechados
● pneumonia química, semelhante a SARA
● processo inflamatório irritativo
● fechamento dos bronquíolos e atelectasia
● intubação precoce
● lesão grave - ventilação mecânica > 96 horas
○ raios X de tórax - edema difuso
● manter oxigenação e limpeza de via aérea
● Continuação da avaliação inicial:
○ B - Ventilação:
■ vítimas de explosão:
● pneumotórax: simples, hipertensivo e aberto.
■ queimaduras circunferenciais no tórax:
● limitação constritiva - carapaça - escarotomia.
→ cortes longitudinais para deixar o tórax se expandir.
○ C - Circulação:
■ Perda de proteção da pele
■ Perdas para 3º espaço
■ Reposição volêmica mais agressiva
■ 2 acessos calibroso periféricos
■ Importante saber a extensão da área queimada
■ Desconsiderar áreas de queimaduras de 1º grau.
■ Regras para estimativa da área queimada.
■ Regra para reposição - Fórmula de Parkland:
● 2 ml solução cristalóide X peso (kg) x SAQ (superfície de área
queimada)
● 24 hrs - metade nas primeiras 8 horas da queimadura e o
restante depois de 16 horas.
● Eficácia - analisada pelo débito urinário:
○ adultos: 0,5 - 1 ml/kg/h
○ crianças: 1 ml/kg/h
● IMPORTANTE:
○ Estimativa de área queimada (Regra dos 9):
○ E se fosse criança?
○ Alterações da regra dos nove conforme a idade:
● UP DATE:
○ 10º edição do programa ATLS:
■ Atual:
● 2 ml/kg/SAQ acima de 14 anos
● 3 ml/kg/% queimada < 14 anos ou 30 kg.
● 4 ml/kg/% área de queimadura elétrica.
● Continuação da avaliação inicial:
○ D - Neurológico:
■ Confusão mental:
● perda de líquido?
● hipotensão?
■ Explosões ou lesões elétricas: TCE?
■ Avaliação neurológica:
● glasgow
● pupilas
■ Estabilidade hemodinâmica: previne lesão secundária
○ E - Exposição e prevenção de hipotermia:
■ exposição e prevenção de hipotermia
■ calcular a área queimada
■ classificar o grau de queimadura
■ remoção de roupas e agentes térmicos
■ resfriamento com água fria - lesões pequenas
■ envolver a vítima com toalhas secas
■ queimaduras elétrica - remover a vítima da fonte de energia
■ queimadura química - irrigação exaustiva.
● Tratamento específicos - Queimaduras:
○ Antibióticos:
■ principal causa de morte - infecção
■ remoção precoce das escaras e cobertura com enxertos de pele
■ grandes queimados - falta de áreas doadoras
■ recomendação - antimicrobianos tópicos
● Tratamento cirúrgico:
○ Excisão e enxertia de pele:
■ após estabilização
■ debridamento do tecido queimado inviável
■ padrão-ouro → excisão tangencial do tecido queimado e cobertura
cutâneo imediata
● Nutrição no queimado:
○ Considerações:
■ estado catabólico - necessidade proteica
■ Fórmula de curreri e Luterman (1978):
● (25 kcal/kg peso) + (40 kcal X %SCQ)
■ íleo paralítico - 20% dos pacientes
■ úlcera gástrica pelo estresse - úlceras de Curling
■ Profilaxia com protetor gástrico
● Na real:
○ Queimadura elétrica:
■ porta de entrada e saída
■ dano muscular - compartimento - mioglobinúria
■ arritmias transitórias - dano renal
■ fasciotomia / diurese osmótica / alcalinização da urina
● Outros tipos específicos de queimaduras:
○ Queimaduras químicas:
■ Ácidos / álcalis / fenol / fósforo
■ geralmente mais profundas do que parecem
■ ácidos - dor, ulceração e necrose
■ álcalis - mais comuns - mais profundas
● necrose de liquefação e coagulação
■ tratamento - lavagem abundante
● Critérios para transferência para o centro de queimados (10º edição do ATLS):