9- FRATURAS NO ADULTO MMSS

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Fraturas no adulto: MMSS
● Epidemiologia das fraturas dos membros superiores:
Em idosos:
1- fêmur proximal
2- rádio distal
3- úmero proximal
● Anatomia dos MMSS:
Proximal: tudo que se aproxima da porção central do corpo
Distal: o que fica mais distante da porção central do corpo
Medial: tudo que se aproxima da linha média do corpo
Lateral: tudo que se afasta da linha média do corpo
Radial: tudo que esta do mesmo lado do osso radial (polegar)
Ulnar: tudo que esta do mesmo lado do osso ulnar (dedinho)
Articulações do ombro: glenoumeral, acromioclavicular, esternoclavicular e
escapulotorácia.
● Pegadinha:
○ É punho ou mão?
● Diagnóstico das fraturas da mão:
○ Trauma axial ou esmagamento
○ RX para uma falange específica:
■ PA (póstero anterior)
■ perfil
■ Dedo em martelo:
○ RX para metacarpos ou toda a mão:
■ PA
■ oblíquo
● Imobilização para fraturas das falanges:
○ Talas metálicas curtas:
○ Talas longas:
○ Antebraquiomanual com liberação de alguns dedos:
● Diagnóstico das fraturas do escafóide:
○ Queda com punho em hiperextensão e desvio radial
○ RX:
■ PA
■ perfil
■ oblíqua radial a 45º (supinada)
■ oblíqua ulnar a 45º (pronada
● Imobilização para fraturas do escafóide:
○ Antebraquipalmar incluindo, ou não, o polegar.
● Diagnóstico das fraturas do rádio distal:
○ Queda “da própria altura”: + mão espalmada → Colles
fragmento distal fica desviado para distal.
○ Queda “da própria altura”: + mão espalmada e + desvio ulnar → Do
“Chauffeur”
○ Queda “da própria altura”: + punho em flexão e + antebraço supinado →
Smith (Colles reversa)
● Imobilização para fraturas do rádio distal:
○ Axilopalmar ou antebraquiopalmar:
● Diagnóstico das fraturas dos osso da diáfise do antebraço:
○ Trauma direto
■ RX:
● PA
● perfil
● Imobilização para fraturas dos ossos da diáfise do antebraço:
○ Axilopalmar ou antebraquipalmar:
● Diagnóstico das fraturas da diáfise do úmero:
○ 1º - queda da própria altura
○ 2º - acidentes de trânsito
○ RX:
■ AP e perfil
● Imobilização das fraturas da diáfise do úmero:
○ Imobilização de Velpeau:
○ Pinça de confeiteiro
○ “Brace” funcional:
● Diagnóstico das fraturas do úmero proximal:
○ Queda “da própria altura”
○ em jovens, alta energia
○ Série trauma:
■ AP
■ perfil de escápula (Y)
■ Perfil axilar:
● Imobilização para as fraturas do úmero proximal:
○ Imobilização de Velpeau:
○ Tipoia
○ enfaixamento MJ
● Diagnóstico das fraturas da escápula:
○ Trauma direto
○ Alta energia
○ Comum associada a outras lesões:
■ fratura de costelas (mais comum)
■ cavidade torácica
■ cintura escapular
■ trauma cranioencefálico
○ RX de tórax
○ Série trauma:
■ AP
■ perfil de escápula (Y)
■ perfil axilar
● Imobilização para fraturas da escápula:
○ Tipoia
● Diagnóstico das fraturas da clavícula:
○ Trauma direto: trânsito, esporte, queda de altura, bicicleta
○ RX: AP
● Imobilização para fraturas da clavícula:
○ Enfaixamento em “8”
○ tipoia
● IMPORTANTE:
○ Tratamento cirúrgico x não cirúrgico:
● Intra-articular:
○ Maioria cirúrgico, exceto:
■ pouco ou nenhum desvio
■ sem condições clínicas
● Princípios da cirurgia:
○ Intra-articular:
■ redução direta
■ redução anatômica
■ estabilidade absoluta
■ consolidação primária
● Extra-articular:
○ Aceita mais tratamento não cirúrgico, exceto:
■ fratura exposta
■ iminência de exposição
■ lesão vascular
■ politrauma
○ Tratamento cirúrgico:
■ Impossibilidade de redução funcional incruenta:
● alinhamento (desvio)
● comprimento
● angulação
● rotação
■ Instabilidade:
● mobilidade
● cominuição
● osteoporose
● Princípios da cirurgia: Extra-articular:
○ minimamente invasivo
○ permite redução indireta
○ redução funcional
○ estabilidade relativa
○ consolidação secundária
● Diáfise dos ossos do antebraço:
○ articulação funcional
○ geometria do rádio e ulna determina movimentos de pronação e supinação
○ forças deformantes retardam a consolidação da fratura
● Atenção!
○ Fratura - luxação de monteggia
● E agora?
○ Fratura - luxação de Galeazzi
● Nem sempre, nem nunca…
○ Não cirúrgico:
■ fraturas isoladas da ulna (Cassetete):
● menos de 50% de desvio
● menos de 10º de angulação
● E nos ⅔ distais da ulna
● Atenção nas fraturas do rádio distal:
○ Compressão do nervo mediano
○ Síndrome do compartimento: Diáfise da tíbia, rádio distal e diáfise dos ossos
do antebraço.
● Compartimento volar é o mais acometido:
○ Superficial:
■ flexor radial do carpo
■ flexor ulnar do carpo
■ flexor superficial dos dedos
■ palmar longo
■ pronador redondo
○ Profundo:
■ flexor profundo dos dedos ← 1º acometido
■ flexor longo do polegar ← 2º acometido
■ pronador quadrado
● IMPORTANTE:
○ Lesão do nervo radial na fratura da diáfise umeral:
■ 2 - 17% apresenta lesão de Holstein e Lewis
■ mão caída
● Lesão do nervo radial na fratura da diáfise umeral:
○ mais de 70% recupera espontaneamente
○ quando explorar o nervo?
○ a presença de deficit neurológico muda o tratamento da fratura?
● Indicado exploração aguda do nervo radial:
○ Déficit neurológico;
■ progressivo
■ após redução fechada
■ após ferimento penetrante
■ após ferimento por arma de fogo
○ Exploração aguda do nervo radial:
○ Indicação exploração tardia do nervo radial:
■ ausência de recuperação eletromiográfica após 10 - 12 semanas até
6 meses.
● Tratamento cirúrgico da fratura do úmero proximal:
○ Osteossíntese
○ Artroplastia:
■ impossível reconstruir
■ no colo anatômico
■ alta chance de necrose avascular da cabeça
● Fratura do úmero proximal:
○ Tomografia computadorizada auxilia no entendimento da configuração da
fratura:
● Tratamento cirúrgico da fratura da escápula:
○ TC é necessária na maioria dos casos
● Fratura da clavícula:
○ Desvio dos fragmentos:
● CAI NA PROVA:
○ Fratura do escafoide:
■ pouco frequente, mas o manejo é difícil
● Fratura do escafoide:
○ 30 - 40% das vezes, impossível
○ fratura oculta
○ repetir RX em 10 - 14 dias
○ tomografia x RNM x cintilografia óssea
○ Exame físico:
■ Maior sensibilidade:
● dor e edema na tabaqueira anatômica
● dor no tubérculo do escafoide
● pistonagem do polegar
● mobilidade reduzida do polegar
○ 80% da superfície é cartilagem
○ vascularização retrógrada e escassa: de distal para proximal
○ por isso, complica muito com pseudoartrose, retardo de união e necrose
avascular
○ principalmente no polo proximal (7,5x mais)
● Tratamento cirúrgico da fratura do escafoide:
● Fratura dos ossos da mão:
○ Lesões associadas:
■ fratura exposta
■ lesão tendínea fechada / aberta (dedo em martelo)
■ lesão da matriz ungueal
■ lesões maciças
● Tratamento cirúrgico das fraturas dos ossos da mão:
● Conduta na amputação no nível da mão:
○ Encaminhar o paciente rapidamente para centro especializado
○ guardar os segmentos amputados, independente:
■ do grau de contaminação
■ qualidade do tecido
○ Armazenamento:
■ soro fisiológico
■ sacola de plástico
■ manter resfriamento com gelo
■ não congelar
○ Cuidados com membro:
■ curativo compressivo
■ elevação do membro
■ evitar garroteamento
■ não ligar vasos
○ Indicação de reimplante:
■ polegar
■ múltiplos dedos
■ crianças
■ nível do punho, antebraço e cotovelo
○ Limites de tempo:
■ isquemia quente de dedos: 6 - 12 hrs
■ isquemia fria de dedos: 24 hrs