Aula 2 - Sangramento Uterino anormal

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Sangramento Uterino anormal
· Embora estes termos ainda estejam em uso na pratica clínica, a OMS propôs novos termos para a classificação dos distúrbios menstruais 
· Metrorragia disfuncional: não é um diagnóstico, é um sinal ou um sintoma que a paciente relata, então iremos denominar de sangramento uterino anormal ou hemorragia uterina anormal
· As causas podem incluir crescimento neoplásico, disfunção hormonal, trauma, infecções, coagulopatias e complicações da gravidez 
CONCEITO
· Estimulo hormonal inadequado sobre o endométrio (assim ele fica descamando)
· Confusão conceitual: antigamente toda hemorragia uterina sem causa orgânica, era dita “disfuncional”. Hoje, estes termos devem ser evitados, utilizando-se apenas hemorragia uterina anormal para englobar todas as formas de sangramento irregulares.
· Sangramento disfuncional é corrigido com hormônio, se não corrigir, não é disfuncional (Ex: miomas não conseguem ser tratados com hormônios, no máximo ameniza o sangramento)
· Incidência: 30 a 40 % das consultas em ginecologia
· Extremos do período menstrual – puberdade / climatério
	Definições
	Regularidade do ciclo
	Regular
	
	Irregular
	
	Ausente
	Frequência da menstruação
	Frequente
	
	Normal
	
	Ausente
	Duração
	Prolongado
	
	Normal
	
	Curto
	Volume menstrual
	Excessivo
	
	Normal
	
	Escasso
Pontuação usada na avaliação de sangramento: 
Pontuações acima de 100 indicam menorragia 
	Absorventes
	Pontos para cada
	Levemente manchado
	1
	Moderadamente encharcado
	5
	Completamente encharcado
	10
	Tampões 
	Pontos para cada
	Levemente manchado
	1
	Moderadamente encharcado
	5
	Completamente encharcado
	10
	Coágulos grandes
	5
	Coágulos pequenos 
	1
*Multiplicar pelo número de dias 
	Alterações do ciclo
	Hipermenorreia
	refere-se a sangramento prolongado, acima de 8 dias
	Hipomenorreia
	caracteriza um fluxo de duração menor que 3 dias, ou quantidade inferior a 30ml
	Polimenorreia
	ciclo cuja frequência é inferior a 24 dias 
	Oligomenorreia
	refere-se a ciclos que ocorrem a intervalos acima de 35 dias
	Sangramento de privação
	sangramento previsto decorrentes da retirada súbita da progesterona
	Metrorragia
	É o sangramento uterino que ocorre fora do período menstrual (intermenstrual)
	Menorragia
	refere-se a menstruação cíclica, prolongada ou intensa, por mais de 7 dias ou maior que 80ml
	Menometrorragia
	Associação (menorragia + metrorragia
	Brakthrough bleeding (sangramento de escape)
	Metrorragia associada a administração de hormônios 
Paciente com 28 anos, G1P1 referindo que está usando pílula anticoncepcional combinada regularmente, e está tendo sangramento vaginal irregular há 6 meses
· Está tomando o remédio regularmente?
· Pode ser escape ou um bebe que está a caminho (até que se prove o contrário)
· Diagnóstico sindrômico: sangramento uterino anormal
· USG, preventivo e demais exames estavam normais. Qual o principal diagnóstico?
· Todo atraso menstrual: até que prove contrário é um bebe que está vindo por aí
· Todo sangramento irregular: até que se prove o contrário é um aborto
Sangramento anormal uterino
· Causas/FIGO 2010
	Causas orgânicas (estruturais)
	Causas não orgânicas (não estruturais)
	Pólipos
	Coagulopatias
	Adenomiose
	Ovulatória (disfunção)
	Leiomiomas
	Endometrial (↑ PGI 2 – PGE 2)
	Malignidade
	Iatrogênica (DIU, fármacos)
	Hiperplasia
	Não classificada: (malformação vascular, hipertrofia miometrial, doença sistêmica)
*PROVA
* PALM: palma da mão
*COEIN: moeda
*Anormalidades não estruturais (não orgânicas) – respondem bem a tratamento farmacológicos (ex: AINES)
Diagnóstico de exclusão
· Descartar gestação
· Duração do fluxo
· Níveis de Hb e Ht
· Avaliação USG de leiomiomas
· USG
· USG endovaginal
· Dopple
· Histerossonografia
· Avaliação endometrial por qualquer método
· Dispositivo de pipelle 
· Histeroscopia (padrão ouro para avaliação da cavidade uterina/endométrio – pois o procedimento não é às cegas – consegue coletar por volta de 97% do material), 
· AMIU (aspiração manual intrauterina, consegue pegar cerca de 70% do material da cavidade endometrial), 
· Curetagem semiótica (consegue pegar apenas 50% do que você precisa – que é o problema)
· Avaliação de coagulopatias por anamnese estrutural
· Perguntar se tem facilidade ao sangramento gengival (p. ex: ao escovar os dentes, ao retirar o dente o sangue não estanca)
· Petéquias ou equimoses que aparecem sem justificativa (sem traumas locais)
Anamnese estrutural
· Rastreamento inicial de coagulopatias congênitas, sangramento menstrual excessivo desde a menarca, sangramento em outros sítios
· Hemorragia pós parto (a hipófise leva 6 meses para voltar ao tamanho normal no pós parto)
· Ex: síndrome de sheehan: paciente chega no puerpério, alegando que faz 7 meses que ganhou o bebe e não apresenta mais nenhum pêlo em seu corpo, não produziu leite para amamentar, sensação de areia na vagina (vagina ressecada)
· Sangramento relacionado a cirurgia
· Sangramento relacionado a procedimento dentário
· 2 ou + dos seguintes sintomas* 
· = equimoses 1 a 2x no mês
· = epistaxe 1 a 2x por mês (sangramento mesmo que em repouso)
· = Sangramento gengival frequente 
· = História familiar de sintomas de sangramento
Exame físico
· Deve ser minucioso, principalmente o exame pélvico: períneo, vulva, vagina, colo do útero, visando a exclusão do diagnóstico diferencial
· Exames complementares avaliando causas orgânicas e não orgânicas
Exames complementares 
Afastando causas sistêmicas
· Coagulograma – hemograma
· TSH
· Ureia e creatinina
Afastando doenças pélvicas 
· Ultrassonografia endovaginal
· Histerossonografia
Identificando causas de anovulação e/ou insuficiência lútea
· TSH
· FSH
· LH
· Estradiol 
· Prolactina
USG endovaginal: permite a avaliação endometrial, avaliando a presença de pólipos endometriais, miomas, e de fase do endométrio. 
· Fase inicial proliferativa
· Fase periovulatória
· Fase secretora
*Histimocele: causada por excesso de cirurgias cesarianas – tratamento por ressectoscópio por histeroscopia 
Histerossonografia
Pólipo intrauterino sem uso de soro
O mesmo caso com uso de soro, facilitando a visualização da imagem
Tratamento clínico
· Avaliar presença de causas orgânicas
· Avaliar presença de doenças sistêmicas
· Estrogênios em fase aguda
· Premarin 2,5mg (4x ao dia)
· Progesterona de uso continuo 
· Estrogênios – progestagênios 
· AINES (naproxeno, ibuprofeno, flurbiprofeno, meclofenamato no período menstrual)
· Outras classes:
· Estrogênios, progestagênios – AINH
· Agentes antifibrinolíticos (não utilizar junto com hormônios) – ácido tranexâmico
· Análago do GnRH faz a inibição do eixo (Zoladex) – muito caro: 10.000 reais a ampola, porem o governo dá 2 ampolas pelo auto-custo
· Sistema intrauterino – levonorgestrel
· Mirena (tende a diminuir o fluxo ou até cessar em alguns casos)
Tratamento cirúrgico
· Depende muito da idade da paciente, numero de filhos, estado geral, etc...
· Casos sem resposta ao tratamento clínico
· Casos orgânicos
· Curetagem uterina (tratamento emergencial)
· Ablação do endométrio (histeroscopia)
· Histerectomia