aula 1- ciclo menstrual

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ciclo menstrualAula 1- ginecologia (13/02)
menstruação 
· Para entender a fisiologia da mulher, deve-se entender o ciclo menstrual 
· O ciclo menstrual é um marcador biológico da mulher, seja pra mais ou pra menos, dependendo da fisiologia de cada um
· Menarca: primeira menstruação
· Menopausa: última menstruação 
· A partir da menopausa, a mulher entra na fase do climatério 
· Menacme: período que a mulher pode engravidar-> vida reprodutiva (período entra a primeira e a ultima menstruação)
· Tem que ter uma sincronia do eixo hipotálamo-hipófise-ovário-endométrio para que tudo funcione bem. 
· Porem, pra ter essa interação do eixo, precisamos, também, que a tireoide, supra renais, metabolismo hepático, filtração glomerular nos rins e outros órgãos estejam funcionando adequadamente
· se não tiver com funcionamento psíquico bom (ansiedade, depressão,etc) pode alterar o ciclo menstrual 
· A distribuição de gordura corporal interfere diretamente no ciclo menstrual. Seja a que tem muita gordurinha ou a que é muito atleta 
· menorragia: menstrua muito 
· oligomenorreia: menstrua pouco ou nunca menstrua. Ex: aquela paciente que percebe que está menstruando quando vai fazer a higiene e o papel sai sujo com uma borra de café
· Doenças consuntivas podem alterar o funcionamento menstrual. São várias, mas nessa aula apenas será citada a fisiologia. 
fluxo menstrual normal
· O fluxo menstrual normal é um evento endometrial-> uma descamação do endométrio que responde às ações sequenciais do estrogênio e progesterona
· O endométrio é vascularizado e possui vários capilares, então a hora que ele descama, lesa os capilares. Quanto mais capilares maior o fluxo, quanto menos capilares, menor o fluxo. 
· Inibir a menstruação com anticoncepcional não é um problema, problema é quando a menstruação não desce por algum problema patológico. 
· fluxo
· é muito variável na literatura
· É importante avaliar o próprio ciclo de cada paciente-> observando variações da normalidade para o próprio ciclo considerado “normal” pela paciente
· Intervalo: entre 24 a 35 dias 
· em torno de 25 a 31 dias de um ciclo pro outro. 
· Abaixo disso, em meses de 31 dias, a paciente menstruará 2 vezes. 
· E acima disso, ela irá menstruar a cada 2 meses. 
· Duração: 3 a 5 dias
· O ideal é menstruar abaixo de 7 dias, pois isso indica que o intervalo está sendo maior que 21 dias, que seria o ideal 
· abaixo de 3 dias-> oligomenorreia
· acima de 5-> polimenorreia, menometrorragia 
· Quantidade: 40 a 90 gramas
· interrupção do fluxo
· Vaso constrição persistente 
· Mecanismo de coagulação
· De uma forma leiga “dona maria, a senhora já arrancou o dente alguma vez? E o sangue, estancou rápido ou demorou?”; “quando sangra os dentes, sangra?”-> forma simples que avalia o mecanismo de coagulação
· Reepitelização (atividade estrogênica)
feedback ou retrocontrole (está no slide mas não leu!) 
	Hipotálamo
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	
	
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	-
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	Adenohipófise
	-
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	
	-
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	-
	Órgão alvo
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	-
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	
	
	-
	-
prolactina 
· É uma excreção ao mecanismo retrocontrole. 
· A prolactina é produzida tonicamente (continuamente), na mulher, contudo, ela é inibida tonicamente pela dopamina, só sendo liberada desta inibição, durante o ciclo gravídico puerperal
· Toda mulher só vai ter prolactina aumentada (normal) quando estiver gravidinha ou amamentando. Se tiver fora dessas épocas, deve-se investigar-> pode ser por excesso de estimulação mamária, uso de drogas ou medicamentos, tabagismo ou algum tumor na célula túrcica. 
hipotálamo
· Produz hormônios liberados para a adenohipófise . No caso do estimulo ovariano, dois hormônios hipofisários são produzidos-> o FSH e o LH 
· Contudo, somente um fator liberador hipotalâmico é produzido-> GnRH (gonadotrofin realising hormone), que de acordo com sua produção, secreta FSH ou LH 
· Pulso rápido e de baixa amplitude do GnRH produzem FSH
· Pulsos lentos e de alta amplitudo do GnRH produzem LH
· Estimulamntes: NE e histamina
· Inibidores: GABA, dopamina, prolactina, opioides (B endorfinas). 
· Por isso muitas mulheres que apresentam a prolactina alta, acabam não menstruando ou não ovulando. 
· Ou quem usa muitos medicamentos psicotrópicos (morfina, tramal, etc) acabam causando inibição do eixo.
hipófise 
· É uma glândula subdividida em adenohipófise e neurohipófise. Apesar de estar juntas, atuam como duas glândulas separadas. 
· A adenohipófise: parte própria do sistema endócrino
· A neurohipófise: parte do SNC 
adenohipófise 
· Neurohipófise (posterior)
· Vasopressina (ADH- hormônio anti-diurético)
· Ocitocina 
· Adenohipófise (anterior)
· ACTH (hormônio adreno-corticotrófico)
· TSH (hormônio estimulante da tireóide) 
· GH (hormônio do crescimento)
· Gonadotrofinas: FSH e LH
· Prolactina 
evolução do folículo
· Paciente relata estar com ovário micropolicístico-> perguntar se está com a síndrome dos ovários micropolicísticos ou se esta com os ovários sugestivos de microcistos. 
· Qualquer hormônio que altere o ciclo menstrual, pode dar característica de imagem de ovário sugestivos de microcistos e a paciente não possuir a síndrome. 
· Futuro da infertilidade: mulheres que não conseguem realizar o ciclo de maturação dos folículos. Para corrigir deveria ser feito a punção dos folículos primários, realizar a cultura e ele chegue ate o maduro. Entretanto ainda não conseguiram realizar essa cultura. 
 
formação folicular 
· O folículo é uma unidade morfofuncional do ovário 
· Na vida intra-uterina na 20 semana de gestação a mulher tem 7 milhões de folículos primordiais. 
· Quando nasce, cai para 2 milhões. 
· Quando menstrua cai para 400mil. Então quanto mais cedo menstruar, mais cedo perde a fertilidade. 
· No período reprodutivo (menacme) a mulher perde 1000 folículos por mes, e dentre esses, apenas 1 será “digno” para ovular, o resto (99,9%) sofrerá atresia. 
PS: emendar cartela não altera isso, o que muda é que ao invés de ser formado 1 para ovular, todos já serão atrésicos 
· Apenas 400 tornam-se dominantes ao longo da vida (óvulos)
· Aos 45 anos: sobram apenas 8000 folículos
· Quem não é mamãe mas quer, tem duas formas de avaliar até quando poderá engravidar: 
· Se menstruou muito precocemente 
· Observar a mãe. A idade que a mãe entrou na menopausa menos 13, é o limite da sua fertilidade. 
· Na teca o LH transforma o colesterol em androstenediona e testosterona. 
· Quanto mais cheinhas a paciente for, maior será o índice de colesterol (LDL). Resumidamente no ciclo de Krebs, os ácidos graxos serão convertidos em co-enzima A. A co-enzima A vai pra célula da teca e o LH vai transformar em colesterol e LDL, esse LDL é convertido em androstenediona e testosterona ou em estrona. 
· Por isso mulher que come muito carboidrato fica em ciclos anovulatórios e amenorreicos 
· Ja na célula da granulosa, pela ação do FSH os hormônios masculinos são aromatizados (pela enzima aromatase) e convertidos em estradiol. 
· Qualquer inibição de aromatase, ao invés de converter estradiol em estrona (E2), a paciente vai acumular testosterona. 
· Nesses casos o paciente vai se queixar de muita acne, nascendo pelos em locais não habituais (mama, rosto, abdome), cabelo fraco e oleoso. Isso ocorre por desequilíbrio da aromatase ou na conversão de colesterol 
· Menopausa: exaustão da teca e folicular, restando estroma androgênios (E3). A aromatização na menopausa ocorre na gordura periférica, com produção de estroma. 
· Quando a mulher entra na menopausa indica ultima menstruação. 
· Ela menstrua pela ultima vez pois indica que houve uma exaustão da teca e dos folículos (ficam atrésicos). 
· Só que a medida que a teca e o folículo acabam, sobra apenas estroma tecidual no ovário. Esse estroma acaba mantendo uma quantidade maior de androgênios (mais comum a testosterona). 
· A aromatização na menopausa ela ocorre de forma diferente da forma que ocorre na menarcma. Ao invés da aromatização realizar a conversão periférica para tentar produzir E2, na menopausa ela começa a produzir E3. Esse E3 estimula silenciosamente o endométrio silenciosa e “patológica”.Essa evolução é insidiosa. Por isso muitas mulheres na menopausa, que estão com sobrepeso, elas fazem uma amenorreia e depois de anos ela tem um escape. E quando sangra indica que tem problema. Ele pode indicar uma hiperplasia simples, uma hiperplasia típica (com atipias) evoluindo para câncer de endométrio. 
· Se dosar FSH e LH estarão super elevados. 
· No usg intravaginal o endométrio estará espesso. 
· Paciente menstruou pós menopausa: deve-se dosar FSH. Se FSH for menor que 31 normal, se FSH for maior que 31 não é pra mulher estar menstruando mais. 
fases do ciclo
· ovariana
· folicular (proliferativa) 
· Ovulatoria
· Luteínica (secretora)
· uterino
· folicular (proliferativa)
· luteínica (secretora) 
ciclo ovariano 
· folicular
· Inicio: no 1 dia da menstruação
· Término: depende do pico das gonadostrofinas (FSH e LH), ou seja, na ovulação 
PS: tabelinha pra engravidar: pega nos 6 ultimos ciclos o menor e o maior. Do maior, subtrai 11 e o menor por 18-> média do período ovulatório.
· Ex: se a paciente menstrua a cada 25 dias, 25-18=7. Se o maior é 28 dias, 28-11=17. Ela começa o período ovulatório dela no dia 7 e dura mais ou menos ate dia 17
· GnRH: estimula FSH, que promove o crescimento folicular
· recrutamento de alguns folículos-> sendo um dominante e os demais sofrerão atresia. 
· O estradiol age no endométrio promovendo o crescimento (fase folicular ou estrogênica ou proliferativa) 
· No útero ocorre a proliferação do endométrio
· No cérvice ocorre o aumento da proliferação de muco 
· Na vagina tem predomínio de células acidofílicas, por isso é comum algumas mulheres se queixarem de que no período ovulatorio, a vagina fica com cheiro de h2o2
· fase folicular inicial
· fase folicular final 
· ovulatória 
· ocorre na fase folicular tardia (foto acima). 
· Quando ta acabando a folicular! 
· a fase ovulatória só existe para o ciclo ovariano, não ocorre no ciclo uterino 
· o pico de estrogênio ocorre 24 a 36 horas antes da ovulação
· a produção de LH, ocorre ruptura do folículo com produção pelo corpo lúteo de estrogênio e progesterona 
· a progesterona age no endométrio promovendo a fase secretora (o endométrio para de proliferar, aumenta sua vascularização e aumenta a secreção de glicogênio, tornando-se apto a receber o óvulo fecundado 
· esta fase tem duração fixa de 14 dias. 
· Não ocorrendo a gravidez, tem-se a descamação em forma de menstruação
· As células do epitélio do colo do útero produzem um muco, cujo aspecto varia ao longo do ciclo menstrual 
· se o muco tiver favorável, e facilita a passagem do espermatozoide 
· se o muco estiver desfavorável (ex. uso de anticoncepcional) dificulta a passagem do espermatozoide
PS: no slide tem um gif bem didático! 
ciclo uterino 
· variações hormonais no ciclo ovariano
· 1 dia menstrua, e começa a fase folicular ate atingir o corpo luteo.
· Pico de FSH, tem amplitude menor e uma pulsatilidade mais rápida. O pico ocorre no 7 dia atinge o pico máximo, depois ele diminui. Assim que o FSH diminui, 
· O estradiol começa a aumentar, e atinge seu pico máximo na ovulação (14 dia)
· O LH tem amplitude maior mas a duração é menor. Atinge o pico máxim no 14 dia. 
· A progesterona so aumenta quando tem a queda do estradiol e a queda do LH
· Diz-se que durante a ovulação, tem-se aumento de 0,5 graus. 
PS: no slide tem um gif bem didático!